发热待查诊断思路.ppt

发热的鉴别诊断思路 第一部分 概 论 一、发热的定义 人体正常体温范围 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进 行了近100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。 发热的定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动 超过1.2 定义 内外致热原 体温调节中枢功能障碍 排除生理性因素 正常体温和生理变异 口腔:36.3-37.2 腋窝:低0.2-0.4 直肠:高0.3-0.5 波动: 发热的机理 人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关 调定点学说 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体 、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、 致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 下丘脑 前 部 后 部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 刺 激 散热反应 产热反应 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢 发热的机理 产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官 直接导致 发 热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 二、发热的机理 发热的机理 发热的目的 ： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 热度 38/39/41 不能以热度反应衡量疾病的轻重 热程(急性) 2周 感染: 非感染发热: 原因不明的急性发热 热程(慢性) FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最 终原因不明 病因明确的慢性发热 三、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 二、热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 热 型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 应注意： 提示：治疗得当，病情恢复 情 况 1 情 况 2 提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时 情 况 3 提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热 热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。 2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 实检查不能明确诊断者。 FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80% 510% 持续6个月的FUO 27% 无发热 19%不明原因 13%多种因素 9%人为因素 8%肉芽肿肝炎 7%肿瘤 6%still 5%感染 FUO 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。 FUO 美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺肿瘤 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤 FUO 据统计，美国 FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病 3.长期低热（慢性微热） 定义：体温37.538.4，持续4周以上 非功能 性疾病 功能性 疾 病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染 、梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 性选择性IgA缺陷病等 感 染非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一 般不能用功能性疾病解释，而应考虑结 核、肿瘤或结缔组织病等可能。 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿 、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感 染病灶等 结缔组 织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本周蛋白等 辅助检查及化验 特别提示： 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病， 尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对 无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断 性治疗。 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意 义较肯定的意义为大 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素； 绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等； 支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素 第三部分 常见病因分析举例 一、感染性疾病 （一）细菌感染 结 核 病 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常 结核 咳嗽、咳痰：反复发作或迁延不愈，常 规治疗3-4周无效 痰中带血、咯血 FOU 肩胛间区湿罗音或局限性哮鸣音 糖尿病、免疫抑制 关节疼痛、皮肤结节红斑（此起彼伏） 、滤泡性结膜角膜炎 结核 渗出性胸膜炎 肛瘘 长期淋巴结肿大 婴幼儿、儿童有家庭开放性结核密切接 触史 无反应性结核 单核-巨噬细胞系统结核病，结核性败 血病 肝、脾、淋巴结、骨髓、肾脏、肺干酪 样坏死 持续高热、骨髓抑制、类白血病反应 呼吸道症状、X线表现不明显 极度免疫抑制者 诊断（痰菌阳性） 痰涂片镜检 结核菌培养：2周 可直接诊断 诊断（痰菌阴性） 胸片、CT： 诊断性治疗有效 PPD试验或结核抗体阳性 排除其他非结核肺部疾病 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现 。 