新型农村合作医疗制度的实践与思考

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 19 新型农村合作医疗制度的实践与思考 宝鸡市新农合工作开展以来，市委、市政府领导高度重视，要求从关注民生、构建和谐宝鸡的高度，认真做好这项利民惠民工作。市委书记、市长、主管副市长多次深入县乡调研，研究解决工作中的困难和问题。市卫生局以新农合工作统揽农村卫生工作全局，在市级相关部门和县区政府的配合下，以市级统一管理为抓手，深入调查研究，努力探索创新，持续不断的推进新农合制度的完善和管理水平的提高，收到了良好效果。 一、基本情况 我市新型农村合作医疗工作开始于 2005 年。当年，陇县作为全省 11 个试 点县之一，在我市首家进行了试点并取得成功，为全市工作开展积累了宝贵经验。陇县参合农民万人，参合率 %。人均筹资 30 元，筹资总额万元，基金总支出万元，使用率 69%。当年住院补助 5454 人次，补助总额万元，人均补助元，受益面 %，补助比例 29%；门诊补助 48072 人次，补助金额万元，人均补助元，受益面 %。 2006 年，我市试点县区扩大到 7 个，其中陇县、凤翔县、岐山县、眉县、陈仓区为省级试点县，市政府确定凤县、千阳县为市级试点县。 7 县区参合农民万人，参合率为 %。人均筹资 50 元，筹资总额万元，基金总支出万元，使用 率。当年享受住院补助 89047 人次，补助总额万元，人均补助元，精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 19 平均补助比例 35，受益面；享受家庭账户补助 292851人次，补助总额万元，人均补助元，受益面。 2007 年，我市在 12 个县区全面推行了新农合，在全省首家实现了以市为单位全覆盖，当年全市参合农民万人，参合率为 90%。人均筹资 50 元，筹资总额万元，总支出万元，基金使用率。当年享受住院补助万人次，补助总额万元，人均补助元，平均补助比例，受益面；享受家庭账户补助万人次，补助总额万元，人均补助元，受益面；享受门诊慢病定额补助 376 人次 ，补助总额万元，人均补助元。 2008 年，全市参合农民万人，参合率。人均筹资 90元，筹资总额万元，基金总支出万元，基金使用率 83%。当年享受住院补助万人次，受益面，补助总额万元，人均补助元，平均补助比例；享受家庭账户补助万人次，补助总额万元，人均补助元，受益面 %；享受门诊统筹补助 18837人，补助总额万元，人均补助元；享受门诊慢病补助 1386人次，补助总额万元，人均补助 629 元。 2009 年，全市参合农民万人，参合率 %。人均筹资 100 元，筹资总额亿元。 1份，基金总支出万元，基金使 用率 %。其中享受住院补助万人次，受益面，补助总额万元，人均补助 950 元，平均补助比例 40；享受家庭账户补助万人次，补助总额万元，人均补助元，受益面 %；享受门诊统筹补助精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 19 万人次，补助总额万元，人均补助元，受益面 %；享受门诊慢性病补助 922 人次，补助总额万元，人均补助 566 元。 从 05 年试点开始至今年 8 月底，全市共筹集到新农合基金亿元 ,累计为万参合农民补助万元。其中，为万人报销住院补助万元；使万人享受家庭医疗账户补助万元； 2652 人次享受门诊慢性病补助万元；万人享受门诊统筹补助万元。 二、管理机制 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。按照制度的性质和宗旨，我市坚持自愿参合、多方筹资，以收定支、保障适度的原则，建立起了政府领导，卫生部门主管，多部门配合，经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农民群众和社会参与的管理机制。 1、管理组织。一是市政府成立了宝鸡市新型农村合作医疗协调小组，负责全市新农合工作的决策与协调指导，办公室设在市卫生局，具体任务由市卫生局农村卫生科承担。