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第六章 血液系统疾病病人的护理 l 第六节 淋巴瘤 一、概论 恶性淋巴瘤是起源于淋巴结及其他淋巴组织的 恶性肿瘤 分为两大类： l1、霍奇金病 （HD）见于青年 l2、非霍奇金淋巴瘤（NHL）见于各年龄组 发病情况 l我国淋巴瘤的发病率男多于女 l以20-40岁为多见，约占50 l非霍奇金淋巴瘤占多数 l城市高于农村 l淋巴瘤居恶性肿瘤死亡率第1113位 。 l二、病因学 l 病因尚未阐明 l1、病毒感染：疱疹型DNA病毒、C型逆转录病毒 。EB病毒等。 l2、免疫抑制：器官移植、自身免疫性疾病，如系 统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；原发性免疫缺 陷及获得免疫缺陷（AIDS）患者。 l3、 环境因素：电离辐射、临床上曾接受放射及 化学治疗病人。 l4、其他：幽门螺旋杆菌 l三、病理 l(一)霍奇金病（HD）：以肿肿瘤组织组织 中存在 Reed Sternberg （R-S）细细胞（里斯细细胞）为为特 征。 l霍奇金病的病理组织学分为四型： l（1）淋巴细胞为主型（LP）:少见R-S,预后好 l（2）结节硬化型（NS）:明显可见R-S ，预后较 好 l（3）混合细胞型（MC）:大量存在R-S,预后较差 l（4）淋巴细胞消减型（LD）:数量不等，预后差 （2）非霍奇金淋巴瘤：临床工作分类（1982） 低度恶性： lA. 小细胞型淋巴瘤 lB. 滤泡性淋巴瘤, 小裂细胞为主型 lC. 滤泡性淋巴瘤, 混合细胞型 (小裂细胞 l 与大裂细胞) 中度恶性: lD. 滤泡性, 大细胞为主型 lE. 弥漫性, 小裂细胞型 lF. 弥漫性, 混合细胞型 (小裂细胞与大裂细胞) lG. 弥漫性, 大细胞型 高度恶性: lH. 大细胞, 免疫母细胞型 lI. 淋巴母细胞型(曲核或非曲核) lJ. 小无裂细胞型(Burkitts Lymphoma) l 此工作分型目前在世界各国普遍采用。 l四、临床表现 l (1)局部表现 恶性淋巴瘤大多首先侵犯表浅和或纵隔、腹 膜后、肠系膜淋巴结，少数可原发于结外器官。 l淋巴结 较多患者早期表现为无痛的颈部淋巴结肿大，其 他部位以后陆续发现。淋巴结一般不与皮肤粘连，在初期和 中期互不融合，可活动。到后期淋巴结可相互融合成大块； l纵隔 也是好发部位，多数患者在初期无明显症状，现为X 线片上有中纵隔和前纵隔的分叶状阴影。有的患者可有急剧 发展的上腔静脉压迫征或气管、食管、膈神经受压的表现； l肝与脾 部分病例可以肝脾肿大为首发症状； l结外器官 约9的霍奇金病患者可有结外器官受侵，如骨 、咽淋巴环、皮肤、消化道、脑等。 l(2)全身表现 l发热：HL患者以原因不明的持续或周期性发热 （首发）、热型不规则、科持续性高热也可间歇 性低热，少数有周期性发热。NHL一般病变广时 才发热且为高热，热退时大汗淋漓 l皮肤瘙痒：HL较特异的表现，多见于青年女性 ； l贫血 l酒精疼痛：是HL特有症状，饮酒后20min病变 局部（淋巴结）发生疼痛 l3） 组织器官受累表现 l a 肝 肝大和肝区疼痛。 l b 消化道 在结外器官中，消化道是恶性淋 巴瘤的好发部位，首发症状常为腹痛或腹 部包块。 l c 泌尿生殖系统 肾脏损害主要为肾肿大、 高血压、氮质血症及肾病综合征。 l d 神经系统 多累及脑膜和脊髓。 l五、辅助检查 l1霍奇金病 l(1)病理活检 是确诊淋巴瘤及病理类型的主 要依据。最常采用的是淋巴结活检。 