我国高血压治疗经验分析

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 14 我国高血压治疗经验分析 【摘要】中国老年高血压患者已超过 8000万以上，数量占世界各国首位，其防治问题是当前医学界研究的首要问题之一。为了进一步规范我国老年高血压的诊断与治疗，提高中国老年人高血压的治疗水平，中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会循证医学专业委员会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会，根据近年来老年高血压诊治的循证医学证据以及最新进展，结合我国老年高血压的流行病学特点和诊治现状，共同起草了老年高血压诊断与治疗 2008中国专家共识（以下简称共识），本刊多名编委专家参与 了共识的编写工作。该共识是为中国老年高血压所度身订制的，科学性与实践性并重，不仅对于心脑血管病医生的临床工作具有指导意义，也可供相关学科、营养、社区防治、卫生管理等医务人员和老年高血压患者参考。为了使更多医务人员了解该共识，本刊特予全文刊登（如有涉及版权问题请与编辑部联系），期望能不断推进我国的老年高血压治疗实践、指导临床医师更安全、有效地控制老年人高血压，减少高血压带来的危害，提高老年患者的生存质量。同时也欢迎有关专家和临床医生对该共识在临床实践中出现的问题进行述评，本刊将择优刊登。让我们一起来为提高我国 老年人高血压的防治水平而努力。 老年高血压的治疗是心血管领域内重要的课题，也是精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 14 当今的社会问题。本由整理提供流行病学调查表明，随着人口老龄化加速，老年高血压患病率不但没有降低，反而有上升的趋势。目前，中国老年高血压患者已超过 8000 万以上，数量占世界各国首位，其防治问题是当前医学界研究的首要问题之一。 老年高血压有其特点，如单纯收缩期高血压患病率高，舒张压水平偏低，脉压增大，波动性大，晨峰高血压现象显著，合并症多等。因此， 老年高血压治疗较青年高血压更复杂，也更困难。近年来，随着医学迅速发 展，老年高血压基础研究和临床实践不断深入，诊断和治疗的新技术、新方法和新药物不断涌现，大量循证医学证据及资深专家临床经验的指导，使老年高血压患者得到了良好的医治，达标率升高，合并症的发生率下降，降低了反复住院率和病死率，提高了患者的生活质量，使老年高血压患者受益匪浅，获得良好转归，充分反映出我国老年高血压诊断与治疗的发展现状。但在临床实践过程中，由于地域、经济、临床资历、临床经验等差异，医学界对老年高血压治疗问题仍存在分歧。本由整理提供为进一步提高老年高血压的诊治水平，目前的形势发展需要就治疗上的有关问题的 难点，提出切实可行的共识性治疗新策略。 中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会与中国高血压联盟共同倡导撰写中国老年高血压治疗专家精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 14 共识。共识专家组参考了 1999 年以来发表的高血压指南及有关老年高血压论述的部分内容，包括 1999）、1999）、 2003）、 2003）、日本高血压防治指南（ 2004）、中国高血压防治指南（ 2005）和2007）等。根据近年来有关的循证医学证据及老年高血压防治进展情况，综合共识专家的丰富临床经 验撰写而成。本共识包括前言、中国老年人群高血压流行特征、老年高血压的临床特点、老年高血压的诊断及危险评估、老年高血压的治疗及随访与管理，力图反映近年来老年高血压治疗的新进展、新技术以及专家们在临床实践中的共识性新经验。旨在为心血管专科医师、老年科医师和全科医师对老年高 血 压 治 疗 做 出 临 床 决 策 时 提 供 参 考 依 据 。本由整理提供目标是提高医疗质量，使老年高血压患者获得最大裨益。 1 中国老年人群高血压的流行特征 2002 年全国营养调查数据显示，我国老年人群中，年龄 60岁的高血压患病率为 %。据此患病率和 2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达 8346 万，约每 2个老年人中就有 1 人患有高血压。而且，老年高血压患病人精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 14 数呈持续增加的趋势。其增 加的主要原因有：（ 1）我国人口老龄化的不断发展。根据 2000 年国家卫生部公布的数据，年龄 60 岁的人群占总人口的 %， 2003 年为 %， 2005 年为 %。（ 2）人群高血压患病率增加。 1991 年全国高血压调查结果显示，年龄 60岁人群的高血压患病率为 %，到 2002年增加 %，增幅为 %。另有研究显示，部分城市老年人群的高血压患病率 60%。 高血压是中国人群心脑血管病最重要的危险因素之一，对老年人群的健康影响尤为突出。我国队列研究显示，在相同血压水平时，伴随糖尿病、肥胖、血脂异常等其他危险因素数目的增加，总心 血管病发病危险也增加；在老年高血压病例中 60% 85%的患者均伴有任意 1项其他心血管病危险因素。在调整高血压和其他危险因素后，与 35 39 岁年龄组相比， 60 岁人群的总心血管病发病危险增加倍。 2002年全国营养调查资料显示，老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为 %和 %，虽然高于全国人群的平均水平，但与发达国家比较仍处于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血压是减少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善对老年高血压的诊治方案，采取有效的高血压防治措施，减少总心血管病危害，努力提高广大老年人群 的生活质量和健康水平，是当今心血管病研究领域的重要目标。