市卫生局成立了新农合技术指导组 ，负责技术层面的调研指导工作。二是按照县级统筹、以县为单位管理的原则，各县区成立了新农合管理委员会，由县政府领导牵头，相关部门参加，负责全县工作的决策和组织实施。三是市编办发文，成立了各县区新农合经办中心，正科级全额事业单位，隶属精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 19 县区卫生局领导，负责本县区新农合业务的日常管理和经办工作。目前全市 12 个经办中心共有编制 103 人，实际在岗115 人，经办机构工作经费列入县区级财政预算。四是各县区都成立了新农合监督委员会，由县委、县人大、县政协、县纪检委领导牵头，相关部门和人大代表、政协委员、群众代表参加，负责对新 农合管理运行的组织监督。五是各级定点医疗机构都成立了新农合领导小组，并下设合疗科，负责本院新农合工作的管理和业务经办。 2、管理机制。一是充分发挥市新农合协调小组在全市合疗工作中的决策和指挥中心作用。全市新农合的筹资标准、补偿方案及调整意见、新的管理政策的出台，都是在协调小组的统一领导下，经各成员部门协商达成一致意见，下发各县区执行。各县区管委会根据市上精神，结合各自实际，制定出台本县区政策细则并组织实施。二是市卫生局建立新农合季度运行分析例会制度，定期分析运行情况，研究解决阶段性问题，确保全市政策执 行的统一性和规范性。新农合制度实施以来，全市共召开季度例会 14 次。各县区也相应地建立了季度运行分析例会制度。三是建立新农合全员全过程培训制度，把强化素质、规范操作、提高能力作为制度管理的重要环节来抓，为制度实施提供人力资源保障。市、县两级每年都各组织 3集中培训，参训范围涵盖了全市所有新农合管理经办人员。四是用好市级新农合技术指导组，精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 19 充分发挥内行管合疗的优势。技术指导组由市级资深医疗专家和县区优秀合疗管理干部组成，主要承担政策调研、决策参谋、督查指导职能，指导组成员熟悉医疗业务、医院管理和农村实际，能站 在农民利益和医院利益的平衡点上提出参谋意见，对基层实施指导，保证了制度的合理性和可持续性。五是建立新农合定期督导制度，发挥行业监督机制的作用。市县两级合疗管理机构每年按规定至少组织两次对全市定点医疗机构的督导，规范诊疗服务行为和政策执行行为。督导结果全市通报，并按规定进行处罚，加强约束。六是主动接受监督委员会检查，实行报销情况在定点医院和村级公示制度，发挥组织和社会监督机制的作用。七是由县区经办中心对定点医院报销业务实施审核和抽查、调查，做好事前、事中和事后管理。八是办好新农合简讯，建设好宣传指导阵地，发挥 好舆论引导作用。新农合制度实施以来，市级新农合简讯共刊发 59 期，有力地指导了全市的工作。九是对定点医院实行合约动态管理。按照合理分流病人、方便病人就诊的原则，省、市、县级新农合管理机构确定同级定点医疗机构，签订合同，制定管理办法，实施动态监管。全市共确定定点医疗机构 281 家。 三、运行机制 1、筹资机制。一是筹资标准逐步提高。 2005 年，陇县精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 6 / 19 试点时，新农合人均筹资 30 元，其中各级财政补助 20 元，农民缴纳 10 元。 2006 年 ，国家提高了筹资标准，人均筹资 50 元，其中各级财政补助 40 元，农 民缴纳 10 元。2008 年人均筹资 90 元，其中各级财政补助 80 元，农民缴纳10 元。 2009 年人均筹资 100 元，其中各级财政补助 80 元，农民缴纳 20 元。根据国家五部委文件， 2010 年，人均筹资标准提高到 150 元，其中各级财政补助 120 元，农民缴纳 30元。二是在筹资方式上，我市坚持县区政府主导，镇、村、组干部实施，农民定时缴纳。每年 12 月底以前，农民以家庭为单位，按照整合参合的原则，缴清下年度个人参合资金。三是建立农民缴费资助机制，关注困难弱势群体。