《肝郁与抑郁》PPT课件.ppt

抑郁与肝郁抑郁与肝郁 2 正常状态下 阳光、色彩 3 抑郁状态下 懒忧（忧愁）、虑（多虑）、 变（变化）、呆（被动）、懒（懒惰 ） 3 4 世卫组织： 就疾病的负担而言，抑郁症目前已经 成为世界第四大疾患，预计到2020年抑郁 症可能成为仅次于心脏病的第二大疾患。 预计到2030年:抑郁症仍可能成为仅次于心脏病的第二大疾患 5 一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 心肌梗塞 帕金森病 患 病 率 不同人群抑郁症的患病率 WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178. 6 u 在高医疗资源利用者中*： 40.0%抑郁障碍患者 21.8%广泛性焦虑障碍患者 12.0%惊恐障碍患者 u 特点：症状多多，频繁就诊，反复检查，疗效欠佳 *吴文源,孙学礼,施慎逊,等.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.6(1):3（前言）. 共 计 73.8% 7 一级10家 二级7家 三级6家 7448例 筛查工具 一般健康问卷 （GHQ-12） 分层 随机确定 每家医院 抽取样本数 门 诊 l内 科 l中医科 沈阳 23家 综合医院 门诊门诊抑郁障碍现患率抑郁障碍现患率 内科：内科：11.01%11.01% 中医：中医：16.22%16.22% 结论结论：中医科高于内科：中医科高于内科 秦晓霞,李岳玲,艾丽,等.综合医院内科与中医科门诊抑郁障碍患病率比较.中国心理卫生杂志.2007, 21(6):395-399.2 7 8 内 科 48.3% （29/60） 中医科 阳性率75.0% （42/56） 调查工具： HAD SAS、SDS 中医：56例 内科：60例 中医科 住院患者 自贡 2家 三甲医院 中医科住院患者中医科住院患者 焦虑抑郁障碍发生率焦虑抑郁障碍发生率 高于内科高于内科 童建明,杨正春,龙赟,等.临床心身疾病杂志.2007,13(6):490-492;499 8 9 n 其次可以出现神经内分泌异常： 下丘脑垂体肾上腺轴功能亢进 下丘脑垂体甲状腺轴功能不足 抑郁症的主要发病机制及病理改变 主要病理改变1： n 主要矛盾中枢单胺类神经递质特别是 5-羟色胺(T-HT) 去甲肾上腺素(NE) 多巴胺（DA） n 神经影像学： 脑颞叶皮层特别是海马部位密度下降 神经元的树突减少和神经元的坏死 1周东丰周东丰. .抑郁症是一种可以治疗的疾病抑郁症是一种可以治疗的疾病. .中华医学信息导报， 中华医学信息导报，20032003，1818（1313）：）：19. 19. 功能减退 神经递质： 是在神经细胞间传递信 息的化学物质 传递速度快、作用强、 选择性高 10 正常状态 抑郁症 - 很多生理功能通过神经递质调节 - 抑郁症患者神经递质传递下降 - 突触后膜发生适应性改变 抑郁症 抑郁症发病的生物基础 11 美国标准DSM-V：美国精神疾病诊断与统计手册第五版修订版 uA:连续2周，表现出下列 9 个症状中的 5 个以上，且包括症状（）或（） 3.显著的体重下降或增加； 4.失眠或嗜睡； 5.精神躁动或迟滞； 6.疲劳或精力不足； 7.感觉没有价值或过度自责； 8.思考能力减弱； 9.反复想到死亡。 u B.这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损； uC.这些症状并非由于某种物质或由于一般躯体性疾病所导致（直接）生理效应； uD:排除标准 uE:排除标准 1.每天大多数时间存在心境抑郁； 2.明显的丧失兴趣或乐趣； 美国历时美国历时1414年年 2013.5.182013.5.18出版出版 12 国际标准ICD-10：国际疾病分类第10版精神与行为障碍分类 ICD-10规定的抑郁发作一般标准有3条： u抑郁发作须持续至少2周。 u在病人既往生活中，不存在轻躁狂或躁狂发作。 u需除外精神活性物质使用及器质性精神障碍所致。 抑郁发作的症状分为两大类，即核心症状和附加症状。 附加症状有 7 条： 1.自信心丧失和自卑； 2.无理由的自责或过分和不适当的罪恶感； 3,反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为； 4.主诉或有证据表明存在思维或注意能力降低，例如犹豫不决或踌躇； 5.