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精神科检查入门篇 二科杨伊生 二科业务学习活动之 精神检查概述 精神检查的基本内容包括： 1、一般表现：意识状态、定向力、接触情 况 2、认识活动：感知觉障碍、思维障碍、注 意力与记忆力、智能、自知力。 3、情感活动：情感高涨、低落、焦虑、易 激惹、平淡或不协调 4、意志行为：对将来的打算和具体行为措 施，有无特殊动作和行为等。 精神检查的框架 精神检查的境界 心中有框架 沟通无限制 框架： 一般情况 感知觉障碍 思维障碍 自知力 智能 意志行为 情感障碍 精神检查步骤 一、从看见患者的第一眼开始： 首先做什么？ 从看患者的第一眼开始 风险评估：有些病人在命令性幻听、被控制感、 抑郁情绪、躁狂状态等情况下，可能会出现以下 危险行为，如自伤、自杀、逃跑、蓄意或冲动伤 人、毁物、性攻击行为等等。 如精神检查中发现患者存在精神症状，无论是以 往存在还是目前存在，都要了解存在精神症状的 同时是否存在上述危险行为，假如存在的话，必 须做恰当的处理。 保证安全的环境设置： 作出现场风险防范的决策 在保证安全的前提下进行晤谈 一、一般情况： 1、意识 2、外貌 3、注意力 4、定向力：时间、地点、人物。 4、接触 5、交谈 6、饮食 7、睡眠 二、感知觉障碍 目的:了解患者是否有错、幻觉、感知综合 障碍症状（或体验）及其对社会功能的影 响情况。 例如： （1）引导语：人都可能有过奇怪的感觉， 你曾经有过吗？ 或：现在我想问你一些体验，这些体验有 时别人也有，但难以启齿，我对其他人也 提过这些问题。 二、感知觉障碍 （2）主导提问：你是否曾经听奇怪的声音到 或看到过奇怪的东西，而当时别人却没有 这样的感觉？ 你曾听到一些噪声或者说话声，但周围的人 却没有听到？ 你曾见到任何不寻常的形象或幻象吗 你曾闻到或尝到一些怪味与其他人没有注意 到？ 二、感知觉障碍 （3）辅助提问 关于听幻觉：有无曾经无故听到声音但又 看不到说话的人或发出声音的东西？假如 听到过，是谁的声音？说的是什么？声音 是从哪里传过来的？有评论或命令你的声 音吗？多长时间里（比如说半个月或一个 月）都能间断听到这种声音呢？听到这种 声音后对你有影响吗？是什么样的影响？ 二、感知觉障碍 关于视幻觉：有无曾经无故看到别人看不 到的东西，如看到鬼怪、动物等？多长时 间里（比如说半个月或一个月）能间断地 看到这些东西？看到这些东西后对你有影 响吗？是什么样的影响？ 二、感知觉障碍 以前还有过其它类似的感觉吗？如闻到别 人闻不到的气味；尝到食物中有特殊的怪 味；皮肤上、躯体内部有特殊的感觉；或 想到某事时自己就能听到所想的内容，感 到自己的思想变成了声音；或想到某一事 物时，该事物的形象就出现在眼前；或看 到自己身体变形；或周围的环境发生特殊 变化等等。 二、感知觉障碍 （4）记录要求 精神检查时发现患者有（或可能有）幻觉 （幻觉症状），要注意以下三方面内容： 是否有错、幻觉及感知综合障碍的症状 ； 幻觉症状持续了多长时间； 幻觉症状是否影响社会功能。 三、思维活动的精神检查 目的:了解患者是否有思维形式障碍、妄想 、被动体验等症状，同时评估症状对其社 会功能的影响。 方法： （1）引导语：这些年来，你生活得快乐吗 ？ 或：你最近有没有感到周围环境和以前不 一样？ 三、思维活动的精神检查 （2）主导提问：你是否有过担心、害怕、 怀疑、生活不自在的感觉？ 三、思维活动的精神检查 （3）辅助提问 你曾经是否感到自己生活得不自在，有人正在试图以任何 方式伤害你？