第四章-外科休克病人的护理【PPT课件】

定义 休克（ 机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导致 有效循环血容量 锐减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征。 病理生理 各种休克共同的病理生理基础 有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害 组织血液灌注不足 低血容量休克 *(创伤性、失血失液性 ) 感染性休克 * 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克 急性大量出血 （如上消化道出血，肝脾破裂 、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。 大量血浆丧失 （如严重烧伤时）引起。 脱水 （如急性肠梗阻、高位空肠瘘等）引起。 严重创伤 （如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克。 由于严重的细菌感染（如败血症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。 病因 由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。 由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。 某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。 按血流动力学分 低排高阻型 休克（低动力型休克）冷休克 高排低阻型 休克（高动力型休克）热休克 临床表现 冷休克 暖休克 神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、紫绀或花斑 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或冷汗 比较温暖、干燥 毛细血管充盈时间 延长 12 秒 脉搏 细速 慢、搏动清楚 脉压（ 4 尿量（小时） 30 共同特点： 有效循环血容量 锐减，组织灌注不足。 微循环变化 缺血缺氧期） 机制 ：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。 特点 ： 只出不进 交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩）。 结果 ：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。 休克代偿期 淤血缺氧期） 机制 ：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。 特点 ： 只进不出 （甚至只进不出）。 结果 ：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少。 血压下降，酸中毒，休克进入 抑制期 散性血管内凝血期 机制： 血管内皮受损、血液酸化 血液浓缩、血细胞聚集 血流缓慢淤滞 特点： 不进不出 结果： 发纤溶 休克失代偿期 多器官功能障碍综合征（ 若原无器官功能障碍的病人，同时或短时间内相继出现两个或两个以上器官功能障碍 （一）健康史 外科休克的高危因素评估 正常血流图 微循环变化 微循环收缩期 微循环扩张期 微循环衰竭期 微循环收缩期 特点 :毛细血管持续收缩，动静脉短路开放。外周阻力增加。微循环处于 缺血状态 ，灌注减少 表现 :去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强 烦躁不安 ； 交感兴奋 泌汗增加 ； 皮肤血管收缩 皮肤苍白 ； 肾血管收缩 少尿 ； 血管收缩 血压不下降，脉压缩小。 微循环扩张期 特点 :微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降低。血管通透性增加，血液浓缩。微循环 灌大于流。 脑缺血 表情淡漠，甚至昏迷； 心肌缺血 心力衰竭表现； 皮肤粘膜瘀血 紫绀、湿冷； 肾缺血加重 尿量进一步减少。 微循环衰竭期 继发纤维蛋白溶解系统激活，出现严重的出血倾向。 溶酶体的破裂，使器官组织坏死。血管内溶血，加重缺血。 特点 :微循环麻痹、扩张，对血管活性物质失去反应，血液更浓缩，血液流变学的改变加重且可能出现 休克晚期临床表现 : 昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升， 收缩期： 心跳加快，心排出量 扩张期： 大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩 心排出量 ，心脑灌注不足，休克加重。 衰竭期： 血液浓缩，粘稠度 ，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至 细胞缺氧缺能量 细胞器受损，释放大量水解酶 细胞自溶，组织损伤 多器官功能受损。 肺： 肺微循环栓塞 肺水肿、局部肺不张，严重时 肾： 肾血流量 水钠潴留、尿量 急性肾衰 心： 冠状 缺血缺氧 心肌受损 心衰 脑： 脑灌注压、血流量 脑缺氧 脑水肿、颅高压 肝： 合成、代谢功能受破坏 肝昏迷 期 (估计失血小于总血容量的 20 ) 神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、 呼吸加快 、 心跳增速 100次 /分以下 。 血压则可正常或稍增高， 舒张压可升高，重休克时 呼吸 呼吸急促表明休克存在， 呼吸大于 30次 /分或小于 8次 /分提示病情危重 体温 多数休克病人体温偏低， 若体温突升至 40。 6。 3 皮肤黏膜 皮肤温暖、干燥 反映组织灌注良好；反之， 皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀 。按压皮肤色泽苍白消褪慢，反映外周灌注差。 7尿量 休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注状况。 