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河南科技大学第一附属医院 杨喜山 心血管内科中的 心理疾病 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 以心血管系统症状为主要表现的心理 疾病 心血管疾病合并心理疾病 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 心理疾病为何会出现 心血管系统症状 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 从现代心身医学理论来看，心理和身体是 不可分割的一个统一体，心理疾病可以在 身体上出现一系列的症状，身体疾病也可 以合并程度不等的心理障碍，这些观点已 经成心身医学家的共识。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 从神经内分泌角度来看，心理疾病患者出 现植物神经系统功能失调，表现为交感神 经系统活性增强，副交感神经系统活动减 弱。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 由于所有内脏系统都受植物神经系统支配 。因此，心理疾病可能通过植物神经系统 ，引起包括心血管在内的所有内脏系统出 现一系列症状。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 心理疾病患者出现 心血管系统症状的特点 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 心理疾病常常出现心血管系统症状，如心 悸、胸闷、胸痛和血压升高等症状，心电 图可以出现类似心肌缺血的ST-T改变。 老年人易被误诊为冠心病和心力衰竭，年 轻人易被误诊为心肌炎，或笼统地被冠以“ 心脏神经症”的诊断，而得不到有效的治疗 。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 心慌出现时，到医院作心电图检查可以发 现心脏跳动过快，或跳动正常而博动力量 过强，或发现数目不等的室性或房性早搏 。 心慌 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 患者对早搏很是敏感，每一个早搏出现时 都能感知到。大多数患者感知的往往不是 提前出现的心脏博动，而是过早搏动后正 常出现的长间隙，患者可能认为是“心脏停 跳”，个别患者可能伴有一过性胸闷、咳嗽 。其实，这种过早搏动是没有风险的。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 心慌症状一般与活动无关，甚至在适当活 动时心慌会改善。 有些患者反复出现“饥饿感”或者“饿得慌” ， 而每天多次进餐。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 对此，许多心血管内科医师喜欢使用倍他 洛克等-受体阻滞剂，或胺碘酮等抗心律失 常药物治疗这种心慌，但效果很差。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 另外要说明的是，真正的器质性心脏病引 起的室性或房性早搏，一般与活动有关。 虽然可能有很多早搏，患者往往感觉不到 。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 胸闷症状持续时间长短不一，短者几分钟 到30分钟以内，但是大多数患者持续时间 比较长，几小时到几天不等。 自觉吸入空气不够用，因而常需深呼吸或 有叹息样大呼吸。 胸闷 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 绝大多数患者的胸闷症状与劳累、体位没 有关系。 确实有些患者的胸闷很像器质性心血管疾 病的症状，即出现劳累诱发的胸闷、夜间 入睡时胸闷加重，甚至在夜间睡眠时突然 出现呼吸急促，后二者主要见于焦虑障碍 ，或抑郁障碍伴有明显的焦虑症状的患者 。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 其中，劳累诱发胸闷者，有些患者休息后 症状很快缓解的，但大多数患者休息后很 长的时间才能缓解，或者恢复到活动前的 轻微的胸闷状态。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 夜间入睡时胸闷加重者，往往采取坐起减 轻胸闷，很像器质性心血管疾病并引起的 左心衰竭的症状。许多患者坐卧不安、焦 躁，坐起并不能完全缓解症状，往往需要 下床活动，或外出活动才可以缓解胸闷症 状。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 有些焦虑障碍的患者，特别是夜间睡眠时 突然出现的呼吸急促，更酷似心脏原因引 起的急性心力衰竭，但是心血管内科医师 检查，却发现不了任何心力衰竭的证据。 对这些患者，按照心力衰竭治疗没有效果 ，或出现程度不等地减轻，但不会消退， 经过抗焦虑能很快完全消退。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 胸痛的部位在胸前区，往往游走不固定， 也有些患者胸痛的部位固定不变，持续时 间一般比较长，与劳累没有关系，而与情 绪有明显的相关性。 胸痛 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 突发性血压升高 有些心理障碍患者，在疾病发作时表现为 突发性血压升高，血压一般在30-60分钟内 自动恢复正常，极似心脏科常见的嗜铬细 胞瘤。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 警惕器质性心血管疾病 合并的心理疾病 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 除了单独的心理疾病会引起的酷似心血管 疾病的症状外，在多年的临床工作中，确 实发现许多器质性心血管疾病合并心理疾 病 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 这种心理疾病仍然可以在心血管系统方面 出现症状，甚至在器质性心血管疾病出现 症状之前，就已经出现了如前所述的心理 障碍的心血管系统症状，应该引起心血管 临床医师和患者的高度重视。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 家族性肥厚性心肌病患者出现了与劳累无 关的、持续时间比较长的心慌和胸闷，按 照肥厚性心肌病治疗多年没有任何效果。 经过仔细询问，原来合并抑郁障碍和急性 焦虑，经过应用抗抑郁和心理治疗，症状 完全消失。 