跟踪自己、监视自己，甚至觉得有人要害自 己？ 你最近有没有感到周围人对你的态度有变化？比如他们的 言谈举止或表情动作对你来说有特殊含义； 你是否感到周围有人特别地注视你，议论你？ 当你看电视或读报时，你感到里面的内容与你有直接关系 ，或与你一直在做的事情有联系吗？ 你感到你因为什么事被谴责，对做错的什么事负责吗？ 你担心自己的身体出了问题或者得了重病吗？ 三、思维活动的精神检查 有没有自己创造了一些文字，你自己的衣着打扮 代表什么特别的意思吗？ 你能否很清醒地思考问题，或者说你的思想是否 受到过干扰？或觉得自己的思想不受自己控制？ 甚至觉得自己的想法不说出来别人也都知道？ 还有其它奇怪的感觉吗？比如突然觉得脑子空空 的，好像自己的思维被外界某种力量抽走了，自 己也不知道是怎么回事？ 上述感觉持续了多长时间？ 出现上述某种感觉时它是否影响你的工作、生活 和学习？ 三、思维活动的精神检查 （4）记录要求 精神检查时发现患者有（或可能有）妄想 、被动体验等，要注意以下三方面内容： 是否有妄想、被动体验等症状； 妄想、被动体验等症状持续了多长时间 ； 妄想、被动体验等症状是否影响社会功 能。 四、情感障碍的精神检查 目的:了解患者是否有过严重的抑郁症状和 （或）躁狂症状，同时评估症状对社会功 能的影响。 （1）引导语：这些年来，你的心情一直还 好吗？ （2）主导提问：在你的一生中，有无持续 一段时间心情很好或心情不好的现象？ 四、情感障碍的精神检查 （3）辅助提问: 你是否有过这种情况，有一段时间（半个月 或一个月）无故觉得心情不好、反应迟钝 、不想做事、觉得生活没意义，甚至有自 杀的想法或行为？ 或者，在另一段时间里（至少持续一周）又 觉得心情特别高兴，喜欢交朋友、花钱多 、对前途充满希望？ 四、情感障碍的精神检查 你的心情在一天中有变化吗？ 你对以前爱好的事情现在仍然感兴趣吗？ 你睡眠如何，胃口怎样？ 觉得自己的记忆力如何？ 有个私人问题需要问你，因为医生认为对更 好了解你的情况有帮助，你性生活方面的 情况如何？ 四、情感障碍的精神检查 在二次不同的发作间歇期，你的情绪怎样？ 学习、工作和生活受影响吗？ 上述现象是否影响你的工作、生活和学习？ 有多大影响？ 四、情感障碍的精神检查 （4）记录要求 精神检查时发现患者有上述任一种情况时 作记录，要注意以下三方面内容： 情绪不好时是否达到抑郁症状的严重程 度？情绪好时是否有躁狂症状的表现？ 症状持续了多长时间？ 症状对社会功能的影响是什么？ 五、意志行为 交谈中的行为表现：目光接触，友善； 活动水平：坐立不安，奇怪姿势； 行为恰当 威胁、攻击、暴力性 异常运动 五、意志行为 懒散：观察整洁与否，了解颜面、头发、皮肤、衣着打扮的清洁情况。 仪态怪异：穿戴别具一格、有象征性意义的特殊服饰，但不是为了时髦。 动作迟缓和活动减少：坐的时间过长，走路异常的慢，做事的动作迟缓。 激动：烦躁，不安，踱来踱去，常出现不必要的动作。 兴奋和暴力行为：摔物，奔跑或跳越，激动地挥动双臂，大喊大叫。 不当行为：愚蠢的玩笑，轻率的议论，对精神检查者表现得过分熟悉。 注意随境转移：易被室外噪音或琐事分心，常出现谈话中断或转变话题。 难堪行为：对检查者挑逗，失去社会约束力。 作态和奇怪姿势：动作或姿势奇特，常含有特殊意义或目的；或保持不舒服 的或不适当的姿势。 刻板行为：经常重复一个动作或姿势，如摇晃、摩擦、点头、扮鬼脸。 像有幻觉的行为：好像听到声音或看到什么，嘴唇在无声地动，环视周围， 独自傻笑（不是由于窘迫为难、怕羞等等）。 