精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞（主观感受或客观评价） 6.任何类型的睡眠障碍； 7.食欲改变（减少或增加），伴有相应的体重变化。 核心症状 3 条： 1.抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如 此，基本不受环境影响，持续至少2周； 2.对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感； 3.精力不足或过度疲劳； 13 中国标准CCMD-3 ：中国精神障碍分类与诊断标准 u 心理学上的抑郁，是以心境低落为主 u 与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出 现幻觉、妄想等精神病性症状 u 某些病例的焦虑与运动性激越很显著 以心境低落为主，并至少有下列 9 项中的 4 项，且持续2周以上 1.兴趣丧失、无愉快感 2.精力减退或疲乏感 3.精神运动性迟滞或激越 4.自我评价过低、自责，或有内疚感 5.联想困难或自觉思考能力下降 6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 7.睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多 8.食欲降低或体重明显减轻 9.性欲减退 14 抑郁症 引发的自杀 自伤和药物、酒精 依赖问题等 的治疗干预 率则更低 大多数 躯体疾病伴发 的抑郁症 被医生 忽视 大多数 抑郁症状 未引起患者及 家属的 重视 上海21 远低于 国外水平 15个不同 国家或地区 内科医生 55.6 抑郁症 识别率低 中国抑郁障碍防治指南）中国抑郁障碍防治指南） （WHOWHO的多中心合作研究显示）的多中心合作研究显示） 江开达. 中国抑郁防治指南. 北京：北京大学医学出版社. 2007,6. 平均每平均每诊治诊治 5 5 个病人个病人，就有一个是，就有一个是抑郁或焦虑抑郁或焦虑症症 我们有无我们有无漏诊、误诊漏诊、误诊过呢？过呢？ 15 综合医院门诊患者抑郁症的患病率 第八次全国精神会议论文集（第八次全国精神会议论文集（2009-112009-11月）：月）： 北京三大综合北京三大综合 医院门诊调查医院门诊调查 抑郁障碍抑郁障碍 13.4%13.4% 焦虑障碍焦虑障碍 7.6 %7.6 % 总计总计21%21% 事实上：事实上：80809090% %的的抑郁症患者往往没有意识到自己抑郁症患者往往没有意识到自己患上抑郁患上抑郁 症，首先就诊于综合医院，故综合医院应重视。症，首先就诊于综合医院，故综合医院应重视。 16 n病人：哪儿虚？ n肾虚 n气虚 n血虚 n脾胃虚弱 中医科抑郁症常见主诉1：疲乏 n中医辨证： n脾气亏虚 n阳气亏虚 n气血双亏 n肾气亏虚 n中医术语： n倦怠乏力 n少气懒言 n腰膝酸软 n不耐烦劳 17 中医科抑郁症常见主诉1：疲乏 据统计，在西方，疲劳是人们前往医院就诊的五大原因之一 。 疲劳常见原因： u甲状腺机能减退症：伴健忘、畏寒、体重增加、便秘等； u甲状腺机能亢进症：伴怕热、多汗、体重下降、腹泻等； u糖尿病：常主诉疲乏，伴多饮、多尿、消瘦等； u慢性肝病：如肝炎、肝硬化等，常伴肝功异常； u恶性肿瘤：可能以疲乏为主诉就诊； u脑垂体瘤：疲倦、怕冷等 精力不足或过度疲劳 每天感到疲劳，精力不足 精力减退或疲乏感 ICD-10 DSM-V CCMD-3 没有生物学 化验检查指标 容易漏诊 17 18 中国张虹等1 主诉% 胸闷58.1 心慌54.8 乏力45.4 头昏 38.7 尿频38.7 头痛35.5 胸痛32.3 中国香港Cheung2 主诉% 疲乏90.0 疼痛89.0 胃肠道/ 心血管症状 87.0 1 张虹,季建林.躯体化主诉抑郁症的比较研究J.上海精神医学,2000,12(2):7880. 2 Cheung FM. Psychologicae symptoms among Chinese in urban Hong Kong J. Social Science and Medicine,2000,16:415-422. 中医科抑郁症常见主诉1：疲乏 1919 n病人： n翻来覆去睡不着 n醒得早，难再睡 n睡眠浅，时睡时醒 n恶梦或乱梦纷纭 n中医辨证： n肝郁化火，热扰心神 n痰热内扰，心神不安 n阴虚火旺，心肾不交 n心脾两虚，血不养心 中医科抑郁症常见主诉2：失眠 20 Dialogues Clin Neurosci. 