胸痛的诊断和治疗.pptVIP

胸痛的诊断 彭小平 江西省高血压病研究所 南昌大学第一附属医院心内科 胸痛是临床上常见的症状之一 ，其临床表现多样而复杂。每一胸 痛患者表现各异，临床危险性存在 较大差异。胸痛患者的诊断与处理 对临床医生是一个严峻的挑战。 胸痛发病机制 肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维脊髓后根传入纤维 支配心脏的感觉纤维支配心脏的感觉纤维 支配主动脉的感觉纤维支配主动脉的感觉纤维 支配气管的迷走神经感觉纤维支配气管的迷走神经感觉纤维 支配支气管的迷走神经感觉纤维支配支气管的迷走神经感觉纤维 隔神经隔神经 感觉纤维感觉纤维 其他其他 刺激 化学/物理因素 放射痛或牵涉痛 病变内脏与分布体表的传入神经 进入脊髓同一节段，并在后角发生联系， 故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表 感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉， 如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时，还 可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧 面颊部。 胸痛发病机制 胸痛病因分类: 炎性病变炎性病变 血供失常血供失常 机械压迫、刺激和损伤机械压迫、刺激和损伤 化学刺激化学刺激 自主神经功能失自主神经功能失调调 邻近器官病变的反射邻近器官病变的反射或牵连或牵连 胸痛常见病因 胸壁的病变 胸腔脏器疾病 其他原因 胸痛常见病因 胸壁的病变 (1)(1)皮肤及皮下组织病变：皮肤及皮下组织病变： 急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病 (2)(2)神经系统病变：神经系统病变： 肋间神经炎、肋间神经肿瘤、肋间神经根炎、胸段脊髓压迫症肋间神经炎、肋间神经肿瘤、肋间神经根炎、胸段脊髓压迫症 (3)(3)肌肉病变：肌肉病变： 外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛 (4)(4)骨骼及关节病变：骨骼及关节病变： 类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤 胸痛常见病因 胸腔脏器疾病 ()心血管系统疾病 心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗 塞、主动脉夹层、心 脏神经官能征 ()呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌 胸痛常见病因 胸腔脏器疾病 ()食管、胃疾病 胃食管反流病、食管动力障碍性疾病（弥漫性食管痉 挛、“胡桃夹”食管、贲门失弛缓）、胃炎、溃疡病、食管裂 孔疝、食道癌 ()肝胆疾病 ()纵隔疾病 纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿 胸痛常见病因 其他原因 过度换气综合征、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗 死、痛风等 胸痛的危险分层 高危 、缺血性胸痛 、非心源性缺血性胸痛 主动脉夹层、肺栓塞、气胸 低危 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性 ，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性 剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 影响胸痛的因素 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反 而好转 影响胸痛的因素 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常 因咳嗽或深呼吸而加剧 影响胸痛的因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸 廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解 影响胸痛的因素 胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物 时发作或加剧，但多伴有返酸、烧心等症状 ，饮水或服用中和胃酸类药物常能得到缓解 ，食管动力障碍性疾病的胸痛硝酸甘油、钙 离子拮抗剂有效 影响胸痛的因素 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 影响胸痛的因素 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸 痛可缓解 各种胸痛的伴随症状 伴随症状 临临床意义义 吞咽困难食道和纵隔疾病 咳嗽、咯血和呼吸困难 大叶性肺炎、自发性气胸、原发 性肺癌、肺栓塞、渗出性胸膜炎 苍白、大汗、血压下降或休克 心肌梗死、夹层动 脉瘤、主动脉 窦瘤破裂、大块肺栓塞 局部压痛胸壁疾病 发热炎性疾病 皮肤过敏、成簇壮小丘或疱疹带状疱疹 常见心源性胸痛临床表现 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心包炎急性心包炎 主动脉夹层主动脉夹层 常见心源性胸痛临床表现 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心包炎急性心包炎 主动脉夹层主动脉夹层 常见心源性胸痛临床表现 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心包炎急性心包炎 主动脉夹层主动脉夹层 常见心源性胸痛临床表现 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心包炎急性心包炎 主动脉夹层主动脉夹层 主动脉夹层 是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向 撕裂，血流侵入夹层，继后随血肿形成及病变延伸 ，突然出现心前区或胸骨后撕裂样疼痛为主要症状 的一组临床症候群。