卫生院各岗位（病区）护理工作制度与监督检查要点

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 19 卫生院各岗位（病区）护理工作制度与监督检查要点 一、 消毒隔离制度 【制度】 得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。 疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。 00，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换 2 次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。 灭菌指示带，灭菌有效期为 7 天。 毒瓶应加盖并每周消毒 1 次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。 内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰箱每周消毒保养 1 次，物品放置有序，无过期物品。 药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 19 面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空 气消毒二次，每月空气细菌培养和监测 1 次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相本文措施，超过 1000 小时更换。 毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。 脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。 须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。 出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。 律使用一次性漱口杯。 14. 门诊化验单一律要经消毒后才能发出。 旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。 【监督检查】 院护士长担任组长，相关护士担任组员，在医院感染管理领导小组指导下开展工作，协助医院感染管理人员对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 19 2 护士长兼任医院感染监控护士，在医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。 ，制定统一 “ 消毒隔离质量检查评分表 ” 按百分制计分，由护士长组织每月全面检查一次；有护士长每周检查的重点内容及时间记录；对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有 “ 医院感染监测质量控制反馈表 ” 。 次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液物体表面监测项目 (超标项目需有整改后达标报告 )。每年度接受县防疫站进行卫生学监测，未达标者整改后必须达标。 发生医院感染或暴发流行要及时报医院感染管理人员和院长，并协助做 好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。 二、分级护理制度 【制度】 医生根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 19 情危重，需随时进行抢救的病员。 (1)急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。 (2)设专人昼夜守护，严密观察病情变化，应急处理及配合得力。 (3)制订执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范。 (4)做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。 重病员、大型手术后病员需重点观察的病员等 。 (1)按病情需要准备急救物品，保证使用。 (2)满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理。 (3)根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范。 (4)每 15 30 分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉搏、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救。 (5)做好基础护理，无护理并发症。 情较重、生活不能完全自理的病员。 (1)卧床休息，根据病人情况，可作适当活动。 (2)每 1 2 小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效 果。 (3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 19 并发症。 (4)给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。 情较轻或恢复期病员。 (1)责任护士认真履行职责。 (2)严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理。 (3)每日测量体温、脉搏、呼吸 1 2 次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。 (4)督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食情况。 【监督检查】 特护、一级护理质量检查评分标准 ” ，由护理长每月检查 1 次，每周检查 1 2 次危重病人护理措施落实情况并记录于护士长手册上，作为护士长、护士工作质量考核依据。 急救物品质量检查标准 ”做好交接工作。若因护理工作失误，延误抢救时机，造成不良后果，参照医疗差错事故管理办法处理。 名、性别、诊断、饮食种类、主要病情、治疗八知道。若发现褥疮、口腔炎、烫伤、坠床等，参照医疗差错事故标准处理。 别护理病人有护理计划、特别护理记录单，护理精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 6 / 19 记录单按 “ 福建省护理文件书写规范 ” 要求执行。 三、 病区管理制度 【制度】 务科科长积极协助。 好病员思想、生活管理等工作。 适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 意通风、每日至少清扫二次，每周大清扫一次。 要时带口罩，病房内严禁吸烟。 具按基数配给病员管理，出院时清点收回。 房财产、设备，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。 会客，医师查房时不接私人电话，病人不得私自离开病房。 【监督检查】 期或不定期检查病区管理制度执行情精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 7 / 19 况，并记录保存，病区质控小组每周一次检查本病区管理制度执行情况，特殊情况随时记录，年终作为护士长工作业绩的重要依据。 写出综合性书面分析情况和对各病区护理组执行情况的评价，并 把全院的情况进行综合报道。 行百分制评分体系，在医院每季度检查中获优秀病区的应给予奖励，检查不合格的，参照医院有关规定处理。 四、查对制度 【制度】 (1)转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对 2 次。 (2)临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。 (3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然 后执行。并督促医生及时补开。 射、输液查对制度： (1)服药、注射、输液前必须严格执行 “ 三查七对 ” 。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 8 / 19 三查：操作前、操作中、操作后查； 七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。 (2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 (3)摆药后必须经第二人核对方可执行。 (4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无 配伍禁忌。 (5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。 【监督检查】 (1)医嘱查对登记本； (2)抽血、送血标本； (3)护理差错、事故登记本。 殊情况随时记录，年终时作为评价护士长工作业绩的重要依据。 行情况量化评分表，实行百分制评分体系，医院每季度检查，对优秀病区给予奖励，精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 9 / 19 不合格者参照医院有关规定执行。 五、 护理例会制度 【制度】 每 月 1 次，由护士长主持，全院护士参加，传达上级指示，总结和安排工作，对护理质量进行分析及改进，统一护理标准，组织护士学习，交流工作经验，表扬护理人员中的好人好事。介绍新业务、新技术和护理工作发展方向，开展学术交流和业务活动，护士素质教育，表彰先进。 【监督检查】 录开会时间、参加人员及主要内容。 迟到、不早退、有事请假时要安排人代开会，及时传达会议内容，认真贯彻落实工作任务，若因无故缺席或未及时传达、落实工作任 务而影响工作质量，造成不良后果，追究其责任并与年终考核挂钩。 六、工休座谈会制度 【制度】 护士长或其指定的高年资护士召集，也可由经管医师召集。 重听精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 10 / 19 取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并 据此改善和提高工作质量。 议。 次记录须有病人代表签字。 故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。 将处理情况书面反馈临床科室。由临床科室负责在下次工休座谈会上向病人代表反馈。 【监督检查】 护士长执行，护士长及相关职能部门负责人检查监督。 要时向院领导申请跨部门、科室协调会议。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 11 / 19 员处理病人意见、建议的情况向院领导提出奖惩建议。 议的往来文字材料做到日期准确、有关人员签字，并保存备查。 七、护理查房制度 【制度】 务、教学查房； (1)护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任制、规章制度的执行情况，服务态 度及护理工作计划贯彻落实情况； (2)护理业务查房 (包括教学查房 )： 查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其互相之间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。 行政、业务查房各一次 )，做好查房记录及资料保存，以便总结经验。 【监督检查】 点记录每周查房的情况，新业务、新技术开展情况及重症护理病例的查房 讨论，每周记录一精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 12 / 19 次，特殊情况随时记，年终作为考核护士长工作业绩的重要依据。 务查房制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，相应进行奖惩。 八、护士值班、交接班制度 【制度】 4 小时值班制。 坚守岗位 ,履行职责 ,保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经医务科科长同意 ,护士不得擅自调换班次。 发现病情变化在职责范围内给予处置 ,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向业务副院长汇报。 处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作 ,必须详细向下一班交待 ,并与接班者共同做好工作方可离开。 5. 书面交班按福建省病历书写规范的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况 ,各种导管固定和引流情况等。 6. 对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 13 / 19 仪器等数量、效能当面交接 ,接班时发现问题由交班者负责 ,接班后如因交接不清 ,发生差错事故或物品遗失 ,应由接班者负 责。 【监督检查】 违章情况时由护士长作记录并请当事人签字 ,保留检查记录。护士长每月抽查护理人员交接班及在岗情况。 退、脱岗超过 15 分钟 ,并一年内累计超过 3 次 ,按旷工 1 天处理。 护士之间擅自调换班次者 ,调换双方均按旷工 1 天处理。值班人员处理与工作无关事务、接打私人电话每次超过 5 分钟 ,可视为脱岗。 无特殊原因不完成当班工作 ,延误病人治疗者 ,一经发现记录在册 ,作为年终考评参考。 九、护理文件书写制度 【制度】 抄医嘱和各种护理记录应使用蓝黑墨水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并签名，以示负责。 后立即归还原处，整份文件不得分散放置。 毁。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 14 / 19 得随意交给病人、家属或无关人员翻阅。 按规定排列整齐，由主管医师填好住院小结后，按规定时间由病案室收回保管。 后保留一年备查。 【监督检查】 护士岗前教育，护理文件书写规范化教育，明确护士对护理文件书写的责任。 份，发现问题及时提出并纠正，护士长督促、保证护理病历按要求及时归档，护士长对护理病历书写的管理作为科护士长年终考评工作业绩的依据。 护理病历表格 ” 评分表，护理长每季度抽查护理病历一次，并写出综合性书面报告，在全院会议上通报，对未达标病历与科室奖金挂钩。 十、饮食管理制度 【制度】 生开写医嘱后，护士应及时通知病员家属，做好饮食标志，并向病人及家属宣传治疗膳食的临床意义。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 15 / 19 在饮食牌和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。 强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食以增加营养。 【监督检查】 护士长设立每周检查制度，重点记录在护士长检查表上，年终作为考核护士长工作业绩的依据。 十一、护士长夜查房制度 【制度】 作情况，如发现较大问题要在查房记录本上作详细记录。 及时表扬以资鼓励，如遇到有个别责任心不强、劳动纪律差、不坚守工作岗位，或发生差错事故者，护士长要给以帮助教育并弥补。 帮助解决。 亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。 【监督检查】 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 16 / 19 每月查房安排表、重点检查内容及护士长查房原始记录表。 必须按要求进行，认真检查并记录查房中发现的问题，发现有护理缺陷需由当班护士签名。 向全院通报检查存在问题，对质量不达标或护士个人违反医院规章制度者，按情节给予处理。 十二、探视、陪伴制度 【制度】 士应详细介绍探陪制度，病情不允许探视者，医护人员应做好解释工作。 门卫发给的探视牌进入病房，每次不超过两人，离开时将探视牌退还门卫，危重病人的家属持病危通知单可随时探视病员。 酗酒者及学龄前儿童不得进入病区，探视者不得携带宠物进入病区。 医师决定，护士长发给陪伴证，不需陪伴时，将证收回。 伴人员应主动离开病房，对拒不离开者，医护人员应共同劝离。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 17 / 19 持病房整洁、安静，不得吸烟、饮酒、高声谈话或坐卧于病床上，也不可串病房或翻阅病历，不得私自将病人带出院外，不得谈论有碍病人健康和治疗的内容，不得自请院外医生诊治及自行用药。 伴人员须爱护公物，节约水电、不得在病区内使用酒精炉、电炉、电热 杯、充电器等器具，丢失和损坏物品应负责赔偿。 备免受干扰，在某些特定区域内任何人员不得使用移动通讯工具。 得私自带人进病房探