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 14 2 老年高血压的临床特点 单纯收缩期高血压患病率高和脉压大：流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势，显现出收缩压随年龄增长逐渐升高，而舒张压多于 50 60 岁之后开始下降，脉压逐渐增大。 血压波动大：老年高血压患者在 24h 之内常见血压不稳定、波动大。要求医生不能以 1 次血压测量结果来判定血压是否正常，每天至少常规测量 2 次血压。如果发现患者有不适感，应随时监测血压。 易发生体位性低血压：测量患者平卧 10压和站立 3血压，站立后血压值低于平卧位 ,收缩压相差201和（或）舒张压相差 10断为体位性低血压。体位性低血压主要表现为头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。老年人体位性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。本由整理提供 1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压。多见于体位突然发生变化以后，血压突然下降。此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床 的患者，都容易引起体位性低血压。 药物引起体位性低血压较常见，应高度重视。容易引起体位性低血压的药物包括 4 类：抗高血压药物：可使血管精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 6 / 14 紧张度降低，血管扩张和血压下降。尤其在联合用药时，如钙通道阻滞剂（ +利尿剂等。镇静药物：以氯丙嗪多见。氯丙嗪除具有镇静作用外，还有抗肾上腺素作用，使血管扩张，血压下降；另外还能使小静脉扩张，回心血量减少。抗肾上腺素药物：如妥拉苏林、酚妥拉明等，作用在血管的_肾上腺素受体上，阻断去甲肾上腺素收缩血管作用。血管扩张药物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。 晨峰高血压现象：老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高 水 平 ， 这 一 现 象 称 为 晨 峰 高 血 压 或 血 压 晨 浪老年高血压患者，特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异，常用的方法为 06:00 10:00 血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值 55为异常升高，有的患者可达 70 80 并发症多：老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病 、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化，肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。此外，对老年白大衣高血压和假性高血压现象目前尚无一致意见，但应当给予关注。 3 老年高血压的诊断及危险评估 老年高血压的诊断 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 7 / 14 诊断标准：老年高血压是指在年龄 60 岁的老年人群中，血压持续或三次非同日血压测量收缩压 140（或）舒张压 90收缩压 140舒张压 注意事项 （ 1）应结合家庭自测血压和 24庭自测血压对于常规的老年高血压患者的评估是有益的， 24老年人群中的假性高血压、晨峰高血压及血压波动性等的评估是必需的、有效的。与诊室血压相比，家庭血压或 24预测老年高血压的预后方面意义较大。 中国高血压防治指南（ 2005）中推荐 ,家庭自测血压正常上限参考值为 135/85态血压的正常值为 24130/80间平均值 135/85间平均值 125/75 （ 2）继发性高血压的鉴别：老年患者中内分泌性高血压，如 原发性醛固酮增多症、 合征或甲亢性高血压等，应进行鉴别。对于突发、波动性血压增高的老年患者，应考虑是否可能患有嗜铬细胞瘤，可通过血、尿儿茶酚胺检测及腹部超声或 查明确诊断老年患者中肾实质性高血压和动脉硬化导致的肾血管性高血压较多 ,应进行以下检查除外这些疾病：怀疑为肾实质性高血压时，应在初诊时对所有高血压患者进行尿常规检查；疑有多囊肾时，同时做腹部超声检查；测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，了精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 8 / 14 解肾小球及肾小管功能；疑为肾血管性高血压时，进行腹部血管杂音听诊；检测血浆肾素活性及肾功能；测 定肾脏体积；肾动脉超声检查、增强螺旋 共振血管造影、数字减影血管造影等检查也有助于诊断。 老年高血压患者的危险因素和靶器官损害及临床疾病：高龄本身就是心血管病危险因素之一 ,因此，老年高血压患者多属高危及极高危患者。同时，在危险因素、靶器官损害及合并的临床疾病方面，老年高血压患者具有与中青年患者不同的特点。 危险因素：老年人收缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在 60 岁后则缓慢下降，脉压增大； 究已表明，老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相关。同时，老年患者中 代谢综合征的患病率高（最高可达 3040%），而高血压与高胆固醇血症同时存在时动脉粥样硬化更易发生和发展。 亚临床靶器官损害及并存的临床疾病 （ 1）心脏 老年高血压患者中，常见到舒张性心力衰竭，大多数舒张性心力衰竭患者（ 88%）患有高血压，血压控制不良是诱发舒张性心力衰竭的最常见因素，心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加重舒张性心力衰竭的发生。