耐药背景抗生素选择舒普深.ppt

针对多重耐药菌感染针对多重耐药菌感染 抗抗 生生 素素 优优 化化 选选 用用 要要 点点 浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科感染性疾病科 刘刘 进进 In 1999, Time magazine named Fleming one of the 100 Most Important People of the 20th Century 抗生素：辉辉的历史！ 2010201220142030 ESKAPE ESCAPE 进 入 多 重 耐 药 菌 的 时 代 抗生素：辉辉的历史！苦难的未来！？ 抗生素后时 代 中 国 细 菌 检出率% 2012-中国CHINET 资料汇 总 2014 年 CHINET 耐药监测主要菌种分布 2014 年浙医二院临床分离细菌排名表 肺克 大肠 MDR 肠杆菌科细菌 及 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE） ESBLs 为肠杆菌科当前最主要的耐药机制 CTX-M-15对头孢他啶的催化能力明显增加，产CTX-M-15菌株对 头孢他啶高度耐药 研究显示，与其他产CTX-M菌株相比，产CTX-M-15大肠埃希菌 更容易对抗菌药物多重耐药，增加治疗困难 肠杆菌中产 ESBLs 菌株检出率呈高水平稳定 2005-2013年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高 1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295. 2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9. 3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333. 4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330. 5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330. 7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330. 8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330. 近 10 年中国 CTX-M 型占 ESBLs 所有基因型的 70%以上 CTX-M-15 型 ESBLs 比例明显上升 Antimicrob Agents Chemother. 2013 Aug;57(8):4010-8. A. Vasudevan et al. Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123 130. 产 ESBLs 肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡 死亡风险因素(RR) 一项对纳入16项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延 迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析 风险(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P0.001) 研究作者（年份） 产ESBLs大肠埃希菌 （%） 产ESBLs肺炎克雷伯菌 （%） Hayakawa K et al (2013) 10.9- Ling TK et al (2006)1617 Hawser SP et al (2009) 3615.2 王辉 等（2012）-38.8 赵德军 等（2008）13.5- 社区感染产 ESBLs 细菌的比例 Antimicrob Agents Chemother. 2013 Aug;57(8):4010-8. Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Aug;53(8):3280-4. 中华结核和呼吸杂志.2012，35（2）:113-119 中华医院感染学杂志.2008，18（11）：1627-1631 年龄60岁以上 女性 糖尿病 反复的尿路感染 卫生保健相关感染 之前抗菌药物的应用 特别的抗菌药物：氨基青霉素、 头孢菌素、氟喹诺酮类 侵袭性泌尿道操作 ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 17), SEP 22, 2008 社区获得性产 ESBLs 大肠埃希菌感染危险因素 注重危险因素评估 医院获得性产 ESBLs 细菌感染危险因素 尿路/血管置管 使用抗菌药物 曾住院 2或3种抗菌药物联用 糖尿病 气管插管 肿瘤 肾功能衰竭 免疫缺陷 曾入住ICU Emerg Health Threats J. 2012;5. doi: 10.3402/ehtj.v5i0.11589. 注重危险因素评估 参数病例组(n=91)对照组(n=91)OR(95%CI)P值 住院时间14天34 (37.4)9 (9.9)5.43 (2.4212.20)40% 阳性球菌 MRS、VRE 2014 2014 MRSA 感染重要的高危因素 长期住院 高龄、营养不良及慢性疾病病人 前期使用多种抗生素 侵袭性治疗 在ICU内 机体免疫低下 外科手术、创伤及烧伤 使用呼吸机 MRSA 的鼻部定植 抗革兰阴性抗生素 屏障功能丧失 2014 2014 当今 MRSA 感染抗生素治疗关键 临床有效性 用药时效性 病灶达标性 脏器损害性 疾病复杂性 个体反应性 而非单纯敏感性 小 结（1） 我国院内感染主要责任菌是肺克、大肠、铜绿、不动和金葡 肠杆菌正从 ESBL 走向 CRE 时代 ；非发酵菌已进入 XDR、PDR 时代 ；金葡菌早处于 MRS 年代 更为棘手的问题是上述耐药菌的院内、外夹攻 针对 MDR 感染抗生素选择的策略是：既要抗感染有效，又要防止群体 耐药 病情评估、参照时间、把握因素、分层选药、尽早针对、有效联合、 确定最佳给药方案进行“精准抗感染”为当今抗生素治疗的追求目标 头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点（小结 2） 不动杆菌的首选 铜绿假单胞菌单