糖尿病急性并发症的诊治.ppt

糖尿病急性并发症 的诊治 主要内容 u伴发病 低血糖症 感染 u急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗昏迷 乳酸性酸中毒 血糖小于2.8mmol/L（50mg/dl），可诊断为低 血糖症 低血糖三联征： 低血糖症状和体征 血糖浓度降低 血糖升高至正常时症状消失或显著减轻 低血糖症 定义 胰岛素使用不当或过量 口服降糖药使用不当或过量 食物摄入不足 过量运动（时间过长、强度过大、突然运动） 肾功减退导致药物清除率降低 饮酒过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭 糖尿病相关低血糖症 常见原因 低血糖症 症状 发抖 心慌 乏力想睡 焦虑不安 饥饿 冷汗 视物不清 四肢无力 头疼 情绪不稳 可维持数小时而不惊醒患者，可能导致猝死 预防措施：如果睡前血糖水平低于5.5- 6mmol/L，需在睡前加餐；减少晚饭前或睡 前胰岛素剂量；若剂型不合理，也需调整； 加强夜间对患者的监测 低血糖症注意事项 (1) 夜间低血糖 低血糖症注意事项 (2) 黎明现象与Somogyi现象 胰岛岛素剂剂量不足导导致 早晨空腹高血糖 胰岛素剂量过大导致夜间低 血糖，并造成早晨反应性高 血糖 10pm12am2am4am6am8am 正常血糖水平 血糖水平 黎明现象 苏木杰现象 多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌 反应迟钝，引起高血糖后又进一步刺激B细 胞，引起高胰岛素血症，多在进食45小时 后出现低血糖症状 患者多超重或肥胖 治疗上限制热量、减轻体重 低血糖症注意事项 (3) 早期糖尿病性反应性低血糖 1型糖尿病患者病程超过20年后，有50%患者 可以出现无意识性低血糖。 严格的血糖控制、既往低血糖、睡眠期间以 及饮酒，均可诱发无意识性低血糖。 糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发 生反复的低血糖，应加强监测。 低血糖症注意事项 (4) 无意识性低血糖 低血糖症的处理 进食食物 口服葡萄糖(20-30g) 口服蔗糖 患者有意识 静脉输注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖) 1mg 胰高糖素肌注或者皮 下注射 患者意识障碍 每15-20分钟检查一次血糖水平 确定低血糖恢复情况 静脉注射5%或者10%的 葡萄糖，加用糖皮质激素 未见恢复 了解发生低血糖的原因 对患者实施糖尿病教育 建议患者注意经常进行血糖监 测，以避免低血糖再次发生 低血糖恢复 低血糖 教育及护理 低血糖的临床表现 常见原因 初步处理的方法 护理注意事项 及时监测血糖 进食含糖食物或输注葡萄糖 有效升高血糖但尽量避免高血糖 糖尿病合并感染 部位：泌尿生殖系，呼吸道，口腔，皮肤等 病原：细菌，真菌，结核等均比较常见 特点：在血糖控制差的患者中常见，且严重； 感染导致难以控制的高血糖，高血糖能 进一步加重感染! 治疗及护理: 应尽早发现，及时治疗， 糖尿病酮症酸中毒 （DKA） 是最常见的一种糖尿病急性并发症 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足 ，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪 以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血 糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有 代谢性酸中毒 发病急，病情重，变化快 什么是酮体？ DKA时由于胰岛素缺乏，葡萄糖利用障碍，脂肪 分解增强，生成游离脂肪酸并进一步代谢生成酮 体 酮体包括三种成份：乙酰乙酸，丙酮，-羟丁酸 当酮体的生成超过机体氧化能力，即形成酮症 酮体为酸性物质，大量消耗体内储备碱，导致代 谢性酸中毒 糖尿病酮症酸中毒的诱因 胰岛素使用不当，突然减量或者停用 感染 饮食失控：过多高糖、高脂肪饮食 精神因素：精神创伤，过度激动或劳累 应激、外伤、手术、麻醉、甲亢、肾上腺皮质 激素治疗等 糖尿病酮症酸中毒 临床表现 u症状： 烦渴、多尿加重，体重下降，疲乏无力 恶心、呕吐，腹痛 不同程度意识障碍，严重时意识模糊、昏迷 酸中毒时呼吸急促，严重时有深大呼吸；呼吸有酮味 循环衰竭 诱因的表现 