六、智能 一般生活常识 记忆力：工作记忆、短时记忆、长时记忆 理解力： 计算能力： MMSE 七、自知力 相信其体验是异常吗 相信其异常体验是疾病导致的吗？ 相信导致这些异常体验的疾病是属于精神 方面的问题吗 患者接受精神科的治疗？ 八、社会功能评估 “影响社会功能”是指由于精神症状导致社交行为和应尽职能的紊乱， 也就是某人在他所处的环境中，在正常状态下所应该负有的社会职能 出现了紊乱。 在精神疾病的现行诊断标准中，“社会功能受损”是指工作、社交和自 我料理能力明显低于病前最高水平，具体表现在以下几点： 1. 丧失工作、家务和学习能力； 2. 生活不能自理； 3. 无法与他人进行有效交谈； 4. 对自身的问题（疾病）缺乏了解，不愿接受治疗，不承认有病。 不同文化背景的社交标准都是相对的，没有统一的标准。因此，也还 未能找到一个可以客观地、可靠地评定每个患者社会功能评定的标准 。 九、应激障碍的精神检查 目的:了解患者是否受过精神打击，以及精 神打击对其当时和目前的影响如何？ 方法： （1）引导语：这些年来，你的工作、生活 和学习一直还顺利吗？ （2）主导提问：过去你是否经受过严重的 精神打击？ 九、应激障碍的精神检查 （3）辅助提问 已经发生过的（包括目前正在发生的）、最让你伤心 的事情是什么事（尽量要求受试者讲出来）？ （受试者不愿意讲时）具体的事情你可以不告诉我，但 你能告诉我现在回想起这件事后你有什么感受吗？(记录 受检者表达的主观感受，同时观察其情绪和行为反应，并 在“原始记录”中记录具体内容) 事件发生后是否影响你的工作、生活和学习？有多大 影响？是否因此住院治疗？是否造成了一些不良后果？ 现在对你还有影响吗？如果有，请你详细说明。 九、应激障碍的精神检查 （4）记录要求 发现患者有明显的精神刺激，并受其影响 时，要注意以下三方面内容： 精神刺激具体是什么？ 刺激在当时和后来产生的影响如何？目 前还有何影响？ 刺激发生后是否出现过危险想法或行为 （如自伤、伤人、毁物等）？ 十、家族史的精神检查 目的:了解直系亲属中是否有人有过精神异 常的表现、精神疾病的诊断、治疗史，评 估患者患精神疾病的危险性。 方法： （1）引导语：到医院后，你对家人和亲戚 都放心吗？ （2）主导提问：你家里人和所有亲戚的健 康状况都还好吗？ 十一、家族史的精神检查 （3）辅助提问 亲人中有谁得过病吗？（如有某人得过病，继 续问以下问题） 是谁得了病？他（她）是你什么人？具体在哪种 医院（综合医院、传染病院、骨科医院、精神病 医院、妇幼保健医院等）看过病？是在什么科室 （如内科、外科、心理科、妇产科、精神病科、 消化科、心理咨询室等）看的病？医生说是什么 病？具体吃过什么药？医生说要吃多久的药？ 十一、家族史的精神检查 亲人中是否有人因某种原因而失踪、外出未归 、自杀自伤、伤人毁物、哭笑无常等意外或不正 常现象？（如有过其中某种现象，继续问以下问 题） 是谁出现过上述情况？他（她）是你什么人？经 常出现上述这种现象吗？具体是什么原因引起这 种情况的呢？有没有可能是精神不正常的原因引 起的？精神不正常还有其它表现吗？这种精神不 正常持续了多久？影响他（她）本人的生活吗？ 精神不正常给别人带来麻烦没有？现在他的情况 怎样？ 十一、家族史的精神检查 （4）记录要求 发现直系亲人有与“精神病医院、精神病 科或心理科、精神病诊断、精神药物、精 神科或心理医生等”相关的信息时。 发现直系亲人有失踪、外出未归、自杀 自伤、伤人毁物、哭笑无常等意外或不正 常现象，并且是因精神不正常引起的，精 神不正常也影响其本人或给别人带来麻烦 。 十二、精神障碍病史 目的:了解患者本人是否有过精神障碍的诊 断、治疗历史。 