尿量少于 25h，提示血容量不足；小于 17 mlh 提示急性肾功能衰竭。 肾脏血流灌注良好， 尿量超过 30克在改善 。 快速输血补液时，判断血容量补足与否的可靠指标是 尿量和中心静脉压 补充血容量可以选择 晶体液、胶体液 及 血制品。 建立两条以上静脉通道，必要时中心静脉穿刺插管，同时检测 心静脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药、纠正酸中毒、舒张心血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 补液试验 用 250 5血压升高而 示血容量不足； 如血压不变而 示心功能不全 血容量恢复的依据： 动脉血压接近正常，平均动脉压在 70 90压超过 30 中心静脉压为 12 15 1518 尿量维持在 30 外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。 作用： 善组织灌流 心、脑、肺、肾的血供 注意： 降低心脏后负荷 ，增加微循环灌注与回心血量， 必须充分扩容后用。否则会导致血压急剧下降 浓度开始，最好采用输液泵，以确保精确调控。 缩血管药 (1)去甲肾上腺素： (2)多巴胺： 最常用的血管活性药物，作用与浓度有关 大剂量缩血管，血压升高；小剂量扩血管，肾血流量增加 (3)多巴酚丁胺 (4)异丙肾上腺素 虽可暂时升高血压，但可加重组织缺氧，慎用 (1)硝普钠 (2)酚妥拉明 (3)山莨菪碱 (654血容量补足，微循环好转时使用 强心药物 （ 1）多巴胺 （ 2）西地兰 增加心排出量，减慢心率 外科疾病引起的休克不少需要手术处理。 创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。 失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。 感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。 休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。 随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致 代谢性酸中毒 。严重者最医嘱补充碱性溶液， 5%皮质激素 调节应激反应 （ 1）维护心功能 洋地黄类药 可用于治疗 对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。 常用毛花苷 0.4 或以地高辛 (.5 以 纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。 心功不全要减慢滴速 。 （ 2）肺功能不全的防治 休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。 在吸氧下仍有低氧血症者，应予 气管插管及辅助通气 ，以维持 0 对氧耗依赖于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼气末正压通气 (可以提高血氧饱和度。 控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。 （ 3）肾功能的维护 在休克纠正后依然少尿，则可使用襻 利尿剂呋塞米40注，如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。 为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。 一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。 休克病理分三期，心源性者最紧急。 患者平卧头略低，扩容吸氧是第一。 除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替。 血管舒缩活性剂，用之得当显神奇。 纠酸化瘀药效显，且能解除心脏抑。 激素保护细胞膜，抗毒升压可应激。 各型休克辨仔细，重在病因要除去。 练习题 1、以下哪一项不是休克早期的临床表现 A、精神兴奋 B、面色苍白 C、尿量减少 D、血压下降 E、脉压减小 2、关于休克护理，下列哪项不妥 A、平卧位 B、常规吸氧 C、给热水袋进行保温 D、观察每小时尿量 E、定时测血压、脉搏 3、观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标 A、尿量 B、血压 C、脉搏 D、神志 E、肢端温度 4、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是 A、纠正酸中毒 B、心功能正常 C、补足血容量 D、先用血管收缩剂 E、与皮质激素同用 5、抗休克首要而基本的措施是 A、补充血容量 B、改善心功能 C、纠正酸中毒 D、改善周围血管张力 E、防治急性肾衰 6各种类型休克基本病理变化是 A血压下降 B中心静脉压下降 C脉压减小 D尿量减少 E有效循环血量锐减 7以迅速扩充血容量为目的时，下列液体中应选用 A中分子右旋糖酐 B低分子右旋糖酐 C 5葡萄糖等渗盐水 D 10葡萄糖液 E 5碳酸氢钠 8治疗休克最基本的措施是 A应用血管活性药物 B扩充血容量 C应用抗生素 D应用强心药 E纠正酸中毒 9关于休克护理，下列哪项不妥 A平卧位 B常规吸氧 C给热水袋，保暖 D观察每小时尿量 E每 15分测血压、脉搏 1次 10休克扩容时以下哪种情况提示血容量不足，可加快输液 A 压降低 D E 压降低 11休克病人快速输液时，应警惕 A局部胀痛 B 液体渗出血管外 C血液过度稀释 D 肺水肿及心力衰竭 E血压升高 12抗休克最基本的治疗措施是 A应用血管活性药物 B扩充血容量 C纠正酸中毒 D应用抗生素 E增强心功能 13男性， 42岁，因 “ 急性化脓性梗阻性胆管炎 ” 急诊人院，寒战，体温骤升至 41 ，脉搏 112次分，血压 85 65休克类型为 14男性， 30岁，双下肢及胸腹部烧伤 6小时，血压 70 50心静脉压 3量 15，表明该病人存在 15休克病人男性， 20岁，血容量已补足，血压及中心静脉压均在正常范围，但 2日来每小时尿量均不足17比重 示： A血容量仍不足 B心功