市民政、财政、卫生三部门联合发文，对全市五保户和享受年补助 600元的 A 类低保户，个人缴纳部分由民政全额资助。全市独生子女家庭参合，由市财政每人补助 10 元，县财政每人补助10 元。 2、基金管理。一是基金管理模式。我市目前新农合的统筹层次是以县为单位统筹，基金管理模式也是以县为单位管理，县级政府承担基金运行的管理和风险责任。二是实行三户双印签管理制度。按照筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱的基金运行模式，由县区财政部门设立新农合基金财政专户，管理全县区所有新农合基金；财政部门委托县区合疗办在指定国有商业银行分别设立基金收入户、支出户，分精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 7 / 19 别承担农民缴费的管理和向定点医院 的基金转账支付。基金拨付实行财政、卫生部门双签印，加强互相监督和管理。基金在筹、管、支三个运行环节上，只能单向流动，不能逆向流动。三是基金划分。 2005 年至 2008 年，我市各县区基金划分为大病统筹基金和家庭账户基金两块，大病基金中含按年度提取的总额占 10%的风险基金。大病统筹基金主要用来支付农民住院补助和门诊慢性病年度定额补助，家庭账户基金主要支付参合农民门诊补助。 2009 年，我市正在逐步推行门诊统筹补助，逐步取消家庭账户补助，基金划分中相应增加了门诊统筹基金，随着工作的推进，家庭账户基金划分将完全取消。 3、补偿机制。 一是住院按比例补助。我市分乡级医院，二级以下专科、民营、厂矿医院，县级医院，市级医院，省级医院等五个层次统一起付线、报销比例和封顶线。乡级起付线 180 元，报销比例 75%;二级以下医院起付线 300 元，报销比例 55%;县级起付线 400元，报销比例 55%;市级二级医院起付线 800元，三级医院起付线 1000 元，报销比例均为 40%;省级起付线1500 元，报销比例 30%。封顶线以户为单位，一般病种 1 万元，特殊病种万元。 二是住院单病种补助。全市各级定点医院统一执行 41 个单精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 8 / 19 病种，不同级别 定点医院住院费用定额标准不同，补助定额相同。 三是门诊慢性病补助。全市统一执行门诊慢性病年度凭票定额补助，共确定补助病种 8 个，有慢性肾功能衰竭（需要做血液透析的）、肝硬化（失代偿期）、风湿性心脏瓣膜病（有心衰）、脑卒中后遗症、原发性高血压（二期以上）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）、恶性肿瘤患者的放疗、化疗、精神病，补助标准全市统一，最低 300 元，最高 2000 元。 四是家庭账户补助。我市将全市新农合家庭账户统一确定为年个人缴费的 40%，并将家庭医疗账户的报销形式确定为记账 式和凭证式两种，有效地规范了各县区家庭医疗账户报销工作的运行。 五是门诊统筹补助。这种补助方式主要是将门诊补助资金以县为单位，作为一个统筹单元，不再将资金划归个人名下，设置报销比例和封顶线，谁看门诊谁报销，不看不报销，结余滚存进下年度大病统筹基金。我市眉县、凤翔、麟游、千阳、太白、凤县六个县区今年开展了试点。 六是实行直通车报销制度。直通车报销就是参合农民在哪个定点医院住院，出院时由定点医院垫资给农民按政策报销，定点医院再和县区合疗办结算。这种方式让农民报销方便、明白、快捷，省去好多麻烦。我市新 农合工作从一开始精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 9 / 19 就坚持在县乡两级定点医院实行直通车报销， 2006 年 5 月 1日起，在市级定点医院实行了这种制度，在全省首家做到了市域内定点医院全部直通车报销，也为省级定点医院直通车报销试点提供了重要借鉴。 七是次均住院费用控制制度。这项制度的目的是控制定点医院次均住院费用的不合理上涨，保护农民利益，降低制度运行的基金风险。