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护理查房 脑挫裂伤 神经外科-陈敏 一、定义 脑挫裂伤： 是常见的原发性脑损伤，包括脑 挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破 坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜 、血管和脑组织同时有破坏，伴有外 伤性蛛网膜下隙出血。由于两者常同 时存在，合称为脑挫裂伤。 二、病理生理 脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于 额极，颞极及其基底。脑挫裂伤后早 期的脑水肿多属血管源性，随后因脑 组织缺血缺氧，脑细胞直接受损，引 起细胞毒性脑水肿。外伤性脑水肿反 应多在伤后3-7日内，此期间易发生颅 内压增高，甚至脑疝。 三、临床表现 意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现。一般伤 后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度， 范围直接相关。 局灶症状和体征 依损伤部位和程度的不同而不同 。如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体 束症 ，肢体抽搐，偏瘫等，若仅伤及额、颞叶前 端等“哑区”可无神经系统损伤的表现。 头痛，呕吐 与颅内压增高，自主神经功能紊乱 或外伤性蛛网膜下隙出血有关。后者还可出现脑膜 刺激征，脑脊液检查有红细胞。 颅内压增高和脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿所致 。 四、治疗 治疗原则：以非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反 应，预防并发症。 1.非手术治疗 静卧，休息，床头太高15-30，宜取侧卧位。 保持呼吸道通畅，必要时做气管切开或气管插管辅助呼吸。 营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。 应用抗菌药预防感染。 对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。 严密观察病情变化。 预防脑水肿 可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、降 低颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法，降低脑代谢。 促进脑功能恢复 2.手术治疗 五、病史介绍： 34床，蒋小波，男性，24岁，因入院前两小 时高处坠落致头部受伤，于2015年11月12日入院， 平车送入病房。入院时查体，T：36.5, P:72次 /分，R：20次/分， BP：136/89mmHg，神志清除， 双瞳对等约3.0mm，对光反射灵敏，院外呕吐2次， 右上肢及左下肢活动受限，余肢活动自如，头部伤 口已于急诊科清创缝合，病理征阴性。 入院诊断:1、额叶脑挫裂伤 2、外伤性蛛网膜下腔出血 3、颅底骨折、气颅 4、头皮裂伤 六、实验室及辅助检查 实验室检查： CT提示（11月24日）： 1、双侧额叶血肿较前大部 分吸 收 2、少量蛛网膜下腔出血，较前部 分吸收 3、脑肿胀，较前相似。 4、颅内少量积气，较前稍有吸收 。 辅助检查： 白细胞计数：10.4 （4.010.0 ） 血小板：397 （100-300） 七、入院后治疗 11月12日 （意识清楚 ） 颅内无明 显血肿，予 对症支持治 疗。 七、入院后治疗 11月13日CT （意识呈嗜睡状） 七、入院后治疗 11月14日CT （意识呈昏睡状） 七、入院后治疗 11月14日，病员意识加深呈昏睡状，急诊CT提示颅内出血进 一步增加，经积极完善相关术前准备，于18:58送入手术室， 在全麻下行“右侧额叶脑挫裂伤灶及脑内血肿清除术、去骨瓣 减压术”，术后会ICU治疗。 病员于11月16日由ICU转入我科，神志呈嗜睡状，双瞳对等 约2.0mm，对光反射灵敏，头部敷料干燥固定，硬膜下及硬 膜外血浆引流管接无菌袋于床旁，引流通畅，固定，带入胃 肠减压及保留尿管通畅，固定。 11月16日行PICC置管术。 11月17日拔除双根血浆引流管。 七、入院后治疗 药物治疗： 脑苷肌肽4ml静滴qd（营养脑神经） 红花注射液20ml静滴qd（活血化瘀） 小牛血1.2g 静滴 qd（改善脑部血液循环) 甘露醇125ml静滴q6h(降低颅内压） 维C3g加氯化钾1g静滴 qd（补充电解质） 15AA氨基酸250ml静滴（营养支持） 盐酸溴己新4mg静滴q12h（稀化痰液） 磷酸氢钾4ml静滴 qd（补充电解质） 八、护理问题与诊断 1、清理呼吸道无效 2、有感染的危险 3、意识障碍 4、体温过高 5、电解质紊乱 6、潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血 7、营养失调，低于机体需要量 8、有皮肤完整性受损的危险 9、废用综合征 10、便秘 11、生活自理缺陷 12、知识缺乏 九、护理措施 1、清理呼吸道无效 w1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 w2 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 w3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 w4 监测体温每4小时1次。 w5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 w（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 w（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 w（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间38以上，即采取降温措施。 （1）体温38-39时，予以温水擦浴。 （2）体温39时，以30%-50%酒精200-300mL擦 浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）降温毯持续降温。 （5）物理加药物降温。 3 降温30分钟后复测体温并记录。 九、护理措施 4、体温过高 降温过程中应注意： （1）酒精擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性 心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 （2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。 （3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每 半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。 （4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人 受凉。 九、护理措施 5、电解质紊乱 定期遵医嘱检查病员的各项生化指标，如有异常， 及时报告医生，遵医嘱用药。密切观察钠、钾的指 标值，预防低钾血症的发生。 九、护理措施 6、潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出 血 严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升 高、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍等脑疝先兆表现 。 保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物 和呕吐物，持续输氧。 注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿 量减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑 。 九、护理措施 7、营养失调，低于机体需要量 1.每日给予两次口腔护理，保持口腔无异味。. 2.注意食物是否符合患者的口味。 3.遵医嘱按时按量静脉营养支持治疗，并记录 出入量。 九、护理措施 8、有皮肤完整性受损的危险 (1)保持床单位整洁并平整，保持皮肤清洁干燥，及 时更换湿的床单和衣服。 （2）使用保护性措施，卧气垫床，每两小时翻身一次 。 （3）按摩受压部位，温水擦洗皮肤。 （4）观察骨骼突出部位的受压情况。 （5）遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。 九、护理措施 9、有废用综合征的危险 1、患侧肢体给予一定的被动活动，如在 床上 训练时间从5-10分钟开始，逐渐增加到30-45 分钟，不可过度用力。 2、保持瘫痪肢体功能位置足底穿硬板鞋，防 止足下垂。 3、被动运动关节和按摩肢体，以免形成关节 强直，手足挛缩，变形和神经麻痹。 九、护理措施 10、便秘 1、合理安排膳食，多食用蔬菜.水果.粗粮等高纤维食 物。 2、健康教育，帮助患者及家属正确认识正常排便习惯 的意义和获得有关排便的知识。 3、选取适宜的排便姿势。 4、腹部环形按摩（顺时针）。 5、使用简易通便剂，如开塞露，果导等。 6、为患者提供单独隐蔽的环境及充裕的排便时间，给 予心里安慰。 九、护理措施 11、生活自理缺陷 1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡 夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污 染的衣被。 3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅 。 5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时 专人守护。 6 严格掌