2006;8(2):217-26. 我到底怎么了？ 抑郁症？失眠？ 睡眠障碍 危险因素 主要症状 抑郁症 中医科抑郁症常见主诉2：失眠 21 n90%的抑郁症病人主诉失眠1 典型症状 入睡困难 夜间觉醒次数增多 早醒 睡眠浅，多梦，夜尿多 n61.8%的抑郁症患者首发症状为睡眠障碍2 1贾永蕊,胡然,库宝善.几种常见精神疾患的睡眠障碍.国外医学精神病学分册. 2003,30 (2): 111-113. 2亢明,郑咏泉,卢月兰.34例抑郁症患者睡眠障碍临床分析.临床精神医学杂志,1998,8(4):213-214. 中医科抑郁症常见主诉2：失眠 22 n病人： n肝郁 n肝火大 n心烦，烦死了 n脾气坏，不开心 n中医辨证： n肝气郁滞 n肝郁化火 n气郁痰凝 n痰热扰心 中医科抑郁症常见主诉3：急躁易怒 1.人际关系敏感；2.敌对；3.偏执 n中医辨证： n肝胃不和 n肝脾不和 n脾胃气滞 n脾胃虚弱 n胃失和降 n脾肾两亏 23 n病人： n胃不舒服，积年累月不愈 n吃一点就饱胀，或多吃一口就 不消化 n不知道饿 n不敢吃饭 n大便不调，或干或稀 中医科抑郁症常见主诉4：脾胃不和 胃 肠 功 能 紊 乱、功能性消化不良 24 抑郁症常见临床症状 pp情绪困扰情绪困扰 pp忧郁忧郁 pp不快乐不快乐 pp无望感无望感 pp低自尊、内疚低自尊、内疚 pp记忆障碍记忆障碍 pp注意力不集中注意力不集中 pp焦虑焦虑 pp愤怒烦躁愤怒烦躁 pp身体不适身体不适 pp头痛头痛 pp疲乏疲乏 pp睡眠障碍睡眠障碍 pp头晕头晕 pp各种疼痛各种疼痛 pp胃肠不适胃肠不适 pp性功能障碍性功能障碍 pp月经紊乱月经紊乱 江开达. 中国抑郁防治指南. 北京：北京大学医学出版社. 2007,6. 情感症状躯体症状 24 25 四个简单问题，提示有无抑郁 26 汉密尔顿抑郁量表（HAMD） 汉密尔顿焦虑量表（HAMA） 抑郁自评量表（SDS） 焦虑自评量表（SAS） 90项症状量表（SCL-90) 综合医院焦虑/抑郁(HAD)情绪测定表 n迄今尚无公认的特异性的生物学指标 n诊断途径 临床表现 量表测量 诊断标准 如何诊断抑郁症？ 国际标准（ICD- 10） 美国标准（DSM- V） 中国标准（CCMD3） 2727 1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉 2.我觉得一天之中早晨最好 3.我这一阵总是哭出来或觉得想哭 4.我晚上睡眠不好 5.我吃得跟平常一样多 6.我与异性亲密接触时和以往一样感觉愉快 7.我发觉我的体重在下降 8.我有便秘的苦恼 9.我心跳比平时快 10.我无缘无故地感到疲乏 11.我的头脑跟平常一样清楚； 12.我觉得经常做的事情并没有困难 13.我觉得不安而平静不下来 14.我对将来抱有希望 15.我比平常容易生气激动 16.我觉得作出决定是容易的 17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我 18.我的生活过得很有意思 19.我认为如果我死了别人会生活的好些 20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 1.我觉得比平常容易紧张或着急 2.我无缘无故地感到害怕 3.我容易心里烦乱或觉得惊恐 4.我觉得我可能将要发疯 5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 6.我手脚发抖打颤 7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 8.我感觉容易衰弱和疲乏 9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着 10.我觉得心跳得很快 11.我因为一阵阵头晕而苦恼 12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 13.我吸气呼气都感到很容易 14.我的手脚麻木和刺痛 15.我因为胃痛和消化不良而苦恼 16.我常常要小便 17.我的手脚常常是干燥温暖的 18.我脸红发热 19.我容易入睡并且一夜睡得很好 20.