全三维指导下的心律失常射频消融.ppt

全三维指导下的 心律失常射频消融 储慧民 宁波市第一医院心脏中心 为什么需要全三维？ 培养术者的三维空间感。 减少X线对术者和患者的伤害。 迅速明确心律失常机制。 介入医生的对X线危害性的 认识 X线危害太多！但不一定发生在我的身上？ 孕妇做心内电生理，腹部垫铅衣？ 幼儿的心律失常怎么办？ 女医生更少参与EP！ 中国导管室对医生和病人的保护到底如何？ 在日本核电站事件后，射线的危害更加成为心脏 介入医生的一个心病，虽然大家都自认为自己的 射线敏感性比较低，但实实在在的还是有心虚的 成份。 二三维手术射线量的比较 一个 冠脉造影 150-200 mGy 一个左主干病变 1096 mGy 二维的房室结折返性心动过速射频 300mGy 二维下的房颤导管消融术 2000mGy 三维下的房室结折返性心动过速 0-10mGy 三维下的房颤导管消融术30-70mGy 2D：3D = 10-60倍的射线量的差别 现代医生对三维的要求是怎 样的？ 1.能减少X线或不需要射线 2.不增加手术风险 3.还能培养术者的三维空间想象能力 4.同样可以精确阐述电生理机制 5.还可以节约手术时间 3D是怎么实现的呢 ？ 电场和磁场的两大三维电解剖系统是现代 医学解释和治疗复杂心律失常和心脏电生 理现象的基础。 Carto Ensite 有人会先问： 导管进静脉时就进不去怎么办？ 基于点云技术 的开始 同时双体位显示达到双C臂的效果！ 进入分支了，也 有分支的踪影 进入了正确的 途径，明确静 脉的走行 通过点云技术确定IVC及SVC 9 冠状窦远端出现房电位表面进入右房冠状窦远端房电位逐渐消失表明进入上腔 绿色点云 右室部 分 CS更好的到位了 IVC途径CS电极放置 1.建议选用可控弯 10极电极，从左侧 股静脉放置 2.CS电极放置有两 种方法： 以His位置为参考： CS电极首先到达His 所在位置，远端记 录到His电位，通过 打弯回撤并顺钟向 转至CSo； 以RV位置为参考： CS电极先到达RV， 远端记录到V波，通 过顺钟向转并回撤 之瓣环，找到CSo。 导管放置完成 His CS RV His CS RV 电极导管到位后将模型设置为透明，该冠状窦电极为位置参考。之后进行电生理检查。 恢复到多腔模结构 SVC IVC RA CS 右侧旁道 16 窦律下激动标测时，以体表QRS波起始为参考，沿三尖瓣瓣环标测心室波激动 顺序；可见在右下壁以及His部位均是前传较早的部位，但下壁部更早，提示旁 道前传所在位置。 窦律下TV6点最早激动 右室起搏下标测旁道逆传点 17 右室起搏下激动标测时，以CS电极A波为参考，沿三尖瓣瓣环标 测心房波激动顺序；可见在下壁逆传最早的部位。 确定靶点后消融 18 放电即刻（672ms）预激成分消失，持续放电120s 消融后验证旁道逆传消失 19 消融前 消融后 优点： 消融点记忆（尤其是游离壁旁道），精确记录 每一点的过程，可以防止标测和消融中导管 的移位，弥补X线定位慢的不足。 右室流出道建模， 可以更快更方便地减少射线 SVC TV RV RVOT 病例二病例二 磁电三维在零射线右室流出道室性 早搏射频消融术中的应用 操作流程 RVOT（经右房跨瓣，进入右室流出道） 1.先行建IVC至SVC确定右房的高低 2.建模时的体位：AP+LAO或 RAO+LAO。 3.灵活应用在大头上的三个色彩。 1位初学者的 无X线下的 40秒导管到 位 流出道建模，同时激动标测消融 1.FAM建模同时进行激动标测 2.台上台下积极配合 3.根据需要改变体位 4.单极电图必须看 消融靶点 该病例完全没有X线。 累计手术时间41分钟（包括消融后观察的15分钟）。 病例病例三三 三维电解剖标测系统指导下三维电解剖标测系统指导下 左后分支型室性心动过速射左后分支型室性心动过速射 频消融频消融 室性心动过速发作时室性心动过速发作时 体表心电图体表心电图 右束支传导阻滞右束支传导阻滞+ +左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞 心内心电图表现心内心电图表现 VAVA分离，结合体表心电图特征分离，结合体表心电图特征 考虑左后分支型室性心动过速考虑左后分支型室性心动过速 左室建模后左室建模后P P电位标测电位标测 P P电位电位 His His 电位标测电位标测 LBBLBB 左前分支标测左前分支标测 左前分支左前分支 左后分支电位标测左后分支电位标测 左后分支左后分支 激动顺序传导图激动顺序传导图 消融靶点图消融靶点图 靶点靶点 房颤消融 比以前的 真实还要 真实 建模不用 在看着X 线观察导 管的滑动 融合时不 需要担心 选点不好 总结和注意 1.初学者可以从放置标测导管电极开始练习，熟 练掌握手感和三维空间感的结合。 2. RVOT，右侧旁道、典型房扑、是最佳的训练病 例。 3.动脉系统（左侧）的手术并非零射线的禁忌， 但需在熟练掌握手感和三维空间感的配合后进行 。 4.精确标测快径区域，在AVNRT消融中有益。 5.对X光依赖程度大大降低，术者熟练后基本可以 零曝光。该技术最大程度保护了患者、医务人员 的身体健康； 6.该技术提高了电生理医生三维水平，是从普通 三维过度至复杂三维的有益桥梁； 7.背部电极属体外物品可在1天内多次使用，并不 显著增加手术成本。 8.时间方面，节省X线下转动投射体位和反复导管 到位过程中节省时间，尤其在右侧旁道和AVNRT中 可以节约大量的时间。 9.在左侧旁道消融过程中不一定需要完成建模步 骤。 10.根据术者本身的熟练程度掌握零曝光的风险， 不可一定为了实现零射线