新生儿黄疸再认识-医学课件

新生儿黄疸的再认识 江苏省妇幼保健院 南京医科大学第一附属医院 胡毓华 主要内容 新生儿黄疸概念 新生儿高胆红素的危害 新生儿黄疸常见病因 新生儿黄疸的预防与干预 新生儿黄疸现状 新生儿黄疸是新生儿时期最常见 的症状之一 高发生率、高住院率、 严重的致残率 成为儿科医生、社区保健医生及 家长共同关注的公共卫生问题。 目前对于新生儿黄疸的诊断和治疗存在两种特殊状态 一、过度诊断与过度治疗问题 行的监测手段 一些儿科医生或儿童保健人员忽略日龄的影响，只要胆红 素接近或超过 (12mg/都要接受各种治 疗，缺乏个体化的分析和监测。 二、延误诊断与延误治疗严重性 未及时治疗而导致核黄疸。 石家庄某医院 7年中收治的 158例新生儿高胆红素血症患儿中 有 25例出现胆红素脑病。 平均峰值 (32 mg/至少一半来自农村 对新生儿黄疸 进行适时、有效、安全的干预 目标 预防出现重度高胆红素血症和避免胆红素脑病的发生 责任和义务 产科、新生儿、儿保医学界共同努力的方向 新生儿黄疸相关概念 高胆红素血症 （ 2006年 血清胆红素大于第 95百分位的小时一胆红素值 重度高胆红素血症 血清胆红素值 342(20mg/极重度高胆红素血症 血清胆红素值 428(25mg/或 513(30mg/ “ 生理性黄疸 ” 合理性 ? 国内 儿科学 第 7版 单纯沿用胆红素 221 作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用。 我国足月新生儿出生后第 2后逐渐降低 对某一足月新生儿的总胆红素值是否属于正常， 要结合新生儿生后的时间进行分析，不宜以某一 固定数值表述。 个体差异、种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关 , 很难区别在某一总胆值时为生理性黄疸或非生理黄疸。 受机体状态和环境多种因素的影响。 高危因素存在时，低于现行生理性黄疸标准，也有形成 胆红素脑病的可能，现已证明非重度高胆红素血征也可 造成隐匿型核黄疸； 而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理 性损害。 新生儿生后血脑脊液屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程 ,胎龄及日龄越小，出生体重越低，血清胆红素超过一定限度对脑损害的危险性越大。 2006年 应该放弃使用 “ 生理性黄疸 ” 与 “ 病理性黄疸 ” 这一名词，而用 “ 新生儿黄疸 ” 或 “ 胆红素血症 ” 取代。 胆红素脑病与核黄疸概念的区别 （以往互相混用） 胆红素脑病 是描述胆红素对基底核及各种脑干神经核的毒性所致的中枢神经系统的临床表现。主要指在生后 1周内胆红素神经毒性的急性表现 核黄疸 特指胆红素毒性所致慢性和永久性损害 新生儿高胆红素血症的危害 胆红素脑病 听力损伤 胆红素脑病 胆红素脑病高危因素： 血清胆红素水平 高水平胆红素持续的时间 胆红素在体内的分布 # 判断是否会形成胆红素脑病的重要因素 胆红素脑病发生时间： 多见于出生后 1周内，最早可于出生后 1一般在重度黄疸高峰后 12 溶血性黄疸 早产儿或其他原因所致黄疸 先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症所致黄疸 观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度 黄疸部位 血清胆红素 （ mg/ 面、颈部 （ 6） 躯干上半部 （ 9） 躯干下半部及大腿 12） 臂及膝关节以下 15 （ 15） 手、足 