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5个为什么分析培训 品管课 2006年 Date1 五个为什么分析 定义 5个为什么分析，也被称作为什么-为什么分析，它是一种诊断性 技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起 恰当地定义问题。 不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的 故障模式被发现时才停止提问。 解释根本原因以防止问题重演。 文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什 么”） 1 为什么? 问题 5 根源 2 -为什么? 1 原因 3 -为什么? 2 -原因 4 -为什么? 3 -原因 5 -为什么? 4 -原因 总体5个为什么图表 Date2 5个为什么分析 阿波罗13氧气舱爆炸 氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸 为什么爆炸会发生？ 1970年4月13日 电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧 气 为什么会被电线弄成拱形? 导线中心被引爆 为什么中心被引爆? 绝缘被烧坏 为什么绝缘被烧坏? 在前导系统测试过程中氧气舱过热 为什么氧气舱过热? 氧气舱中的加热器通常会维持舱内的 压力，但在舱内被清空后（也就是测 试结束后）没有被关掉 为什么加热器没有被关掉? 切断电源的开关可以在舱过热时自动 关掉加热器，可是它失效了。 为什么开关会失效? 在测试中它超过了额定电压。工程师 们确信舱内的液氧可以使开关保持冷 却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速 地变热从而失效。 为什么加热器首先被启动？ 当测试结束时舱内的氧气并没有彻底 清除干净(为了安全起见，测试结束后 舱内不应留有氧气) 为什么舱内没有完全被清空? 在前导系统测试中插口管被震松了。 为什么加热器没有被关掉? Date3 5个为什么分析 前期分析 u5个为什么分析，类似于原因-和-结果图表以及FMEA的图表，在 不希望得到的结果发生前可以用它来“集体讨论”这种结果的潜在 原因 在改进品质的努力中被用来使慢性浪费的原因理论化（也就是生成一项新的品 质控制“区”） 常用做前期的错误验证 u其他诊断技术（Juran的品质控制手册） 集体讨论 结构树 名义上的集体技术 相互联系程度 情节连接板 程序结果过程表 表格排列 距阵 因果图表（鱼骨） 对照单 力场分析 Pareto 分析 引力图表 Date4 5个为什么分析 问题的解决 u5个为什么分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题 u5个为什么分析被用作一个的解决实际问题过程的一部分，即根 源调查 一个对形势较好的理解（通过研究征兆）和对问题精确的定义应该在做5个为 什么分析前完成 根源调查可能有时候要用到5个为什么分析，但永远不会受此限制 Delphi-E&C是指在所有需要5个为什么分析的调查里的“ 5个为什么问题的解决 过程”中，他们的纠正和预防措施过程 u5个为什么图表用来鉴别和证明问题和根源之间的因果关系链（3 个P） 为什么问题会发生？（各部分） 为什么问题会触及到顾客？（保护顾客） 为什么“体系”会失败？（过程） Date5 为什么要学习和使用5个为什么分析？ u为什么要学习和使用5个为什么分析？ 程序DE914.01（纠正和预防措施程序）已被更新并且会详细解释5个为什么分 析的用法？ u为什么程序要更新？ 一些顾客会详细解释5个为什么分析的用法和其他的详细的分析方法 例如，位于5个阶段的纠正措施过程中第3阶段的5个为什么文件是强制性的， 它服务于丰田，五十铃，铃木， 本田(DE WI 914.01.01) Delphi-E&C需要一项5个为什么分析以响应每一个顾客的PR/R u为什么一些顾客会详细解释5个为什么分析的用法？ 一些顾客已经发现5个为什么分析是解决供应商问题的一项有效工具 u为什么顾客需要解决供应商问题？ 