病例一 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 很多高血压患者合并急性焦虑，在原 来持续性高血压的基础上，出现阵发性血 压升高，单独应用降压药物无法控制，加 用抗焦虑药血压带到满意控制。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 许多冠心病患者，出现心慌、胸闷和胸 痛的症状，症状并不典型，冠脉造影显示 冠脉确实存在严重狭窄，但支架治疗没有 任何效果，如果仔细询问，可以证实是抑 郁或焦虑障碍引起的的心血管症状。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 出现发作性心慌和胸闷十年的患者，冠脉 造影发现血管明显狭窄，在5年间曾经两次 放置支架，共放支架4枚，症状不见明显改 善，仅2009年因上述症状发作就住院7次。 2009年底来我院住院，复查冠脉造影示支 架内通畅，支架内仅有轻微再狭窄。询问 症状发现，患者在发作时伴有明显焦躁、 恐惧，全身麻木，有时肢体战抖。按照急 性焦虑治疗，症状完全缓解。 病例二 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 心脏介入手术后，或冠心病外科搭桥术后 的患者也越来越多地出现了抑郁或焦虑障 碍。 由于对介入治疗和外科搭桥术认识不足， 对手术以后可能出现的并发症过分担心， 以致于许多患者出现了用原来的心脏疾病 或手术本身都无法解释的新的心脏系统症 状。如果仔细询问，患者可能发生了抑郁 和焦虑障碍。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 冠心病外科搭桥术后7年的患者，自从外科搭桥 术一直间断出现胸闷、乏力，并且逐渐加重。入 院前一年来，胸闷、乏力持续存在，活动时加重 ，电话不敢去接听，饭菜做好不敢去端，只能送 到手上，说话也不敢发出声。 住院检查心脏大小正常，心功能正常，冠状 动脉造影显示外科搭桥的4根桥血管是通畅，有一 根桥血管已经完全闭塞。经过仔细询问考虑症状 与心脏没有关系，诊断为抑郁障碍。经过心理治 疗及药物治疗，症状基本消退。 病例三 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 如何识别心理疾病 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 无论是否合并器质性心血管疾病，对出现 上述不典型心血管疾病症状的患者，在心 血管内科按照器质性心血管疾病治疗没有 效果，应该高度怀疑心理疾病引起的心血 管疾病症状。 在多个内脏系统出现的症状，经常到多个 科室就诊的患者，常规治疗没有效果，应 该高度怀疑心理疾病引起的躯体化症状。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 如果心血管医师在心理疾病诊断和治疗方 面的缺乏经验，应该推荐患者到心理科或 精神专科就诊，进一步明确诊断。 对于抑郁障碍患者，要询问有无自杀倾向 或自杀的病史，对于有明显自杀倾向的抑 郁障碍患者，建议转入心理科治疗。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 心血管内科比较 常见的心理疾病 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 心血管内科比较常见的心理疾病有焦虑障 碍、抑郁障碍和躯体形式障碍等。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 焦虑障碍包括惊恐发作、广泛性焦虑症、 场所恐怖和创伤后应激障碍等，是心血管 内科最常见的心理疾病。 焦虑障碍 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 其中，惊恐发作是一种突如其来的急性焦 虑发作，常伴有明显的心血管系统症状， 如突发性心悸、胸闷、血压升高等，可以 伴有全身乏力、抖动、四肢麻木症状，持 续时间一般在1小时内。 严重者出现惊恐体验,仿佛窒息将临,死亡将 至,恐惧万状。是心血管内科最多见的焦虑 障碍。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 惊恐发作往往被误诊为心律失常、冠心病 、心力衰竭和嗜铬细胞瘤。 如果每月发作3次以上，或发作后预期焦虑 持续1个月以上，我们称作惊恐障碍。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 胡华，杜向东，邓伟.惊恐障碍临床特征及误诊分析.中国误诊学杂志,2004,4(10):1579-1581 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 抑郁障碍包括抑郁症、亚临床抑郁、躯体 疾病合并抑郁等。 其中，抑郁症是心血管内科比较常见的一 种心理疾病，其核心症状是情绪低落、思 维迟缓和行为迟钝。 抑郁障碍 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 陈文姬 ,陈文垲,梅晓云 .408 例抑郁症患者躯体症状调查与分析.临床荟 萃.2006，21 （19 ）：1391-1392 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 抑郁发作以心境低落为主，与其处境 不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚 至发生木僵。 症状标准:以心境低落为主，并至少有 下列4项： 抑郁症的诊断标准(CCMD-3)诊断标准 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 1.兴趣丧失、无愉快感； 2.精力减退或疲乏感； 3.精神运动性迟滞或激越； 4.自我评价过低、自责，或有内疚感； 5.联想困难或自觉思考能力下降； 6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 ； 7.睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； 8.食欲降低或体重明显减轻； 9.性欲减退。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 【病程标准】 :符合症状标准和严重标准至 少已持续2周。 【排除标准】排除器质性精神障碍，或精 神活性物质和非成瘾物质所致抑郁 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 只有满足抑郁症诊断标准9项中的4项，症 状持续时间在半月以上，排除其他原因， 方可诊断为抑郁症。 