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高血压与脑卒中 上海交通大学医学院附属瑞金医院 神经内科 刘建荣 主要内容 n高血压与脑卒中流行病学 n高血压对脑循环的影响 n脑卒中后血压的变化 n脑卒中后血压的管理 n高血压与脑卒中的预防 高血压的后果 高血压 大脑 心脏 肾脏 终末期肾病 心肌梗死,猝死 心力衰竭 脑卒中, 痴呆 1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189. 高血压严重危害人群健康 全球30% 的人死于 脑卒中、心脏意外 等心血管疾病 62的卒中事件 由高血压直接导致 49的心肌梗死 由高血压直接导致 导致 导致 30% 62% 49% 2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言 卒中 心梗 高 血 压 中国人群：更应重视脑卒中的问题 中国人群脑卒中和冠心病死亡在总心血管死亡中所占比例 冠心病 脑卒中 总 缺血型 危险因素 RR PAR % RR PAR % RR PAR % 高血压 4.02 33.5 5.28 41.7 5.36 42.1 糖尿病 3.01 3.5 2.23 2.2 2.75 3.1 吸烟 2.86 45.3 1.34 37.4 1.95 29.7 高胆固醇 1.15 1.2 1.47 3.7 1.63 4.9 相对危险(RR)，人群归因危险度百分比(PAR) 高血压发生脑卒中的相对危险高于冠心病 高血压是脑卒中最重要的危险因素 中华流行病学杂志. 2005; 26(1):58-61 多因素回归分析高血压和脑卒中的关系 PRC-USA 合作前瞻性研究 高血压 血脂异常 冠心病冠心病 卒中卒中 血管病血管病 高血压是脑卒中的重要危险因素 n高血压是脑卒中公认的危险因素 n高血压的主要转归是脑卒中 n高血压未经治疗，脑卒中的危险增加7倍 n脑出血的80%由高血压引起 血压对卒中危险的影响 Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81 三.脑血管病分类 n缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA） 脑梗死 n出血性: 脑出血 蛛网膜下腔出血 缺血性卒中病因和发病机制分型 粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明 肯定 可能 很可能 肯定 可能 很可能 肯定 可能 很可能 无确定病因 难分类病因 动脉到动脉 栓塞 粥样硬化血栓性 穿支闭塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 粥样硬化玻璃样变 肯定很可能可能肯定很可能可能 高血压与脑出血 n n 脑出血的主要危险因素脑出血的主要危险因素 v年龄： RR 1.97 (95% CI, 1.79 to 2.16) v男性： RR 3.73 (95% CI, 3.28 to 4.25) v高血压： OR 3.68 (95% CI, 2.52 to 5.38) v大量饮酒：OR 3.36 (95% CI, 2.21 to 5.12) 年龄组发生率人群危险 度 相对危险 度 治疗减少 5020%40%4.0 38% 6030%35%3.0 7040%30%2.0 8055%20%1.4 9060%01.0 高血压与缺血性卒中 颈动脉狭窄病人 血压对卒中危险的影响 狭窄组=170 双侧=70%1.90 (1.24-2.89) 1.18 (0.92-1.52) 1.27 (0.99-1.64) 1.64 (1.15-2.33) 双侧=70%5.97 （2.43-14.68 ） 2.54 (1.47-4.39) 0.97 (0.4-2.35) 1.13 (0.50-2.54) n各种类型卒中的发病规律与卒中发生时血压的状 态紧密相关 nKamei等观察了3700例卒中发生时血压情况，发现 n高血压脑出血和蛛网膜下腔出血最常发生于6:00 -9:00、15:00-18:00和18:00-21:00三段时间内 n夜间0:00-3:00发病率最低 n与脑力或体力活动密切相关 n血压的短暂升高是出血性脑卒中的直接诱因 高血压对脑卒中发病的影响 什么样高血压类型易发生卒中？ n单纯收缩期高血压 n波动性血压（短时的血压波动） n凌晨高血压 凌晨高血压脑卒中风险大大增加 主要内容 n高血压与脑卒中流行病学 n高血压对脑循环的影响 n脑卒中后血压的变化 n脑卒中后血压的管理 n高血压与脑卒中的预防 20ml/100g/min 半暗带阈 8ml/100g/min 梗死阈 0 0 4040 6060 缺血血流减少血流正常 脑组织对血流的依赖性 8 8 2020 高血压对脑循环的影响 n脑血流量自动调节功能（Bayliss效应）： n人体在正常状态下血压经常变动，但通过 自身调节使脑血流量保持不变 n脑血流量自动调节对血压的容许变动范围： n平均动脉压(MAP) =60140mmHg nMAP=舒张压+1/3(收缩压-舒张压) n脑灌注压（CPP）：CPP=MAP-ICP（颅内压） Bayliss效应 0 20 40 60 80 100 120 060140250 