u体征：脱水征，血压下降，心率加快，呼吸深大 血糖：一般为16.7-33.3mmol/L，甚至更高 尿糖及尿酮呈强阳性 血酮体增高，常在4.8mmol/L(50mg/dl)以上 CO2CP降低，血pH7.35，BE负值增大 血钠、血氯降低 白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主 实验室检查 目的： 纠正急性代谢紊乱 防治并发症 降低病死率 原则： 及时 合理 个别化 治疗-目的和原则 治疗及护理原则 u 补液：足量，先快后慢， 先盐后糖 补充血容量，是胰岛素发挥正常生理效应的基础 补液种类：生理盐水， 血糖13.9mmol/l,改为5%葡萄糖、糖盐水 补液速度：头2小时：1000-2000ml， 2-6小时：1000-2000ml， 第一天总量约4000-6000ml 糖尿病酮症酸中毒 治疗及护理原则 u 补充胰岛素 小剂量持续输注胰岛素：0.1U/h.Kg体重 或4-6U/h 血糖下降速度以每小时3.9-6.1 mmol/L为宜 至血糖13.9mmol/l时改为5%的葡萄糖水或糖盐水 血糖维持在11.1mmol/l左右至酮体阴性 u 补碱 轻中度：胰岛素+葡萄糖输液即可纠正 当血pH7.0，用小剂量碳酸氢钠， 补碱后监测动脉血气分析 糖尿病酮症酸中毒 治疗及护理原则 u 补钾 见尿补钾，24小时补钾总量：氯化钾6-10克； 如病人肾功能不全，血钾6.0 mmol/L 或无尿时暂缓补钾 注意监测血钾、心电图和尿量变化，及时调整补钾量和速度 糖尿病酮症酸中毒 治疗及护理原则 u 监测 2小时监测一次血糖 监测尿糖和尿酮体 注意血电解质、血气变化 进行肝肾功能，心电图等相关检查 糖尿病酮症酸中毒 治疗及护理原则 u 预防 增强对DKA症状的早期识别 及时纠正各种诱因 提醒患者必要时注意治疗方案的调整 在血糖较高时及时查尿酮体 糖尿病酮症酸中毒 预防 主要内容 u伴发病 低血糖症 感染 u急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗昏迷 乳酸性酸中毒 糖尿病非酮症性高渗昏迷 定义：显著的高血糖而无明显的血酮体水平 升高及酸中毒 应激 不合理限制液体摄入，饮用大量含糖饮料，静脉内高营养或高 葡萄糖输液 血透析或腹膜透析 药物 糖尿病非酮症性高渗昏迷的诱因 糖尿病非酮症性高渗昏迷 胰岛素绝对或相对不足 高血糖 渗透性利尿，脱水 重度失水伴失钠失钾 血浆渗透压升高 神经系统症状 应激 水摄入不足 水丢失增加 糖负荷 药物 病理生理 糖尿病非酮症性高渗昏迷 临床表现 多饮、 多尿 多食不明显 失水加重 神经、精神症状 昏 迷 糖尿病非酮症性高渗昏迷 特点 是糖尿病的严重急性并发症，死亡率15%-20%，可达 40% 年龄：多见于老年2型糖尿病患者，常见于50-70岁 伴有严重失水及显著高血糖，多数33.3- 66.6 mmol/L (6001200mg/dl)，伴高钠血症(多数 150 mmol/L)， 高血浆渗透压(多数330mOsm/L) 常伴有神经系统功能损害症状，严重者可发生昏迷，多无 酮症或仅有较轻微酮症 糖尿病非酮症性高渗昏迷 实验室检查 血糖：一般为33.366.6 mmol/L 血浆渗透压：330460 mmol/L 血钠：可达155 mmol/L 无或有轻的酮症 u 监测 每2小时监测一次血糖 注意监测血电解质、生命体征 伴有心功能不全时监测中心静脉压，以指导输液速 度和补液量 糖尿病非酮症性高渗昏迷 治疗及护理 u 补液 脱水程度一般较DKA更为严重，应立即补液纠正脱水状 态 输液种类： 血钠150mmol/L且血压偏低者用生理盐 水； 血钠150mmol/L且无低血压者可补充 0.45%氯化钠溶液； 血糖16.9mmol/L时可改用5%葡萄糖液 加胰岛素 补液速度先快后慢，总补液量约占体重10-12% 糖尿病非酮症性高渗昏迷 治疗及护理 胰岛素：按治疗DKA方法，血糖不宜下降过快过低 补钾：可按治疗DKA方法 渗透压：注意不宜下降过快 去除诱因，积极控制感染及其他并发症 注意监测：血糖、电解质、生命体征、神志 情况 糖尿病非酮症性高渗昏迷 治疗及护理 定期监测血糖，控制在相对合理范围 1型糖尿病人：坚持胰岛素治疗 感染，手术及其他特殊时期：应加强血糖监测频率 老年人：保证足够饮水 对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时保 证足够水分摄入，并给予及时处理 糖尿病非酮症性高渗昏迷 预防 乳酸性酸中毒 体内无氧酵解的糖的代谢产物乳酸大量堆积