办法是将定点医院运行一个年度来的次均住院费用下调 5%作为标准，下达了年次均费用控制指标，按月通报，按年统一核算。年人均住院费用超标的，将超额费用扣回大病统筹基金；全年核算未超标的，将暂扣 款全额拨付给定点医疗机构。通过这种宏观监控，把医院内部费用的控制责任交给院长，增强了监管的科学性和可操作性。2007 年我市推行这项制度以来，已对定点医院进行了两次核算处罚，收到了良好效果。 八是实行住院率控制制度。加强住院率管理是为了防止定点医院降低标准收住病人、挂床套取合疗资金，控制基金的风险。办法是将乡镇（社区卫生服务中心）级定点医院的参合住院患者月控制指标定为：批准床位数 30 天 9 天80% ；县级定点医院参合住院患者控制指标为：批准床位数 30 天 12 天 75% ；对于超指标多收人数的费用，由 县区合疗办按该定点医院当月人均补助额乘以超收人数予以处罚。推行这项制度以来，我市合疗患者住院率攀升的势头精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 10 / 19 得到了有效控制。 九是规范补偿范围。确定补偿范围是按照新农合制度建立农民基本医疗保障和以收定支、保障适度原则而制定的。主要是对药品使用、大型检查、高值医用材料使用进行了规范，从而加强制度监控，规范定点医院行为，确保农民的受益度。 4、制度衔接。为了全面有效的缓解农民因病致贫、因病返贫问题，市政府出台了宝鸡市社会医疗救助实施办法，推行社会医疗救助制度，积极构建农民健康的第二道保障线。办法规定 ，参加新农合的农民按规定报销住院费用后，农村五保户个人负担部分全额救助；农村低保户个人负担费用 2000 元以上部分，按 50比例救助；其他参合农民个人负担费用 1 万元以上部分，按 50比例救助。单次救助封顶线 3 万元，年救助封顶线 5 万元。从 2006 年第四季度至今，全市共救助新农合患者 6093 人次，救助总额万元，人均救助 5488 元，切实缓解了患大病农民因病致贫、返贫问题。 四、制度探索 新农合是一项新的社会管理制度，她的创立、发展、成熟，必然要经历一个自身内在规律决定的成长过程。 我们根据中央及省上精神，结合宝鸡经济和社会发展实际，积极进行了制度上的探索和完善，创新和发展了新农合的管理和运精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 11 / 19 行。正是这些探索，使我市新农合工作一直在全省处于领先位置。一是市编办发文批准县级新农合管理机构和编制，为我市工作的开展提供了重要的组织保证，这在全省是第一家。截止目前，国家和省编办还没有各级新农合管理的机构编制的正式文件。二是我市在 2006 年 5 月 1 日就实现了市级定点医院直通车报销，各县区农民在市级定点医院看病报销政策统一，既方便了农民在县外看病报销，也保证了全市农民享受政策的公平性。这在全省是第一家 ，在目前我们的管理质量都是最高的。三是从 2007 年 7 月 1 日起，市卫生局、财政局出台文件，实现了全市补偿方案和管理措施的统一，最大限度地防止了各县区在技术问题上的地方保护主义，使全市参合农民平等、便捷的享受到合疗补助，确保了政策的规范性和公平性。目前在全省仍处于领先水平。四是对全市市境内的各级定点医疗机构资质实行各县区互认，不设置转诊审批，打破了参合农民看病报销受县区行政区划限制的格局，方便了农民报销，有力地提高了全市新农合统一管理的水平。五是我们把新农合的监管工作，放在卫生工作管理的大背景下，按照医政管理、 医院管理、价格、标准、质量等专项管理的基本要求，充分发挥卫生部门的技术和管理资源优势，对定点医疗机构实施次均费用控制、住院率控制、 “ 三合理 ” 控制，充分发挥了行业管理的优势。我们的做法，受到了卫生厅的充分肯定，也为其他各市提供了有益精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 12 / 19 的借鉴。六是建立了全市新农合季度运行分析例会制度，使全市新农合制度管理以市卫生局为中心形成一个整体。