贝朗标准化课程(2016)--CRRT治疗策略概述.ppt

CRRT治疗策略概述 B. Braun Avitum (Shanghai) March 12, 2013 CRRT适应证 q高血容量性新功能不全、急性肺水肿 q严重酸碱及电解质紊乱 q药物中毒 q脑水肿 q急、慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定 q肝性脑病、肝肾综合征 q严重感染、脓毒血症、感染性休克 q急性呼吸窘迫综合征 q多器官功能障碍综合征 q严重创伤、烧伤、横纹肌溶解 q自身免疫性疾病 q。 CRRT禁忌证（相对） q严重活动性出血或凝血功能障碍 q严重休克，低血压 q无法建立合适的血管通路 q患者本身或家属不配合 RIFLE分级诊断标准 AKIN分级诊断标准 KDIGO分级诊断标准 CRRT的治疗时机策略 AKI患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始CRRT治疗， 但不应仅依赖BUN、Scr的结果来决定CRRT的时机 无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRT Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138 完整的CRRT处方应包括： 血管通路 治疗模式 前后稀释 滤过分数 治疗剂量 置换液配方 抗凝方式 监测指标 持续治疗时间 * 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 Cimino Fistula （一）血管通路：首选中心静脉 CRRT的血管通路策略 AKI患者开始CRRT时建议使用非涤纶套、非隧道式透析导管 导管留置位置选择顺序依次为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉 推荐应用超声引导留置导管 留置颈内或锁骨下导管后、开始CRRT前推荐行胸片检查判断导管位置 穿刺局部不建议应用抗生素 不建议应用抗生素封管预防导管相关感染 Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138 （二）治疗模式 取决于清除目标来决定相应的模式 CVVH是最常用和稳定的模式 根据病情变化，应该随时调整治疗模式 *16 选择治疗模式 * 17 R 加热器 抗凝剂 V V PV PA UF BLD SAD （三）前后稀释 * 18 后稀释的效应 *19 前稀释的效应 （四）滤过分数（FF） 维持分离比率于2 2.APTT60s 3.24h发生出血者 抗凝的药物： 枸橼酸钠（局部） 高出血风险： （无局部抗凝条件的 ） 无肝素的要求： 1.肝素盐水预冲管 路 2.置换液前稀释 3.高血流量 引用自2010年CRRT指南 3 2 普通肝素抗凝全身 前稀释： 首剂量：15-20mg 维持量：5-10mg/h 后稀释： 首剂量： 20-30mg 维持量： 8-15mg/h 治疗结束前30-60分 钟停止追加。 无出血风险（无活 动性出血且基线凝 血指标基本正常， 没有显著的脂代谢 和骨代谢异常）的 患者。 需每4-6h监测 APTT，据此调整普 通肝素用量，以保证 APTT维持在正常值 的1.5-2.5倍。 指针剂量监测 引用自血液净化标准操作规程 SOP 2010版 3 3 低分子肝素抗凝全身 首剂量：60-80u/kg 每4-6小时追加：30- 40u/kg。 血浆吸附或置换不需 要追加。 无出血风险（有脂代 谢和骨代谢的异常程 度较重，）的或 APTT、INR轻度延 长有潜在出血风险的 患者。 需监测抗凝血因子Xa ，建议Xa活性维持在 500-1000U/L。 Xa活性不能随时监测 ，临床指导作用受限。 指针剂量监测 引用自血液净化标准操作规程 SOP 2010版 3 4 枸橼酸钠抗凝局部 枸橼酸钠：4%枸橼酸钠 180ml/h滤器前持续注入，控 制滤器后的游离钙离子浓度 0.25-0.35mmol/l； 在静脉端给予0.056mmol/l氯 化钙生理盐水（10%氯化钙 80ml加入1000ml生理盐水中 ）40ml/h，控制患者体内游 离钙浓度1.0-1.35mmol/l，直 至血液净化治疗结束。 存在明确的活动性 出血性疾病或明显 的出血倾向，或 APTT，INR延长 。 根据游离钙的检测相 应调整枸橼酸钠和氯 化钙生理盐水的输入 速度。 指针剂量监测 引用自血液净化标准操作规程 SOP 2010版 3 5 CRRT的抗凝策略 患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在RRT时应用抗凝 患者有凝血功能异常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议： IRRT推荐应用肝素或低分子肝素 若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝 存在枸橼酸禁忌患者，建议应用肝素或低分子肝素抗凝 患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议： 无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝 CRRT是尽量避免局部肝素化 患者出现肝素相关血小板减少症（HIT）时，应立即停用肝素，推荐应用 凝血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂 Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138 （八）监测指标 一般情况 生命体征 液体容量 实验室检查 实验实验 室检查检查 o血常规（血红蛋白、红细 胞比容、血小板） o肝肾功能（白蛋白、尿素氮、肌酐） o电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁） o凝血功能（PT、APTT、Fg、INR） o血气分析（pH、HCO3-、动脉血电解质） （九）持续治疗时间 理论上：CRRT C=持续 实际影响因素： v医护人员人力因素 v患者情况允许 v机器耗材因素 v价格因素 v。 CRRT的持续治疗时间策略 推荐在应用RRT治疗AKI时，Kt/V应达到3.9/周 无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRT Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138 *41 血浆治疗 血浆置换 PEX 二次滤过血浆置换 血浆吸附 PAP *42 适应症 1免疫性疾病：红斑狼疮， 血小板减少性紫癜(TTP)，肺肾 综合征(HUS) 2神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力 3肿瘤：多发性骨髓瘤 4肝脏疾病：重症肝炎 5败血症 血液流速 100 ml/min 血浆流速 30%血液流速 TMP 50 mmHg 血浆治疗参数设置 建