方法： （1）引导语：现代生活充满挑战，你认为 你的身体吃得消吗？ （2）主导提问：过去你的身体还好吗？ 十二、精神障碍病史 （3）辅助提问: 以前看过病没有？是什么病？当时有哪 些不舒服或特别的感觉？ 在哪个医院看的病？在医院什么科看的 病？ 医生说要经常吃药吗？都吃过什么药？ 最近还在吃药吗？以后还要吃药多长时间 ？ 十二、精神障碍病史 （4）记录要求 发现有与精神疾病有关的信息（如精神病 医院、精神科医生、心理医生、心理科、 精神科、精神药物、精神病诊断等等）， 并要注意以下三方面内容： 记录看病时的特别感受，挖掘精神症状 记录具体的医疗机构名称、医院所在城 市 记录具体的用药名称、服药方法 心中有框架 沟通无限制 利培酮口服液 对精神分裂症急性期的治疗 精神分裂症的疾病特点 精神分裂症患者由于缺乏自知力，50的患者存在服药依从性的问题 维思通使用经验专家共识：87.5%专家认为利培酮口服液依从性优于片剂 利培酮口服液概述 通用名： 利培酮口服液 商品名： 维思通 主要成份： 利培酮 性状： 无色透明液体 规格： 1mg/ml（1毫克/毫升） 包装： 琥珀色玻璃瓶, 白色聚丙烯盖, 30ml/瓶 在健康人体中的相对生物利用度/生物等效性试验 利用方差分析和双单侧t检验对口服利培酮口服液和片剂后的生物等 效性进行评价，结果表明，本研究中各处理和周期间无显著性差异 利培酮口服液的相对生物利用度，在利培酮标准参比制剂的80-125% 的置信区间内，所以利培酮口服液与片剂生物等效 利培酮口服液与利培酮片剂生物等效性实验 利培酮/9-羟利培酮血药浓度的变化情况 Risperidone: Effects of Formulations on Oral Bioavailability Pharmacotherapy Vol.17 No.3, 1997 Janssen Research Foundation Titusville, New Jersey, US Beerse, Belgium 利培酮 利培酮 + 9-羟利培酮 9-羟利培酮 利培酮口服液与利培酮片剂 具有生物等效性 所以具有相同的临床疗效和安全性 利培酮口服液对精神分裂症 急性期的治疗 利培酮口服液+苯二氮卓类药物控制精神分裂症 急性期伴有兴奋、激越的症状 利培酮口服液控制精神分裂症急性期的阳性症状 利培酮口服液对精神分裂症急性期 伴有兴奋/激越症状的控制实验研究 比较利培酮口服液 + 口服劳拉西泮 与 肌注氟哌啶醇 + 肌注劳拉西泮 对精神分裂症急性期伴有兴奋/激越症状的治疗 研究设计 前瞻性的、自然的试验性研究 研究人群 -在大型市区急诊室治疗的激越患者（n=60） 研究药物 -利培酮口服液 2mg + 口服劳拉 2mg -肌注氟哌啶醇 5mg + 肌注劳拉 2mg 评价指标 -PANSS总分 -PANSS个别症状评分 -CGI评分 Currier GW, Simpson GM. J Clin Psychiatry. 2001;62:153157 利培酮口服液 vs 氟哌啶醇肌注随时间 变化的平均PANSS评分 Currier GW, Simpson GM. J Clin Psychiatry. 2001;62:153157 PANSS兴奋5条目总分的变化 0 10 15 25 入组时3060 5 20 氟哌啶醇 利培酮 平均值 分钟 PANSS兴奋5条目总分 两组患者的PANSS兴奋5条目总分在治疗30分钟和60分钟后较基线 均明显改善，组间无显著性差异 利培酮口服液与氟哌啶醇肌注 对兴奋各因子的疗效 Currier GW, Simpson GM. J Clin Psychiatry. 