新农合管理能力以市为单位衡量，我市在全省是第一位的。这项制度，被省卫生厅向全省推广。七是我市实现了新农合制度和医疗救助制度的无缝隙有机衔接，在全省、全国开创了先例。八是积极开展了门诊 统筹补偿试点，为新农合制度扩大受益面进行了有益探索。 五、制度成效 1、新农合筹资水平不断提高，农民参合率、受益面、受益度得到较大提高。五年来，新农合筹资标准从试点之初的 30 元提高到今年的 100 元，明年将到达 150 元，充分体现了政府关注民生、关怀农民的信心和决心。农民参合率从试点之初的 %提高到今年的 %，充分体现了农民对这项制度的理解、支持和拥护。参合农民受益面从试点之初的 %提高到2008 年的 %，其中住院受益面从 %提高到 %，充分体现了农民有病敢看了，不拖了，潜在的医疗消费需求得到了充分激发。参合住 院患者受益度 (补偿水平 )从试点之初的 29%达到今年的 %，充分体现了制度的保障水平有了较大提高，农民的医疗费用负担得到较大程度的减轻，从另一方面讲就是增加了农民的收入。 2、新农合制度的实施，推动了农村卫生服务体系里程精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 13 / 19 碑式的发展，农村卫生服务能力大幅度提高。国家对卫生工作的投入，一方面是补助服务需求方（如合疗补给农民），一方面是补助服务供给方（如加大对医疗机构的投入）。在新农合实施后，农村卫生服务体系能力滞后的矛盾充分地暴露了出来，因此，国家下大力气加大对农村卫生工作的投入，改变这种局面。 2006 年，市 政府召开全市农村卫生工作会议，会议以新农合制度推行为主线，专题安排农村卫生三级服务网络能力建设，掀开了我市卫生事业发展新的一页。五年来，全市共建设乡镇卫生院 171 所，为卫生院配备基本医疗设备2286 台（件），价值约 2390 万元，配发救护车 43 台，卫生院人员工资实现了财政全额预算；落实了村医公共卫生劳务补助，按每个村卫生室 3000 元标准给全市卫生室共配备基本设备 2 万余台件；培训乡镇卫生院技术人员 2195 人次、乡村医生万人次。 2009 年年底前全市 90%（共 1556 个）的村卫生室将完成规范化建设，省财政按每个村卫 生室 1万元、市财政按每个村卫生室 3000 元标准进行建设经费补助。市、县两级医疗机构在国家扶助建设下，也获得了长足发展。市、县、乡医疗机构连续五年的管理年活动、等级评审和分级管理活动，全面促进了医疗机构质量管理水平的提高。这些都为我市新农合制度的健康持续发展奠定了扎实的服务基础。 3、新农合制度的推行，树立了各级政府在农民心目中的崇高威信，得到了农民的衷心拥护，以人为本、执政为民精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 14 / 19 的理念在现实中获得了生动的体现。陇县 2005 年试点时，当年县政府就收到享受补助农民送来的感谢信 150 余封。2006 年，七县区开 展试点时，当年县区政府收到感谢信 400余封。五年来，随着补偿面的扩大，补偿水平的提高，农民由衷地感谢党和政府，感谢新农合制度。农村经常流传着这样一句话：种地不纳税了，上学不缴费了，看病不贵了，养老不愁了。这是民心的反映，也是对党的好政策的映射。新农合等各项民生制度的实施，充分发挥了公共财政的公共性质和作用，使党的政权基础更加牢固。 五年来，我市相继在西安召开的全国新型农村合作医疗工作会议上进行了经验交流，在卫生部举办的中西部地区新农合市级管理干部培训会上进行了经验交流，在省政府召开的全省卫生工作会议上 进行了经验交流。 六、挑战与风险 虽然新农合全面完成了扩面工作，并平稳运行了五年，但随着制度的深入推进，在新时期仍面临着许多重大挑战和风险。主要有： 一是新农合制度保障程度目前仍然较低，与农民的受益期望值还有差距。新农合目前的实际平均补偿水平仅为 40%左右，而城镇职工医保实际平均补偿水平已达到 70%以上，差距还较大。