同时，心房颤动在老年患者中较常见，我国学者研究显示，年龄 80岁精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 9 / 14 的人群心房颤动患病率达 %。高血压导致的左心室肥厚和左心房增大都是心房颤 动发生的独立危险因素。 （ 2）血管 血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现，与增高的脉压相关。老年患者的动脉硬化常表现为多支血管动脉硬化并存，在中国，年龄 50岁的心血管病高危人群中，下肢动脉疾病发病率为 %。目前，颈动脉超声技术常用于检测血管损伤及更准确地危险分层 ,颈 2m/s 已被用于评估中年高血压患者的主动脉功能异常，踝臂指数也提示周围血管损害。 （ 3）肾脏 老年高血压患者的肾血流、肾小球滤过率（ 肾小管功能随着年龄增加而降低，早 期血肌酐可能相对正常，但 肌酐清除率有下降趋势。微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期肾功能不全的发生率明显增加且大于年轻人。 （ 4）脑 脑卒中常见于血压控制不佳的老年高血压患者，通过 查发现腔隙性脑梗死以及脑血管异常的患者65%，此人群中左心房增大及心房颤动多见。头颅 过 测出的小的精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 10 / 14 无症状脑梗死、微小出血及脑白质损伤的患病率随着增龄及高血压值增加而增加，并与脑卒中、认 知功能障碍、痴呆风险的增加相关。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，故对老年高血压患者可进行认知评估。 老年高血压患者的危险评估 危险评估流程（图 1）老年高血压患者 除外继发性高血压 确定危险因素 确定靶器官损害及相关临床疾病 危险分层 图 1 老年高血压患者危险评估流程危险分层，见表 1。表 1 高血压患者的危险分层中国高血压指南（ 2005）注：缩压， 张压；危险因素： 平（ 13 级）；年龄：男 55 岁，女 65 岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动； c 反应蛋白升高 4 老年高血压的治疗 老年高血压治疗原则和目标 老年高血压的治疗应考虑心血管病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素，积极而平精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 11 / 14 稳地进行降压治疗，通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害 ,最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。老年高血压的目标值， 南指出，所有年龄患者的血压目标值都 140/90南还指出，如果患者能耐受，还可以降得更低。超级秘书网 大量随机临床试验表明，对年龄 60岁高血压患者（无论是收缩 /舒张期高血压或单纯收缩期高血压），降压治疗均能显著降低心、脑血管发病率和病死率，使老年患者获益。据 单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降 33%，冠心病事件下降 23%。一项荟萃分析表明，治疗年龄 80岁高血压患者，可以降低致死和非致死脑卒中以及心血管事件，但全因死亡率无下降。而近年来的 究年龄 80 岁、160缩压 200张压 110老年患者通过有效的治疗，使血压控制在 150/80内，结果显示，治疗组和安慰剂组比较，主要终点 致死性脑卒中及各种原因死亡均降低具有显著意义。在 压降至 150对脑卒中的预防效果是最强的。究中，对 65 岁有心血管并发症的老年人进行了 18年的随访研究，发现收缩压在 140 150患者组心血管风险最小，提示可能是老年人的合适血压水平。 老年患者舒张压 应降到什么水平尚不清楚。 究精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 12 / 14 认为舒张压 60，预后不良风险增加； j 形曲线； j 形曲线，舒张压 60心血管事件增加，这是因为舒张压降得过低，会影响冠状动脉血流灌注。但 究未能证实舒张压降至 55究竟舒张压降至什么程度为好还需进一步研究。 2007年 张压不应低于 60 日本 2004年版的高血压治疗指南中指出，考虑到生理功能的变化和并 发症发生率，老年人可分为低龄老年（年龄 65岁）、中龄老年（年龄 75岁）和高龄老年（年龄 85岁）。对高龄老年患者，需要充分考虑降压治疗对心血管并发症和心脑肾血流灌注的影响，设定的初始降压治疗目标可略高，但最终目标血压应 140/90 中国高血压防治指南（ 2005）中老年人高血压治疗目标为收缩压 150能耐受还可以进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大，特别是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。 老年人降压治疗应当遵循个体化原则， 平稳、缓慢，药物的起始剂量要小，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的不良反应，特别是体位性低血压，故需监测不同体位血压，尤其是立位血压，同时需观察有无其他的不良反应。 老年高血压治疗的选择及流程 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 13 / 14 在药物治疗前或药物治疗同时均需进行非药物治疗，包括戒烟、限制饮酒（酒精 20 30g/d），肥胖者需减轻体重，限制盐的摄入（ 6g/d），减少饱和脂肪酸及总脂肪的摄入，多食水果、蔬菜，有规律的有氧体力活动（步行、慢跑），每次 30 40周 3 次以上。改变生活方式的治疗有利于降压及控制心血管 危险因素。 降压治疗