CBF MBP CBF ml/100g/min 高血压对脑循环的影响 n当血压220/120mmHg或220/120180/105 200/110 维持180/105 欧洲220/120180/110180/105 美国220/120180/110180/105 日本220/ MAP130 180/105180/105 (MAP130) 新西兰220/120180/110MAP130 EUSI急性缺血性卒中指南的降压治疗 血压水平（mmHg）处理 收缩压180-220/舒张压105- 120 不需治疗 收缩压220/舒张压120-140 反复测量 卡托普利6.25-12.5mg,po/im 拉贝洛尔5-20mg,iv 乌拉地尔10-50mg,iv,然后4-8mg/h, iv 可乐定0.15-0.3mg,iv/sc 双肼苯达嗪5mg,iv，加倍他乐克10mg 舒张压140硝酸甘油5 mg,iv，然后1-4mg/h,iv 硝普钠1-2mg AHA急性缺血性卒中指南的降压治疗 A.不适合溶栓者 收缩压220或舒张压121-140 舒张压140 拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重 复或加倍使用，最大剂量300 mg； 或尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直 至最大剂量15 mg/h，直到达到预期效果；目标是 使血压降低10%-15% 硝普纳0.5 g/（kgmin）静滴，连续监测血压, 降低10%-15% B.溶栓治疗者 溶栓前 收缩压185或舒张压110 拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-2 min，每 10 min可重复或加倍使用，或硝酸甘油 贴膜1-2英寸 如血压未降低或不能维持在预期水平（ 收缩压185和舒张压110），则不能 进行rt-PA溶栓 溶栓中和溶栓后 1.监测血压 2.舒张压140 3.收缩压230 或舒张压121-140 4.收缩压180-230或舒张压121-140 每15 min测血压1次，共2 h，然后每30 min测血压1次共6 h，然后1 h测血压1 次共16 h 硝普纳0.5 g/（kgmin）静滴直至理 想血压 拉贝洛尔10-20 mg，IV，1-2 min，每 10 min可重复或加倍使用，最大剂量 300 mg；或者尼卡地平5 mg/h静滴，每 5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，如血压还未控制，考虑用硝普纳 拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10- 20min可重复或加倍使用，最大剂量 300mg；或初始团注后2-8mg/min静滴 可用于卒中急性期的部分抗高血压药物的特点 药物剂量起效时间维持时间 副作用 卡托普利6-12.5mg,po15-30min4-6h 低血压 可乐定起始0.2mg,0.1mg/h,iv5-15min6-8h 低血压 硝酸盐0.25-10ug/kg/min,iv1-5min 氰中毒、出汗 、肉跳 硝酸甘油5-100ug/kg/min,iv2-5min 心悸、头痛 双肼苯达嗪 6.5-20mg,1.5-7.5mg/h,iv1-2min1-2h心悸、头痛 普萘洛尔1-10mg,iv1-2min3-6h 支气管痉挛、 心输出量减少 、心动过缓 拉贝洛尔20-80mg,2mg/min,iv5-10min3-5h 低血压、心动 过缓、支气管 痉挛 乌拉地尔10-50mg,9-30mg/h,iv2-5min3h 心悸、低血压 可乐定0.075mg,po5-10min3-5h 初期血压、 镇静 脑卒中急性期降压药的选择 n北美常推荐应用短效血管扩张剂，如静脉给予硝普 钠或拉贝洛尔等 n欧洲则逐渐更多应用乌拉地尔 n英国学者推荐使用口服的短效血管扩张剂，如卡托 普利，如患者有吞咽困难时可经舌下或鼻饲管给药 n依那普利为另一首选药物，它对颅内压和自动调节 也无影响，特别是伴有心力衰竭者 脑卒中急性期降压药的选择 n因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压 作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性脑出 血列为禁用 n推荐药为乌拉地尔、尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂 n拉贝洛尔（柳安苄心定）禁用于脑出血、哮喘、心 衰、严重心脏传导异常和心动过缓者 脑卒中急性期降压药的选择 n避免在脑卒中急性期使用肌注利血平和舌下含服钙 拮抗剂（硝苯地平），因为它可以迅速吸收引起继发 性低血压，导致脑缺血 n避免用血浆半衰期长的降压药，如肼苯哒嗪，其可 致脑血管扩张，进一步损害脑循环的自动调节功能 脑卒中急性期降压药的选择 n可乐定和甲基多巴也不宜使用，因其对全脑功能有 抑制作用 n应用利尿剂应注意监测水电解质平衡，以免进一步 加重脑组织的损害 nACEI可用于急性脑卒中患者的降压治疗，无影响脑 血流的副作用 脑梗死急性期血压管理 n收缩压在180220mmHg 