15） （ 15） 胆红素脑病发生的血清胆红素域值 依日龄而异 足月儿多在 20上 早产儿、体重低于 息缺氧、严重感染、 低白蛋白血症、低血糖、酸中毒 等等 血清胆红素低于临界值亦可发生 基底神经节的运动调节功能（ 结构 包括 尾核、壳核、苍白球 丘脑底核、黑质和红核 功能 与随意运动的产生与稳定 肌紧张的调节 本体感受传入冲动信息的处理都有关系 2005年美国 新生儿学 红素脑病的分期 1急性胆红素脑病 （原警告期 痉挛期 恢复期）： 初期 (要表现： (1)轻度迟钝； (2)轻度肌张力低下，运动减少； (3)吸吮不好，哭声稍高尖。 中期 (要表现： (1)中度迟钝 张力变化不一、常增高； (2)有些出现颈后仰一角弓反张； (3)吃奶极少，哭声高尖。 极期 (要表现 (1)极度迟钝至昏迷； (2)张力常增高，有些有颈后仰角弓反张； (3)不进食，哭声高尖。 1 (1)锥体外系运动异常：特别是手足徐动症； (2)注视异常：斜视及凝视性瘫、特别是不能向上视； (3)听力障碍：特别是神经感觉性听力丧失； (4)智力障碍：仅少数为智力缺陷。 (核黄疸 )慢性胆红素脑病 病情分为轻、中、重度 轻度 中度 重症 话很困难，重度肌痉挛伴肌肉疼痛 神经病变及听觉丧失可轻重不一 胆红素脑病 生儿急性胆红素脑病 伤的重要标志， (已知非重度高胆红素血症也可造成隐匿型胆红素神经系统功能紊乱 包括神经病学的、认知的、学习方面的、甚至运动方面异常，单独存在的听觉丧失及听觉功能障碍，例如听神经病变。 病理证实 93例核黄胆新生儿的胎龄与胆红素水平情况 胎龄（ W） 例数 平均胆红素水平(mg/255 92 3 4 7 性胆红素脑病后的病程随访 任何总胆值 25mg/有换血者 任何脑干诱发电位反应异常 (即使为暂时异常 ) 表现为中度急性胆红素脑病者 均需在婴儿期与儿童期随访直至学龄期。 3个月起随访 (1)肌张力、神经发育 (特别注意锥体外系功能及发展过程 ) (2)3)磁共振 听力损伤 特别易受损害的脑干神经核 如听神经 (耳蜗神经核，四叠体下丘，上橄榄复合体 ) 动眼神经核 前庭神经核 脑干听神经核损害伴发耳聋、听力丧失及听神经病变 早期监测高胆红素血症听力和脑损伤无创性指标： 脑干听觉诱发电位 ( 波峰潜伏期 (和波峰间潜伏期 (江某某，男， 6天（矫正胎龄 32+3周）， 红素脑病。 入院时 20波，在最大声强 132 仍无 三月后复查，在最大声强刺激下仍仅有 波幅有增高。 季某某，男， 18天（矫正胎龄 35+3周），早产儿脐炎、败血症。 入院时查 5侧 90 三月后复查 侧均为 60 心脏损害 研究发现胆红素浓度过高时 : 新生儿的心肌酶谱会显著升高 心电图亦有轻度 心肌酶水平升高与黄疸程度及出现时间相关 : 黄疸出现越早、越重，心肌酶水平升高越明显 肾小管功能损害 新生儿高胆红素血症可导致肾小管功能损害 : 患儿尿 2微球蛋白排泄量较正常明显升高 提示肾小管重吸收 2微球蛋白明显减少 新生儿黄疸的病因 美国新生儿黄疸专家分析 黄疸病例主要 母婴血型不合 肿和大面积淤血 一半病例找不到明确病因 两个明确的危险因素 晚期早产儿 生理性体重丢失较多的母乳喂养儿 理性 感染性 其他 原因不明 乳性 新生儿黄疸的病因 国内报告其他病因 胎膜早破 /宫内宭迫 ,羊水粪染，高龄初产，剖宫产，生后体质明显下降，母乳缺乏，肝内胆管淤积症，妊娠期高血压，胎龄，母亲使用催产素，镇静剂 等。 从流行病角度观察这些是黄疸出现时同时存在的有关因素，或称为新生儿黄疸共存因素。 新生儿黄疸预防与干预 欧美对新生儿黄疸从忽视到重视 , 诊治由经验转到重视临床证据。 