因为供应商偶尔出现的质量问题会影响顾客对生意的运作并且也会影响终端顾 客的满意度 u为什么供应商会偶尔出现质量问题？ Date6 问题的解决 5个为什么的优点 u满足顾客的需求 对已确定的问题根源做清晰的沟通 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 重视潜在的系统性问题 u格式容易被所有人理解 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 因果会被概括成摘要而不需要技术细节 u提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法 不是所有人都“十分精通” Red X战术(Shainin)和6个西格马术语 使将来的参考书和问题指南更容易理解 既考虑顾客的满意度又兼顾供应商的发展 Date7 问题的解决 调查 u首先理解形势 识别问题 研究症状 清晰正确地阐述问题（焦点） u然后调查原因 “人类的智慧，对无数的物种和环境的复杂演练成现象的懵懂（不好意思，太深奥 了，实在翻译不出来，抱歉） 托尔斯泰，战争与和平 X Y 战略（先猜测一个X，随后跟上一个科技手段） 常规方法：为什么-为什么，鱼骨，引力图表等等。 Y X 战略（观察对于X上聚焦的不同反应的变化） Red X 战略(Shainin)方法 继续超越物质的因果关系以便理解组织和行为上的因果关系 5个为什么分析 u最后根据程序把5个为什么分析形成文件 Date8 问题的解决 5个为什么漏斗 教训 实际问题解决方式 原 因 调 查 为什么? 1 理由 为什么? 2 理由 为什么? 3 理由 为什么? 4 理由 为什么? 5 根源 纠正措施 基本因果调查 问题发生在这个过程中的 哪一步? “去看”问题 抓 住 形 势 鉴别出的问题 (大的，含糊不清的，复杂的) 阐明的问题 已定位的理由区 理由点 (简称PoC) 对根源的5个为什么分析调查 为什么我们会存在问题? 为什么问题会发生在 顾客身上? 为什么我们的“系统”会失效? Date9 问题的解决 例（1） uXYZ公司为一个特定的顾客生产零部件A1 u每个顾客要求XYZ公司对零部件A1作出工程上的改动，公司开始 运送零部件A2 u顾客立即开始在装配厂检查问题 uXYZ公司采用Red X战略(Shainin)技术来证明根源是一个在供应 商的材料和生产熔炉之间相互作用的缺陷 u在与拥有可疑材料的供应商咨询后，XYZ公司意识到一定要对材 料的改变“妥协”，否则就会付出大量额外费用 uXYZ公司决定对供应商的改变作出妥协并且加速生产熔炉的PM 进度 u公司针对问题被解决一事与顾客进行沟通 u但是顾客仍然不满意 Date10 问题的解决 例(2) 顾客要求一项5个为什么分析： 1 为什么? 配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效 对生产熔炉预防性 的保养并不充分 2 为什么重 点会超过实力 ？ 应用于顾客测试上的 重点超出了生产特性 的实力 3 为什么? 产品的特性没有恰 当地显示出来 4 为什么? 当一批原材料接近于规格极 限并且生产熔炉的外观较偏 激时, 原材料就不完全合格 5 为什么? 熔炉有时不符合每 个供应商的要求 实例5个为什么图表 (空间路径) 但是，顾客仍然不满意 Date11 问题的解决 例(3) 顾客想要知道为什么问题永远不会发生在零部件A1:上 1 为什么? 配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效 (测量特点在物理 和技术上的限制) 2 为什么新 的实力不如从 前了? 应用于顾客测试上的 重点超出了生产特性 的实力 3 为什么? 生产噪音因素的特 殊组合使A2 比A1的 实力要低 4 为什么? 在对生产噪音因素的特殊组 合的敏感度方面，新的/测量 过的设计比 A1更加敏感 5 为什么? A2中的某一测量 特点使得产品对于 材料的特性非常敏 感 实例5个为什么图表 (空间路径) 但是，顾客仍然不满意 Date12 问题的解决 例（4） 顾客想要知道为什么问题没有早一点被发现: 但是，顾客仍然不满意 1 为什么缺点 没有在到达顾客 前被发现? 