或舒张压在105120mmHg 之间 n可不急于降血压治疗 n但应严密观察血压变 化 n如果220/120mmHg以上 n应缓慢降血压治疗 n并严密观察血压变化 ，尤其防止血压降得过低 n出血性脑梗死 n多见于脑栓塞、大面积脑梗死 和溶栓治疗后 n应使收缩压180mmHg或舒张 压105mmHg n溶栓治疗前后 n收缩压180mmHg或舒张压 105mmHg，应及时降血压治疗， 以防止发生继发性出血 n最好使用微输液泵静滴硝普钠 ，也可酌情选用-受体阻滞剂， 如拉贝洛尔、乌拉地尔等 脑梗死急性期血压管理 n选择降压药物尚无统一规范 n原则 n有效、缓和、持久、稳定降压 n不至影响重要器官的灌流量 n常用药物 n-受体阻滞剂 n钙离子拮抗剂（CCB） n肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ） n其他：ARB 脑出血急性期血压管理 n对出血性卒中，一般建议比缺血性卒中更积极 控制血压 n理论上降低血压能减少小动脉再出血的危险性 ；相反，过度降压可使脑灌注压下降，理论上使 脑损伤加重，特别是颅内压升高时 n为了平衡以上2个理论原理，有高血压病史的患 者，血压水平应控制平均动脉压在130mmHg以下 脑出血的指南血压处理推荐意见 收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至 140mmHg可能是安全的（a，B ) （新推荐） n根据目前的脑出血血压干预的研究结论，临床医 生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前 推荐的不同情况下的降压目标见表，仅供参考 （b，C） 表.高血压的ICH患者降压推荐意见 nSBP200mmHg或MAP150mmHg，建议持续静脉用降压药快速 降压，5min测血压1次 nSBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅高压，可考虑 监测颅内压，并间断或持续静脉用降压药降压，保持脑灌 注压不低于60mmHg nSBP180mmHg或MAP130mmHg，且没有颅高压证据，可考虑 间断或持续用降压药温和降压（如可降压至160/90mmHg或 MAP至110mmHg），15min监测血压1次 II b，C 蛛网膜下腔出血急性期血压管理 n多伴有不同程度的血压升高，可逐步将血 压降至正常水平 n一般常规静滴尼莫地平，其既可有效降压 ，又可防止脑动脉痉挛 n加强脱水降颅压治疗也可达到抑制反射性 血压升高的效果 主要内容 n高血压与脑卒中流行病学 n高血压对脑循环的影响 n脑卒中后血压的变化 n脑卒中后血压的管理 n高血压与脑卒中的预防 n收缩压每降低10mmHg，舒张压每降低 5mmHg，卒中发病的相对危险减少40% n降压治疗可使卒中复发危险减少28% 如何预防卒中控制血压是关键 教育知识要点，中国疾病预防控制中心，2006-01-16 理想血压 120mmHg 高血压是预防脑卒中最关键的可控因素 不可纠治 年龄 60 岁 脑卒中家族史 男性 曾有TIA或脑卒中 可纠治 高血压 LVH 房颤 糖尿病 高脂血症 肥胖 吸烟 中国心血管防治的重点是脑卒中 中国高血压防治指南 中国高血压防治指南（2005年修订版）P2. 脑卒中的预防 v目前有三种手段： n改变生活方式：改变危险因素 n药物治疗：改变危险因素(抗高血压 药、抗血小板药物、他汀类降脂药) n外科治疗(颈动脉内膜切除术) 脑卒中一级预防 血压：血压降至 140/90mmHg，糖尿病和肾病降至 130/80mmHg 吸烟：禁烟5年后危险性明显下降 房颤：增加卒中危险6倍，随年龄增加而发病增多，检查甲 状腺功能和ECG 糖尿病：亚太地区糖尿病协作组建议：空腹血糖6.1（5.6 ）mmol/l；随机血糖4.4-8.0（7.8）mmol/l；HbA1c6.5% 胆固醇：治疗同冠心病 颈动脉狭窄：常规听诊，如果有杂音或TIA做超声检查 Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25 脑卒中二级预防 血压：PROGRESS研究显示不管起始血压，使用ACEI 可以减少5年卒中28% 吸烟：同一级预防 房颤：同一级预防 糖尿病：同一级预防 胆固醇：目前没有证据；遵循一级预防 抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西 洛他唑 颈动脉狭窄：颈动脉狭窄超过70%，考虑内膜剥脱 术；狭窄50-69%，在少部选择病例考虑手术 Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25 降压对卒中的预防作用 预预后试验试验事件例数ORP 所有卒中71577155270.76 (0.63-0.92) 0.005 致死性卒中7329155270.76 (0.56-1.03) 0.08 非致死性卒 中 71268255270.79 (0.65-0.95) 0.01 T = 降压治疗 C = 对照 非致死事件 致死事件 T C T C T C T C 140 255 502 602 403 637 458 533 827 1041 794 809 病人数 0 200 400 600 800 1000