2004年诊疗指南 /2008年 美儿科学会联合 出版 指南 ： 采用胆红素 将黄疸诊断标准与干预标准统一 小时胆红素值超过第 95百分位视为异常、应予以干预 胆红素 预防重症高胆红素血症与胆红素脑病 小时百分位胆红素列线图 新生儿小时 列线图分为 高危区 ， 中间区 与 低危区 高危区： 大于第 95小时百分位以上。 48后 40%仍出现在高危区存在发生核黄疸可能性，要给以干预。 4 低危区： 小于第 40小时百分位以下， 48后不太会发生于黄疸有关的临床问题。 3天后复查。停止光疗的指征。 中间区 : 指第 40 高危中间区（ 75 6低危中间区 (40 48小时内复查胆红素 J 009;29: 早产儿黄疸特点 早产儿胆红素代谢特点 :（持续时间长 , 峰值高） 早产儿红细胞寿命 40天 ,足月儿 70天 ,成人 120天； 喂养困难 ,胆红素肝肠循环量增加； 白蛋白浓度低； 肝脏配体蛋白 (Y, 、葡萄糖醛酸转移酶、 毛细胆管排泄胆红素等的发育慢 红素廓清； 感染机率增多。 出生 24小时内即出现黄疸者，应找原因，积极干预， 胎龄越小越需干预。 国内外尚无标准的 早产儿黄疸 不同体重的小时百分位胆红素值列线图 无法建立一个预防 早产儿黄疸 重度高胆红素血症与核黄疸的客观指标 早产儿黄疸诊疗特点 推荐换血标准 (mg/2500 标危 13 15 17 18 20 高危 10 13 15 17 18 胆值 10mg/以预防总胆值超过 10mg/母乳性黄疸 病因与发病机制： 新生儿肠肝循环增加学说 肠道菌群 遗传因素 早发型：生后母乳喂养一周内，黄疸高峰生后 4退 2 鼓励喂哺 8日， 反对无脱水的母乳喂养患儿额外补充糖水。 晚发型：生后母乳喂养一周以后，黄疸高峰生后 2退 6 国内多数学者主张 5mg/可继续母乳喂养，加强检测； 5采用光疗，仍可继续喂哺母乳。 预防重症高胆红素血症 1促进和支持成功的母乳喂养 ; 2建立评估新生儿高胆红素血症的流程 ; 3生后 24经皮 ( 4应该认识到目测黄疸程度易出现误差； 5动态观察生后不同时间胆红素水平； 6应该意识到早产儿，易发生严重高胆红素血症； 7出院前应对发生严重高胆红素血症的危险因素进行评估 ; 8应对新生儿父母进行新生儿黄疸知识宣教 ; 9依据出院时间和风险评估对患儿合适的随访 ; 10对有指征患儿，应立即行光疗或换血治疗。 2 新生儿 生后 8估黄疸 95 百分位 3. 424任何危 险因素或 出生 95百分位 , 4 高胆红素血症早期干预 首先评估形成胆红素脑病的高危因素 新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、 缺氧、酸中毒 (尤其高碳酸血症 )、败血症、高热、 低体温、低蛋白血症、低血糖等 易形成胆红素脑病，应尽早干预。 发生严重高胆红素血症 高胆红素血症的干预原则 出院随访 24生后 7224生后 9648生后 1209 依据出院时间和风险评估对患儿合适的随访 不同出生时龄的足月新生儿 黄疸干 预 推 荐 标准 (新生儿黄疸干预推荐方案 2001) 血清总胆红素水平 ()(mg/时龄 (h) 考虑 光疗 光疗失败 换血加 光疗 换血 光疗 103 154 205 257 6 9 12 15 154 205 291 342 9 12 17 2015 205 257 342 428 12 15 20 25 72 257 291 376 428 15 17 22 25 不同胎龄 /出生体重早产儿黄疸干预标准 (总胆红素界值 ) (新生儿黄疸干预推荐方案 2001) 胎龄 /出生体重 出生 24h 光疗 换血 48h 光疗 换血 72h 光疗 换血 28周 /35周换血的三个列线图 B 南中推荐胆红素 /血清清蛋白比值： 38周新生儿， B/A8.0(mg