我做恶梦 抑郁自评量表（SDS）焦虑自评量表（SAS ） 抑郁自评量表 10.我无缘无故地感到疲乏 11.我的头脑没有平常清楚 焦虑自评量表 3.我容易心里烦乱或觉得惊恐 7.我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼 没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间 1234 u粗分：最少20分，最多80分 u上限为41分，42分说明你有抑郁/焦虑症状 u分值越高，抑郁症状/焦虑症状越严重 心理科：计算机多项测量诊断系统（科间会诊-检查） 举例说明： 28 29 1.我感到紧张(或痛苦)(A) 2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣(D) 3.我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事要发生(A) 4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面(D) 5.我的心中充满烦恼(A) 6.我感到愉快(D) 7.我能够安因而轻松地坐着(A) 8.我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣(D) 9.我有点坐立不安，好象感到非要活动不可(A) 10. 我对一切都是乐观地向前看(D) 11. 我突然发现恐慌感(A) 12. 我好象感到情绪在渐渐低落(D) 13. 我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了(A) 14. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目(D) 医院焦虑/抑郁量表（HAD ） u0 7 （- ） u8 10 （ ） u1121 （+ ） 根 本 没 有 0 有 时 1 大 多数时 候 2 几乎所有时候 3 30 l 1975年编制 l 90个项目 1.躯体化 2.强迫症状 3.人际关系敏感 4.抑郁 5.焦虑 6.敌对 7.恐怖 8.偏执 9.精神病性 10.其他 包括感觉、情感、 思维、意识、行为 直至生活习惯、人 际关系、饮食睡眠 等多方面的情况 没有很轻中度偏重严重 12345 总分 阳性项目数 因子分 90个项目评分之和，能反映其病情严重程度 90题中，单项分2的项目数 各因子的平均分，共10个因子，每一因子反映某一方面的情况 筛查阳性标准： 总分160分阳性项目数43 任一因子分2分 症状自评量表（Self-reporting Inventory)-90项症状清单（SCL-90) n抑郁症是可以治疗的疾病； n及早治疗可以提高治愈率； n药物治疗是抑郁症的主要治疗手段； n药物加心理治疗可以提高疗效； n足程（全程）治疗对预防复发有着积极的作用。 抑郁症是否需要治疗？ 31 32 目 标治疗目的 A. 最大限度减少病残率和自杀率 B. 减少复发风险 C. 提高生存质量 D. 恢复社会功能 E. 达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失 治 疗 轻度抑郁: 心理社会干预：支持性心理疗法，短期精神动力学心理 治疗，认知疗法和行为疗法 轻度抑郁 单纯抗抑郁药 中重度抑郁 抗抑郁药 + 心理社会干预(心理疗法包括行为认知疗法、 人际关系疗法、婚姻和家庭疗法)，必要时电休克治疗 抑郁症中国抑郁障碍防治指南 33 目前临床新型抗抑郁药物： 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)：“七朵金花？” 5-HT/NE再摄取抑制剂(SNRI)：文拉法辛，度洛西汀 NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)：米氮平（瑞美隆） 褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂：阿戈美拉汀（09年 ） 其他：安非他酮、曲唑酮、瑞波西汀等 褪黑素受体激 动剂和5-HT2C 受体拮抗剂 抗抑郁药物发展史及目前常用抗抑郁药 氟西汀 帕罗西汀 西酞普兰 艾司西酞普兰 舍曲林 氟伏沙明 沃替西汀 u沃替西汀*(vortioxetine）-商品名：Brintellix u2013.9.30由FDA批准上市 u用于成人抑郁症(MDD)的治疗 u为强效5-HT再摄取抑制剂 u同时也是： 5-HT1A受体激动剂 5-HT1B受体部分激动剂 5-HT1D 、 5-HT3 、 5-HT7受体拮抗剂 u沃替西汀治疗MDD和预防抑郁复发疗效肯定，且与文拉法辛和度洛西汀相 比不良反应明显减少，安全性和耐受性更好，如极少引起性功能障碍，且 不影响体重，具有较好的临床应用前景。 *范宁，杨甫德. 抑郁新药沃替西汀. 中国新药杂志, 2014, 23(16):1847-1850. 33 34 主要新型抗抑郁药的作用机制 突触间隙递质作用于突触后膜受体 NE5-HTNE5-HT15-HT25-HT3 SSRIs-+ SNRIs+ NaSSA 米氮平 +- 作用及 副作用 抗抑郁 抗抑郁 抗焦虑 激越 不安 性功能障碍 恶心 呕吐 头痛 35 商品名：希德（Sediel）5-HT1A受体激动剂（agonist ） 主要成分：枸橼酸坦度螺酮（Tandospirone Citrate） 结构式： (CH2)4 O H H NN N N HOCCOOH CH2 COOH CH2COOH O N 组成： 希德片 坦度螺酮10mg/片 希德片 42片/盒 包装： 简明处方资料 36 主要新型抗抑郁药的作用机制 突触间隙递质作用于突触后膜受体 NE5-HTNE5-HT15-HT25-HT3 SSRIs-+ SNRIs+ NaSSA 米氮平 +- 抗抑郁 抗抑郁 抗焦虑 激越 不安 性功能障碍 恶心 呕吐 头痛 希 德 5-HT1A受体 agonist 37 常用新型抗抑郁药与5-HT1A受体激动剂联合应用的优势 u联合希德：10mg/次，23次/日 u使SSRI/SNRI尽早产生疗效 u减轻SSRI/SNRI的副作用 减少恶心、呕吐的发生 减少性功能障碍的发生 u 增强抗抑郁药的疗效（抗抑郁及抗焦虑） 38 美国抗抑郁药处方分布 n抑郁症中医“郁证”“百合病”“脏躁”“不寐”“心悸怔忡” n内经无郁证病名，但已有相关描述 “悲”“忧”“不乐”“善太息”“烦冤” n金元时代，把“郁证”作为一个独立的病证加以论述： 如丹溪心法六郁已将郁证列为一个专篇 提出了气、血、食、火、痰、湿六郁之说 创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂 n以后代有发展，不断完善，渐成体系 中医治疗抑郁症的历史源远流长 白居易 烦冤寝不得 夏夜长于秋 39 l 天人合一，道法自然 l 人在结构上不可分割 l 形神相依，相互为用 l中医：“形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去” 素问上古天真论 l个体在身体上、精神上、社会功能上的完好状态 世界卫生组织 健 康 中医的整体观念及健康观 40 41 外因：外感“六淫”“疾”（轻，浅） 内因：内伤“七情”“病”（重，深） 不内外因：饮食、劳倦、金刃虫兽所伤 病 因 分 类 1.直中脏腑 2.伤人于无形 3.病情迁延 4.随情绪波动而变化 内伤七情 致病特点 中医特有的发病观三因学说 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 41 42 “气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。 故人身诸病，多生于郁。”元朱丹溪 “百病皆生于气也”黄帝内经素问举痛论 “杂证之中，肝病十居六七。”清王旭高 “五脏之病，肝气居多治病能治肝气，则思过半矣。”清李冠仙 七情致病具有普遍性 当前引起各种疾病的原因中，有70%80%与心理因素有关 著名心理学家 王极盛教授 43 q诸葛亮三气周瑜史记“孔明三气周瑜而致瑜死。 ” q据研究唐太宗李世民是被亲生女儿气死的； q人生气时说：“气死我了”！ q着急时会说：“急死我了”； q害怕时会说：“吓死我了”； q狒狒实验：50多天气出高血压，60多天气出冠心病， 近90天被气死 q911事件给美国人带来“心病”911后的30天里， 与之前的30天相比，华盛顿、纽约及密苏里、芝加哥 等地心脏病的发病率均增加了3倍 七情的作用有多大呢？ 43 气滞 血瘀 痰凝 毒聚 1. 气机紊乱 2. 阴阳失调 3. 气血失和 4. 脏腑失常 病理上 内伤七情 肝失 疏泄 各种内 伤杂症 调畅气机 调畅情志 生理上 肝主疏泄 主 管 喜条达 恶抑郁