对于时间不足半月以上，或不能满足抑郁 症诊断标准9项中的4项，可以诊断亚临床 抑郁，或抑郁状态。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 躯体形式障碍，包括躯体形式疼痛障碍是 一种以多种多样、经常变化躯体症状为主 的神经症，为慢性波动病程。 躯体形式障碍 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 在心血管内科也是相对多见的心理疾病， 表现为心血管系统症状，如心悸、胸闷和 胸痛等症状，检查没有器质性心血管疾病 的证据，可以伴有抑郁或焦虑症状，但不 符合抑郁症或焦虑正的诊断标准，症状持 续时间在2年以上。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 8年前出现持续长时间的胸痛，合并有抑郁 和焦虑症状，当时冠状动脉造影血管完全 正常，8年后冠脉造影显示两支血管严重狭 窄，安放2枚支架后，症状没有任何改善， 这就是典型的躯体形式疼痛障碍。 病例四 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 杜凌阳,沈自力,陈滢吴超. 躯体化障碍与广泛性焦虑的情绪躯体主诉 及服药依从性比较. 中国行为医学科学,2004 ,13 (3 ):286-287 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 治疗的必要性 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 现代医学研究发现，抑郁障碍和焦虑障碍是心血 管病的一个危险因素。 据调查， 在有抑郁障碍和焦虑障碍的人群中，高 血压的发生率增加两倍，卒中、心绞痛和心肌梗 死的危险增加六倍， 死亡率增加两倍以上。 因此，无论是否合并器质性心血管疾病，抑郁障 碍和焦虑障碍均需要积极治疗。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 药物治疗 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 抗抑郁药物 单胺氧化酶抑制剂( MAOIs )，吗氯贝胺 三环类抗抑郁剂( TCAs)，多塞平 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），氟西汀 选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs），文拉法 辛 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA），米氮平 5-HT2A受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂（SARIs）， 曲唑酮 选择性NE再摄取抑制剂（NARI），瑞波西汀 NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs），安非他酮 5-HT再摄取增强剂（SSRAs），噻奈普汀 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 选择性5-羟色胺再摄取抑制 剂(SSRIs类) Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) SSRIs是近年临床上广泛应用的抗抑郁药， 具有疗效好，不良反应少，耐受性好，服 用方便等特点。 主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏 沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 第一周, 每天早晨饭后服用一次，每次半片，第二周，开始 用一片，个别人需要服用两片，24周生效，23月达到最 大效果，为了减少复发，至少服用一年， Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 一般来说，SSRIs类药物的抗焦虑及镇静作 用较弱，对伴有严重焦虑和失眠的病人， 应当合并使用抗焦虑药。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) SSRIs已用来作为治疗抑郁和焦虑共病的 第一线用药， 其对于两者的治疗谱较为广 泛 ，且超量应用也相对较为安全， 特别是 对老年人，因老年人对药物耐受性差及对 不良反应敏感， 因此 SSRIs 对老年人更加 合适。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 国际抑郁和焦虑专家（ICGDA）已建议将 SSRIs作为惊恐障碍的一线治疗选择，并持 续治疗至少1年以上。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) SSRIs治疗心脏病人轻微减慢心率，血 压、QTC间期没有改变 ,心律变异性不会 降低。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 2011年发表在欧洲心脏杂志的一 篇抗抑郁药与未来的心血疾病风险： Scottish健康研究，研究结果显示：对 于没有心血管疾病的患者， 三环类抗抑郁 药（TCAs）增加心血管疾病的风险，而 SSRIs不增加心血管疾病的风险 SSRIs是心力衰竭、有心律失常风险和 心脏事件后患者的首选抗抑郁药。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 在心血管内科就诊患者的心理处方中国 专家共识推荐SSRIs用于血管疾病是安全 的 中华心血管内科杂志，2014,（42）1: 6-13 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 抗焦虑药物 第一代抗焦虑药 甲丙氨酯（眠尔通） 第二代抗焦虑药 苯二氮卓类（ BZDs ） 第三代抗焦虑药 5-HT能抗焦虑药 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 苯二氮卓类抗焦虑药物 （BZDs） Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 由于SSRIs增强中枢神经系统的5-羟色胺（ 5-HT）功能，可能导致患者有激越、焦虑 或睡眠障碍，一般在SSRIs治疗的早期加服 BZDs。 Date欢迎加入中原心身医学论坛QQ群 (300724267) 所有的BZDs均具有一定程度的抗焦虑 、肌松、镇静催眠和抗惊厥作用的特点