配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效 (没有好的理由) 2 为什么? 生产零部件A2时的测 试程序不会和顾客的 测试一模一样 3 为什么这会 影响对A2的设 计改造? 没有因设计改造而 对测试程序进行检 验 4 为什么? 没有任何程序要求对工 程设计改造后预先取消 的生产测试进行检验 5 为什么? 实例5个为什么图表 (空间路径) 对A1的测试程序已经被 取消了(A1中永远不存在 失败) Date13 问题的解决 例（5） 顾客想要知道为什么系统不能预防问题的发生: 现在顾客对分析满意了，但显然还有其他的工作需要完成。 1 -为什么系统 不能阻止问题 发生? 配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效 2 为什么? 没有适当的内部激励 来使工程师们研究和 发展全面的 3 为什么? 没有任何程序要求对某 项设计改造进行全面研 究 4 为什么? 管理层没有对全面的 工程培训和使用完成 成本/利润分析 5 为什么? 实例5个为什么图表 (空间路径) 对A2设计改造时没有 做周到细致的工程分 析 没有任何程序要求对某 项新的设计进行全面研 究 Date14 新需求 程序DE914.01 u把5个为什么过程作为对顾客强制性的服务 u第四段：程序 5个为什么过程是一种执行方法，用它来确保某件事情内 在深刻根源的分析。每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？” 直到根源被确定下来。 第三阶段根源是对根源的一种描述，这类根源应该通过 彻底的调查和分析被确定下来，例如：“5个为什么”分析， Shainin方法，实验设计（DOE）等等。这种描述可以指由供应 商提供的一种相关的纠正措施报告。 注意：一些顾客需要“5个为什么”的用法或者其他明确详细的分析 方法。详见DE WI 914.01.01 Date15 新的需求 DE WI 914.01.01 请参考实用工作指导 Date16 新的需求 DE WI FOR 914.01.01A 定义问题 对正在被调查的特 殊的不和谐性使用 这条路径 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 使用这条路径来调 查为什么问题没有 被发现 使用这条路径来调查 系统根源 根源 教训: A B C 纠正措施日期 A B C 参考号 _ (Spill, PR/R) 日期: _ Date17 5个为什么表格 已完成的实例 请参考混合部分里的完整实例格式 Date18 对5个为什么的评价 u总的指导方针 要天真一些 要绝对的客观 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 u问题综述 分析是建立在供应商所看到问题的基础上的吗？ 对顾客所看到问题的分析进行汇报了吗？ Date19 5个为什么的评价 三个途径 u原因能够被“因为我们能行”所代替吗？ （当决定纠正措施时这个很有用） u原因容易被理解吗？ u在逻辑和信任方面有什么飞跃吗？ u这是由那些“为什么”所导出来的结果吗？ u这种路径会在供应商所处的封闭环境里导出一条回路来吗？ u每一条路径从头到尾都有一条真正的因果路径吗？ u当倒着读从原因到原因时路径有意义吗？（例如：我们做了这件 事，因此那件事就发生了） u有没有什么证据和文件来证明因果的有效性？ Date20 对5个为什么的评价 纠正措施 u每一个纠正措施都会显示某条路径的根源吗？ u每个根源都有一项独立的纠正措施吗？如果没有，那么一项纠正 措施应用于多个根源有意义吗？ u每一项纠正措施都是可行的吗？ u有没有哪些纠正措施会影响到顾客？如何对顾客解释它们？ u有没有什么证据和文件来证明因果的有效性？ u有无法撤回的纠正措施吗？如果没有，那有适当的可用作牵制政 策的纠正措施吗？ Date21 个为什么评价 得到的教训 u问题是怎样被预见到的？ u这个信息是如何被执行的？ 正在犹豫中还是已开始执行？ 快要发现了吗？ 供应商那边的交错功能性？ 其他的呢？ u得到的教训有没有对顾客造成影响的？这些教训是如何交流和传 达到其他领域里的？ Date22