参合农民的疾病经济负担仍然较重，特别是慢精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 15 / 19 性病门诊和重大疾病患者经济负担还较重。农民对新农合补偿受益度的期望值日益在增长。 二是新农合没有形成一个稳定的基金增长机制。新农合既没有立法，也没有长远规划，更没有稳定的基金逐年增长的比例，只靠领导人在某一时期通过会议确定提高筹资标准。这种工作机制，给这项制度的持续稳定发展带来了不确定性，也给基层实际操作带来了很大困难，加大了工作量。 三是随着基金量的不断扩充，基金到位、存储和支付环节的风险加大。新农合基金目前盘子越来越大，目标大了，盯的人也多了。有些县基金撑不住了，不能及时到位，或出现抽逃配套的问题；有些大县在基金存储环节出现挪用基金的问题。新农合在逐步步入常态运行后，基金管理的政治高压态势减弱，基金支付环节的风险有了增加。就 全省范围来说，省上通报的洋县妇保院人员套取合疗资金事件、旬阳县合疗办人员贪污合疗资金事件，以及财政部通报的广西壮族自治区平果县、内蒙古自治区商都县抽逃配套资金、挪用合疗资金事件，都给我们敲响了警钟。 四是参合患者住院率明显增长，基金支出压力加大。由于参合农民对新农合制度逐步了解和熟悉，制度的利用率明显增加；随着新农合住院补偿水平的逐步提高，农民的住院需求得到明显释放，住院人数逐年大幅度增长。 2007 年我市参合住院患者为万人， 2008 年就上升到万人， 2009 年 12016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 16 / 19 月份已达万人，年底预计接近 30 万人。在 年基金总量不变的前提下，住院人次的增长给基金管理造成了很大的压力和风险。 五是定点医疗机构住院费用增长过快，给制度运行带来了新的挑战。几年来省、市、县级医疗机构住院费用都有明显增长，有的增长比例已接近 10%，增长的费用中，有些是合理的增长，但有些是不合理的过快增长。这些不合理的过快增长，将部分抵消提高筹资标准从而提高补偿比例的作用。 六是新农合管理机构建设和管理能力与现实需求不适应。截止目前，国家、省编办都没有各级新农合管理机构性质、机构、编制的文件，新农合管理队伍还是 “ 游击队 ” ，不是 “ 正规军 ” 。我市县级新农合管理机构市编办发文进行了明确，但市级只是在市卫生局新增了这项管理职能，并没有专门的机构和编制。今年省政府机构改革中，给省卫生厅新增了新农合监督管理处，省厅要求各市卫生局在机构改革中必须增设对应科室。全市 10 个地市中，已有西安、汉中、咸阳、渭南、安康等 5 个市卫生局单设了合疗科。全市各县区合疗办管理着全市近 270 万农民的合疗事业，但编制只有 103 名，乡村两级没有专职或兼职的管理机构和人员。目前全市新农合管理经办仍维持在手工操作阶段，没有信息化管理系统，精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 17 / 19 手段落后，成本很大，给监管工作造成较大困难。 县区合疗办工作经费，有些县区因财政困难，不能足额保证；大部分县区没有工作用车，部分县区办公用房还靠租赁解决。合疗办工作人员，还存在队伍不稳定、人员素质不齐的问题，这些都给工作造成了一定的风险。 七、任务与建议 1、坚持卫生部门管合疗的体制不能变。国家医改意见和实施方案提出，基本医疗保障要探索城乡一体化的管理制度，城乡一体化的关键是医疗保障和医药服务提供统筹管理、一体化管理，两者坚决不能分开。 7 月 2 日，卫生部、民政部、财政部、农业部、国家中医药管理局联合下发了关于巩固和发展新型农村合作医 疗制度的意见（卫农卫发 2009 68 号），明确指出，要继续坚持和完善政府领导，卫生部门主管，多部门配合，经办机构具体承办的新农合管理运行机制。卫生部门管合疗，一定要坚持代表政府、代表农民利益的立场，发挥好经办机构与定点医疗机构的谈判机制，严格监管，当好农民利益的守门人。 2、探索更有效的农民缴费方式和筹资增长机制。新农合推行以来，农民缴费都是由各级政府动员，村组干部入户收缴，农民缴费仍处于一种被动状态，各县区的筹资成本也相当大。为