乳腺癌医学课件

乳腺癌 ( 前 言 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 全世界每年有 120万妇女发生乳腺癌， 50万死于乳腺癌。 北美、北欧高发， 4倍于亚、非、拉美 我国上海发病率最高 流行病学 乳腺癌多发女性，男性少见。 20岁以前少见、 20岁以后发病率迅速上升，多发 40 60岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。 发病的高危险因素： 1、月经初潮年龄：初潮年龄早于 13岁、绝经年龄大于 55岁 2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于 35岁、）40岁未孕 3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 4、产次：产次和发病率呈负相关 5、家族史： 3 8倍于正常人群 6、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物等 病 理 目前多采用的病理分型 1、非浸润性癌 也叫原位癌 (导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。 2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期 3、浸润性特殊癌 包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好 4、浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占 60%。 5、其他罕见型 纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变 转移途径 1、直接浸润 ：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 2、淋巴转移途径 ：乳头、乳晕、乳房外侧约 60%同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有 30%左右发生内乳淋巴结转移。 3、血运途径转移 ：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝 临床表现 1 、肿块 首发症状多为无意发现的无痛性肿块 常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。 2、乳房外型改变 酒窝征：肿瘤侵及 其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。 乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。 桔皮症 :肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样 . 局部突起。 乳腺外形的改变 1&2 3 晚期局部表现 肿块固定形成所谓 “ 铠甲胸 ” 卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。 皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。 4 转移 淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。 乳腺癌术后双肺转移 5 特殊类型的乳癌 炎性乳癌 多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。 乳头湿疹样癌 发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。 诊断与鉴别诊断 诊断 1、根据临床体检： 无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有 “ 橘皮征 ” 、 “ 酒窝征 ” 。晚期可有破溃、卫星结节。 2、乳腺透照、钼靶拍片、 磁共振等有利于诊断。 3、病理学证实。 鉴别诊断 早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别 1、 乳腺囊性增生病 好发于 35变双侧，病程长，多表现为经前期疼痛，经后消失或减轻。双乳可触及肿块或结节，多在外上象限。肿块边界不清，成片状增厚，有触及表面颗粒感。可有压痛腋窝淋巴结不肿大。少数病人可有浆液性或血性溢液。 2、 乳腺纤维腺瘤 多见于 20雌激素刺激有关。肿快多位于乳腺外上象限，多单发。呈圆形或椭圆形，表面光整、活动极好、边界清晰。易于诊断。 3、 乳管内乳头状瘤 多发于 40 50岁的妇女。多发于大导管近乳头膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳晕区可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿快时候可有乳头溢液。液细胞学检查有利于诊断。 浆细胞性乳腺炎 乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。 60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。 40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。 急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。 乳腺结核 1 好发中、青年女性。 2 病程长，发展慢。 3 可表现为肿快，质地韧，边界不清，活 动一般。可疼痛。 4 可有结核中毒症状，抗结核有效。 1988年修订 ） T 指原发灶 发灶为查出 位癌 瘤长径 2 瘤长径 2, 5 瘤长径 5 瘤大小不计 ,但浸及皮肤或胸壁 ,炎性乳癌也在列 N 区域淋巴结 侧腋窝淋巴结无肿大 侧腋窝有肿大淋巴结 ,但可推动 侧腋窝肿大淋巴结彼此融合 ,或与周围组织粘连 同侧胸骨旁淋巴结转移 M 远处转移 远处转移 锁骨上淋巴结转移或远处转移 分期 0期 : 期 : 期 : 期 : 何 期 : 包括 N 治疗原则 尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。 1、手术治疗 经典根治术 （ 整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围 5腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织 扩大根治术 (在经典根治术的基础上同时切除 2、 3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于 、 期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿 改良根治术 (单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术 中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推 动淋巴结者。适用于 、 期乳腺癌， 目前常用 、全乳腺切除术 (仅作全乳切除。适用于高龄、姑息性治 疗的病人。容易复发。 保留乳房的乳腺癌切除术（ 做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫 术。术后必须辅助放、化疗。 手术原则 ： 1 无一种手术适合各种乳腺癌 2 生存率第一，其次是外观和功能 3 手术方式应根据病理分型、疾病分 期、辅助治疗条件而定 2 化疗 ( 是重要的全身性治疗。 可根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率 40%。 浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。 多采用联合化疗 6周期。（ 3 放疗 （ 常用深部 60 为局部治疗。 术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。 术后放疗：提高生存率，疗效肯定。 姑息性治疗：适用于晚期病人。 根治手术后放疗指征 1、