2001;62:153157 PANSS各兴奋因子在不同时间段的评分 治疗后两组患者的PANSS各兴奋条目评分均明显改善，组间无显著性差异 0 2 4 6 8 Hal 0Ris 0Hal 30Ris 30Hal 60Ris 60 幻觉行为 敌意 不合作 兴奋 冲动控制障碍 肌注氟哌啶醇: H 口服利培酮: R 评分 利培酮口服液对急性精神病急诊 治疗疗效的另一项研究 比较利培酮口服液 + 口服劳拉西泮 与 肌注氟哌啶醇 + 肌注劳拉西泮 对精神分裂症急性期伴有兴奋/激越症状的治疗 Currier GW et al. J Clin Psychiatry 2004;65:386-394 2 mg 利培酮口服液 + 2 mg 口服劳拉西泮 5 mg 氟哌啶醇肌注 + 2 mg 劳拉西泮肌注 治疗A（n=83）治疗B (n=79) 美国20个试验中心162名激越患者 随机分配接受口服利培酮液或肌注氟哌啶醇治疗 研究设计 需要控制激越额外的劳拉西泮平均剂量 利培酮组， 2.61.2 mg劳拉西泮 氟哌啶醇组，2.51.1 mg劳拉西泮 结局评价 使用由PANSS衍生的5条目量表（兴奋/敌意/幻觉行为/不合作/ 冲动控制障碍） 使用公然激越量表（OAS）评定激越 在试验的30、60和120分钟评估 利培酮口服液降低急诊患者的激越与攻击 终点 * * * * * * 基线30 分钟60 分钟 * * * * * * 终点 基线30 分钟60分钟 Currier GW et al. J Clin Psychiatry 2004;65:386-394 急性激越量表平均变化 I改善 * P0.001 公然激越量表平均变化 改善 * P0.0001 利培酮口服液较少导致镇静和睡眠 Currier GW et al. J Clin Psychiatry 2004;65:386-394 30分钟时, P0.0001 60分钟时, P=0.0003 120分钟时, P=0.0275 清醒 轻度镇静 中度镇静 睡眠 利培酮 氟哌啶醇 患者 研究结果提示： 对精神分裂症急性期伴有兴奋/激越的症状，使用利培酮口服液+劳拉西 泮口服作为短期的治疗措施，其治疗效果与肌注氟哌啶醇+肌注劳拉西 泮相当。 利培酮口服液劳拉西泮治疗比肌肉注射氟哌啶醇+劳拉西泮更少引起 过度镇静。 利培酮口服液减少EPS症状。 这些结果提示此口服方案是当前使用肌肉注射治疗急性精神病性激越的 一种有效的替代治疗方案。 精神分裂症急性期伴有兴奋/激越 症状的控制 利培酮口服液治疗急性期精神分裂症 的一项开放性研究 利培酮口服液对精神分裂症急性期阳性症状的 控制 Yoshimura R, et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp . 2005;20:243-248 目的：评估利培酮口服液在改善急性期精神分裂症阳性症状方面的临 床疗效。 对象：这项开放性研究共入选88例日本籍住院/门诊精神分裂症患者， 所有患者均符合DSM-IV精神分裂症的诊断标准，年龄范围在1874岁 。 方法：在治疗的第0、1、3、7、14、21和28天，采用PANSS量表的5个 条目（即敌对性、幻觉、不合作、冲动控制障碍和兴奋）和SAS量表分 别对患者临床症状的改善程度和锥体外系副反应进行评估。 Yoshimura R, et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp . 2005;20:243-248 研究设计 利培酮口服液治疗后PA