l(2)血象 HL常有贫血，白细胞数一般在正 常范围，晚期病人常有白细胞和淋巴细胞 的减少 l(3)骨髓象 早期正常，约有3霍奇金病病 例骨髓涂片可找到RS细胞，对诊断有特 殊价值。骨髓活检发现RS细胞阳性率高 于涂片。NHL白细胞数多正常，伴有淋巴 细胞绝对和相对增多。 l(4)其他化验 疾病活动期有血沉增快，血清 乳酸脱氢酶活力增高，提示预后不良。胸 部X线、腹部超声、CT等有助于确定病变 部位和范围。 霍金氏疾病，Reed-Sternberg细胞，淋巴 结，高倍镜 这是一个霍金氏疾病中可见的Reed-Sternberg 细胞 的高倍镜图。显示有大的、明显的核仁。 诊断要点： 对慢性进行性无痛性淋巴结肿大，活检可确诊 。 结合病变部位不同，可将淋巴瘤分为4期： 分期特点 I 仅限于2个淋巴结或单个节外器官局部受累 及 II 病变累及横膈同一侧2个以上淋巴结区，或 病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1 个淋巴结 III 横隔两边的淋巴结均累及，有脾脏或局限的 邻近的结外区域被累及，或二者都被累及 IV 结外区域广泛受累及，有或没有淋巴结累及 l七、治疗要点 l治疗原则 淋巴瘤的治疗包括放射治疗与化 学治疗，但主要为化学治疗。 l(1)放射治疗 照射病变部位，适用于I、 期病例，霍奇金病疗效较好，早期常可达 根治目的。非霍奇金淋巴瘤对放射治疗敏 感，但复发率高。对病变发展较快，范围 广泛的病例应以化学治疗为主，选择性给 予局部放射治疗。 l(2)化学治疗 l霍奇金病 l1.MOPP，其组成有氮芥(M)、长春新碱(O) 、甲基苄肼(P)、泼尼松(P) 。 l2.ABVD,对MOPP方案耐药者，阿霉素(A) 、博来霉素(B)、长春新碱(V)、甲氮咪胺 (D) 。 l3.也有用MOPP与ABVD交替治疗，取得了 更高的缓解率，从而减少了耐药。 l(2)化学治疗 l非霍奇金淋巴瘤 l1.COP(环磷酰胺C，长春新碱O，泼尼松P) l2.CHOP(环磷酰胺C，阿霉素H，长春新碱0，泼 尼松P)。 l3. mBACOB(博来霉素、阿霉素、环磷酰胺、 长春新碱、地塞米松、甲氨蝶呤、甲酰四氢叶酸 钙)， l4.ESHAP(依托泊苷、甲泼尼松、阿糖胞苷、顺铂 )方案用于复发的淋巴瘤患者。 l (3)造血干细胞移植 l (4)手术 l (5)干扰素 l八、护理计划与措施 l体温过高与HL本身急感染有关 l皮肤完整性受损与放疗引起局部皮肤烧伤有关 l（一）病情观察 l1观察全身症状：贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮 肤癌痒、肝脾肿大等。 2观察淋巴结肿大所累及范围、大小。 3严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵 隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹 膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水。 4观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、脊髓压迫症发 生。 （二）对症护理 l1.患者发热时按发热护理常规执行。 l2.呼吸困难时给予高流量氧气吸入，半卧位， 适量镇静剂。 3.骨骼浸润时要减少活动，防止外伤，发生病 理性骨折时根据骨折部位作相应处理。 （三）一般护理 l1早期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应 卧床休息以减少消耗，保护机体。 l2给予高热量、高蛋白、丰富维