本病不少见，且无特征性症状 ，易于漏诊，它是一种发生在主动脉上的灾难性病 变 ! 主动脉夹层动脉瘤 主动脉造影图 主动脉夹层 临床表现: l心前区或胸骨后出现撕裂样剧痛，且 疼痛部位随夹层进展的行径而改变为其主 要症状 l急性期约1/3休克表现 l夹层影响各器官的表现 l体位、呼吸及活动对疼痛无影响，含 化硝酸甘油疼痛不缓解 非心源性胸痛 肺栓塞 实质性肺疾病实质性肺疾病 胃、食管源性疾病 胆囊疾病胆囊疾病 骨骼及肌肉疾病骨骼及肌肉疾病 外伤外伤 各类抑郁症及精神疾病各类抑郁症及精神疾病 非心源性胸痛 肺栓塞 肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循 环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及临 床误诊率均高 其常见症状为：呼吸困难、胸痛、焦虑和咳嗽、咯血 ，晕厥 体征：呼吸急促、心动过速、发热、紫绀、颈静脉怒张 、肺部罗音及P2亢进和突然发生的循环衰竭 辅助检查：心电图、动脉血气、D-二聚体、胸片、CT 、肺通气/灌注(V/Q ) 显像等 非心源性胸痛 胃食管源性疾病 胃食管反流病（）导致胸痛机理： 、反流物主要是胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶等，它们对 食管黏膜、肌肉、神经造成损伤 、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛 胃镜约患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和 受体抑制剂有效 非心源性胸痛 食管源性疾病 食管动力障碍性疾病： 、弥漫性食管痉挛 、“胡桃夹”食管 、贲门失弛缓 临床表现相似，均对硝酸甘油、钙离子拮抗剂 有效，线表现不一样 非心源性胸痛 食管源性疾病 线表现： 、弥漫性食管痉挛强烈的非推进性收缩，严重病 例食管外形呈弯曲状、螺旋状或串珠状狭窄 、“胡桃夹”食管线检查无特异表现 、贲门失弛缓早期食管下端狭窄呈漏斗状，晚期 食管下端狭窄呈圆锥状，上段扩张呈“鸟嘴”状 非心源性胸痛 食管源性疾病 食管测压： 、弥漫性食管痉挛中下段食管出现高大、宽幅 畸形蠕动波，食管下段括约肌压力及功能正常 、“胡桃夹”食管食管下端高幅收缩波，收缩时 限延长 、贲门失弛缓吞咽时食管下段括约肌不能正常松 弛或完全不能松弛，并伴有食管体部扩张 胸痛常用的诊断方法 (一) 无创检查 ()三大常规、生化检查、肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、血沉、 D-二聚体等 ()常规心电图 ()胸部X线片、CT、钡餐 ()运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90% 胸痛常用的诊断方法 (一) 无创检查 ()动态心电图：ST段变化诊断冠心病的敏感性和特异 性 低于运动心电图 ()超声心动图 ()负荷影像学检查（超声心动图和核素心肌显像） (8)食管测压、食管下段小时监测，内镜检查 胸痛常用的诊断方法 心电图、肌钙蛋白T或I及影像学检查， 对高危胸痛患者检出有重要价值 (二)有创检查： 冠状动脉造影 对可疑心绞痛或心肌 梗死的患者可行冠状动脉 造影检查，以明确诊断， 有利于下一步治疗 胸痛常用的诊断方法 胸痛诊断思路 疼痛的部位、放射 、疼痛的性质、时间、诱 发和影响因素、伴发症状 及辅助检查进行综合分析 胸 痛 患 者 诊 断 流 程 图 胸 痛 18导联心电图 心电图正常或无特异性改变 在急诊科留观,进一步检查 *血液心肌标志物 必要时作超声心动图 无缺血/梗死证据 双上肢血压、 脉搏差别明显 呼吸困难、低氧血症、 右心负荷加重表现 心包摩擦音 腹部脏器病史 腹部体征 剧烈运动 胸部外伤 其他非心 源性疾病 磁共振异常 主动脉夹层 放射性核素肺通 气灌注扫描阳性 肺动脉栓塞 超声心动图 阳性 急性心包炎 腹部B 超 阳性 急腹症 胸部X线片 阳性 气胸 根据相应 诊断处理 心电图有缺 血改变 按缺血性胸 痛处理 有缺血/梗死证据 急性冠脉综合征的误诊和漏诊 年龄较大的患者、糖尿病、慢性肾功能不全患者 和女性患者其胸痛症状往往不明显，易造成漏诊 心电图中新出现或可能为新出现的束支传导阻滞 ，提示患者处于高危状态；陈旧性束支传导阻滞提 示患者可能有潜在的冠脉疾病 起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动 图等其他检查方法 缺血性胸痛患者诊断处理流程图 可能为缺血性胸痛 无ST段抬高 ECG不具备诊断性, 初次血清标志物正常 ECG高度 怀疑缺血 观察随访4 8小时 ECG、 心脏标志物 胸痛进行性加 重和(或)心脏 标志物阳性 无胸痛发作 随访检查阴性 缺血性胸痛复