而不同的感染部位又各有其相应的特点 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。 1胆道感染： 5床，老年糖尿病，查体 腹腔脓肿 结肠粪便漏出:阑尾炎、憩室脓肿（穿 孔） 女性生殖道感染、盆腔炎 胰腺感染 腰大肌脓肿 腹腔CT 膈下脓肿 膈肌下、横结肠及其系膜间隙 穿孔 肝脓肿 膈下脓肿 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓 运动时加剧， 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水 肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 肝脓肿 血源播散 腹腔邻近感染灶 胆道疾病 化脓性门静脉炎 肝脓肿 FUO：50%患者的唯一表现 右上腹症状 胸片 肝脏B超、CT 4感染性心内膜炎 可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近7%28%的病例血中不能培养出细菌（抗生素、不 典型病原体） 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌培养以及不典型病原体血清学检查 不典型病例： 感染性心内膜炎 长期静脉输液、毒瘾 先天性心脏病、瓣膜置换术后 瓣膜病 IE病史 不明原因发热、贫血、心脏杂音（新发 ） 血培养+心脏B超+临床症状： 5 不典型病原体、特殊感染 复杂 少见 难以积累经验 喹诺酮有效（哈里森） 军团菌：左氧0.5qd 沙门菌（伤寒、副伤寒）：常规推荐 菌痢（志贺）：对所有菌株都有明显效 果 霍乱：环丙沙星 30mg/kg qd 兔疫病：有效 喹诺酮有效（哈里森） 猫抓热（巴尔通体）：有效 放线菌：有效 分支杆菌：有效，但耐药速度快 支原体：有效 衣原体：有效 喹诺酮无效（哈里森） 鼠疫：强力霉素 螺旋体：青霉素、四环素 立克次体：首选强力霉素、喹诺酮可能 有效 6 病毒感染 特点： 畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）？ 自然病程较短，一般不超过2周？ 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离？ 病毒感染 首次感染：3-4周 变异/逃逸（数月）：巨细胞、乙丙丁 肝、EB、乳头瘤、HIV、软疣 感染部位的特异性 长期、潜伏感染：乙丙肝、狂犬病、乳 头瘤、HIV、痘病毒 病毒感染-机体反应 感染初：非特异性免疫、干扰素、NK 细胞（淋巴细胞） 感染7-10天：特异性抗体反应，中性粒 细胞、巨噬细胞参与其中 感染2-3周：抗体反应到达高峰，IgM转 换为IgG 感染后数月：抗体反应仍然存在 不同疾病患者血浆不同疾病患者血浆PCTPCT参考值参考值 参考值值（ng/ml）说说明 PCT0.05 正常人（基本没有细细菌感染） 0.05 PCT 0.5 轻轻度局部细细菌感染或者细细菌感染早期 阶阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、 慢性非特异性炎症 0.5PCT 2 很大可能为为全身细细菌感染，但应应排除 是否为为出生小于48小时时的新生儿、严严 重外伤伤、烧伤烧伤 、较较大外科手术术、重度 心源性休克等临临床状态态；或继发继发 于细细 菌之上的真菌感染 2 PCT 10 全身细细菌感染（脓脓毒症），并且很大 可能发发展为严为严 重脓脓毒症 PCT 10 严严重脓脓毒症或脓脓毒性休克 PCTPCT临床价值临床价值疾病评价疾病评价 病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，PCT也不会 升高。PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或 脓毒症（PCT 5ug/L，非感染引起的PCT只轻度升高，浓度2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高 或稍微升高到 5ug/L，而在病毒性脑膜炎中PCT不升高或仅轻微升高， 浓度5ug/L。局部微生物移 植感染PCT正常或轻微升高。 不明原因的高热：脓毒性发热PCT浓度很高。病毒引起 的发热和自身免疫性疾病PCT正常（0.52 ug/L）。 PCTPCT临床价值临床价值疾病评价疾病评价 肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于 肿瘤的C-cell甲状腺癌和小细胞肺癌PCT和降钙素可能升高 。 局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如 脓肿或细菌移植引起的浅表感染，PCT不升高或轻微升高 。 移植细菌感染：微升高，浓度2ug/L 全身性的真菌病：全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿 、曲霉病，PCT浓度升高。 以以PCTPCT为指导使用抗生素为指导使用抗生素-（下呼吸道感染（下呼吸道感染） 参考值（ng/ml）说明 PCT0.1 无细菌感染，避免应用抗生素 0.1 PCT 0.25 可能无细菌感染，不鼓励应用抗生素 0.25 PCT 0.5 可能有细菌感染，建议应用抗生素 PCT0.5 存在细菌感染，强烈建议应用抗生素 PCTPCT检测的局限性检测的局限性 非特非特异性异性PCTPCT诱因诱因- -可能的可能的假阳性结果假阳性结果包括包括: : 手术创伤手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天 出生出生4848小时小时以內的以內的新生儿新生儿 免疫免疫刺激药物刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.)(OKT3,TNFa,IL-2.) 严重烧伤严重烧伤 血液透析血液透析 中暑中暑 PCTPCT略微增加略微增加 感染早期感染早期 ( ( 6-12 6-12 小時小時后重新检测后重新检测!) !) 之前之前进行过进行过有效的抗生素有效的抗生素治疗治疗 非典型性肺炎非典型性肺炎( (肺炎支原肺炎支原体、体、肺炎衣原肺炎衣原体体) ) 局部感染局部感染 ( (肾炎肾炎) ) 对对PCTPCT检测的影响检测的影响 受以下因素影响 * 甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物 * 肾功能 严重肾功能受损者中水平较高 不受以下因素影响 * 类固醇药物 * 自身免疫性疾病 * 年龄、性別 * 免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染 二、结缔组织病及过敏性疾病 系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动 脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。 1. 药物热 致热药物： 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其 他-内