《股骨粗隆骨折》PPT课件.ppt

股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折 骨二科：诸华超骨二科：诸华超 病史摘要病史摘要 患者卞患者卞XXXX，女，女，5252岁，已婚，因岁，已婚，因“ “摔倒致右臀部疼痛活动摔倒致右臀部疼痛活动 受限受限2 2小时余小时余” ”入院。专科查体：右下肢外旋屈曲畸形，右入院。专科查体：右下肢外旋屈曲畸形，右 髋周围压痛，关节活动疼痛受限，未及明显骨擦感，股骨髋周围压痛，关节活动疼痛受限，未及明显骨擦感，股骨 大粗隆叩击痛阳性，膝关节周围骨质无明显压痛，足背动大粗隆叩击痛阳性，膝关节周围骨质无明显压痛，足背动 脉搏动有力，右踝及各趾活动正常，末梢血运感觉正常，脉搏动有力，右踝及各趾活动正常，末梢血运感觉正常， 轴向叩击痛阳性。我院行右髋轴向叩击痛阳性。我院行右髋X X线示：右股骨上段（含粗线示：右股骨上段（含粗 隆间）粉碎性骨折，对位对线欠佳，余无殊。行股骨隆间）粉碎性骨折，对位对线欠佳，余无殊。行股骨CTCT示示 ：右股骨上段（含粗隆间）粉碎性骨折。骨密度测定示：右股骨上段（含粗隆间）粉碎性骨折。骨密度测定示： 严重骨质疏松。严重骨质疏松。 完善术前准备，于完善术前准备，于2015-07-29 2015-07-29 在腰硬联合麻醉下行右股在腰硬联合麻醉下行右股 骨粗隆骨折切开复位内固定术骨粗隆骨折切开复位内固定术 ，现恢复良好。，现恢复良好。 术前：术前： 术后：术后： 概述概述 转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓 内内 髓外髓外 外固定外固定 关节置换等等，然而没有统一的标准关节置换等等，然而没有统一的标准 来指导如何选择手术方式。手术方式的选择是仍然存在来指导如何选择手术方式。手术方式的选择是仍然存在 争议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己争议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己 喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的 病例也并不少见。病例也并不少见。 与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更易发生于高龄与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更易发生于高龄 人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且 他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率 正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当转子间正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当转子间 骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致 时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨 干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆 平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见， 这是有过教训的。这是有过教训的。 相关解剖相关解剖 骨小梁图骨小梁图 颈干角颈干角 股骨颈长轴线与股骨干纵轴 线之间的夹角 110140 ，平均127 。 140 髋外翻 110 髋内翻 临床表现及诊断临床表现及诊断 病史：外伤史 体征： 1.畸形：外旋屈曲 畸形45 90。 2.疼痛：局部压痛 ，轴向叩击痛阳性。 骨折分型骨折分型 AOAO分型分型 AOAO分型和分型和Evans-JensenEvans-Jensen分型这两种是最为常用的分型这两种是最为常用的 转子间骨折的分型，在这两种分类中，转子间骨折的分型，在这两种分类中，AOAO分型又分型又 更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是 稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在 一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力 而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的 骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经 过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负 荷而产生塌陷。这些直观的、可重复的、简单的荷而产生塌陷。这些直观的、可重复的、简单的 关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解 预后。预后。 治疗治疗 转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快 恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨转子间骨折的治恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨转子间骨折的治 疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗( (牵引牵引) )即可奏效。但由于即可奏效。但由于 保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺 炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活 动，股骨转子间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病动，股骨转子间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病 人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手 术的患者术的患者( (如近期心梗患者如近期心梗患者) )，以及伤前不能活动且伤后无，以及伤前不能活动且伤后无 明显不适患者。明显不适患者。 保守治疗保守治疗 转子间骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走转子间骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走 的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。 LyonLyon和和NevinsNevins认为，如果患者不能行走或没有机会重新行认为，如果患者不能行走或没有机会重新行 走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用 更低。闭合治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常更低。闭合治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常 解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置， 希望骨折能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将希望骨折能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将 来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用 止痛剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用止痛剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用 胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避 免髋内翻或短缩畸形。维持牵引免髋内翻或短缩畸形。维持牵引8 81212周，骨折完全愈合周，骨折完全愈合 前允许患者部分负重。治疗期间加强护理及康复治疗。前允许患者部分负重。治疗期间加强护理及康复治疗。 手术治疗手术治疗 骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的 质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及 内固定与骨的位置。骨科医生仅能控制后三种因内固定与骨的位置。骨科医生仅能控制后三种因 素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计 划。划。 近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断发展更近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断发展更 新，其中常用的内固定物分为两类：一类是滑动新，其中常用的内固定物分为两类：一类是滑动 加压螺钉加侧方钢板，如加压螺钉加侧方钢板，如RichardsRichards钉板、钉板、DHSDHS、 DCSDCS等；另一类是髓内固定，如等；另一类是髓内固定，如EnderEnder针，带锁髓针，带锁髓 内针、内针、GammaGamma钉、钉、PFNPFN等。等。 DHSDHS主要特点主要特点 1)1)螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松 的情况下亦能有效固定；的情况下亦能有效固定；(2)(2)套简内滑行机制可避套简内滑行机制可避 免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传 导至骨，而非内固定物；导至骨，而非内固定物；(3)(3)保持骨折端复位并嵌保持骨折端复位并嵌 紧，减少不愈合。也就是说紧，减少不愈合。也就是说DHSDHS主钉为一根较粗主钉为一根较粗 的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽， 侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动 ，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或 下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退， 使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈 合。合。 DHSDHS不能用于反转子间骨折不能用于反转子间骨折 股骨头股骨头- -髓腔髓内针髓腔髓内针 （ PFNPFN ） 其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈。其其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈。其 优点主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨颈干优点主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨颈干 角完全恢复；有效的防止旋转畸形；骨折闭合复角完全恢复；有效的防止旋转畸形；骨折闭合复 位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高愈合率；位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高愈合率； 中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板 减少，内固定物断裂发生率降低。目前股骨头减少，内固定物断裂发生率降低。目前股骨头- -髓髓 腔髓内针已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉腔髓内针已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉 碎、不稳定型的首选固定方法。碎、不稳定型的首选固定方法。 人工关节置换术人工关节置换术 转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度 较高时，可考虑行人工假体置换，较高时，可考虑行人工假体置换，但对于活动要但对于活动要 求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这 一较大手术就显得没有必要一较大手术就显得没有必要。对于有类风湿关节。对于有类风湿关节 炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生 转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而 不是采用修复的处理方法。不是采用修复的处理方法。BogochBogoch报道认为，在报道认为，在 他观察到患有类风湿关节炎的患者发生的转子间他观察到患有类风湿关节炎的患者发生的转子间 骨折病例中，采用固定装置失败率高达骨折病例中，采用固定装置失败率高达24%24%，并，并 有严重的骨不连和感染。毫无疑问，人工假体置有严重的骨不连和感染。毫无疑问，人工假体置 换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败 及病理性骨折是一种有效的补救方法。及病理性