临床输血技术规范及输血不良反应.ppt

临床输血技术规范 根据中华人民共和国献血法和医疗 机构临床用血管理办法，卫生部于2012 年3月19日审议通过，自2012年8月1日起 实施 总则 n 申请输血应由经治医师填写临床输血申请单 ，由主治医师核准签字 n 输血前经治医师应征得患者或家属的同意，并 在输血治疗同意书上签字。 n 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应 报医院职能部门或主管领导同意,备案，并记入病 历 输血申请 n 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标 签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病 案号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。 n 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申 请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对 受血者血样采集与送检 n 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之 内的 n 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤 红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓 缩血小板应ABO血型同型输注 交叉配血 交叉配血试验 将献血人的红细胞和血清分别与受血人的血清和红 细胞混合，观察有无凝集反应，这一试验称为交叉 配血试验。 交叉配血是确定能否输血的重要依据，两侧均不凝 集可输血。若献血人红细胞与受血人血清（主侧） 发生凝集应禁止输血；主侧不凝集，次测（献血人 血清与受血者红细胞）凝集，必要时可少量、慢速 输血。 n 保存温度和保存期如下： 1.浓缩红细胞（CRC）42 ACD：21天 CPD：28天 CPDA：35天 2.少白细胞红细胞（LPRC）42 与受血者ABO血型相同 3.红细胞悬液（CRC3）42 （同CRC） 4.洗涤红细胞（WBC）42 24小时内输注 5.冰冻红细胞（FTRC）42 解冻后24小时内输注 6.手工分离浓缩血小板（PC1）222 24小时（普通袋）或5（轻振荡）天 （专用袋制备） 7.机器单采浓缩血小板（同PC2）（同PC1） 8.机器单采浓缩白细胞悬液（GRANs）222 24小时内输注 9.新鲜液体血浆（FLP）42 24小时内输注 10.新鲜冰冻血浆（FFP）20以下一年 11.普通冰冻血浆（FP）20以下四年 12.冷沉淀（Cryo）20以下一年 13.全血42 （同CRC） 14.其他制剂按相应规定执行 贮存 血液的保存 库存全血 根据保存液(抗凝剂)不同种类，其保存 期也有所不同， ACD (枸橼酸- 枸橼酸钠-葡萄糖保存液) 全血为21天。 CPD(枸橼酸- 枸橼酸钠-磷酸二氢纳-葡 萄糖保存液)全血为21-28天。 ADCA(ACD-腺嘌呤)和CPDA(CPD- 腺嘌呤) 全血为35天。 全血一般保存在42C。 血液的保存 通常血液成分变化随着保存期延长而增加。如 全血在4C保存一天后丧失了粒细胞和血小板功能； 第因子在全血中保存24小时后，活性下降50%， 第V因子保存3-5天活性也损失50%。 全血中比较稳定的是白蛋白，免疫球蛋白 和纤维蛋白原。故库存全血的有效成分主要是红细 胞，其次是白蛋白和球蛋白，后者含量也不多 n 配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取 血。 n 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性 别、病案号、病室、床号、血型、血液有效期及配 血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时， 双方共同签字后方可发出。 n 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2 6冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因 。 n 血液发出后不得退回。 发血 n 凡血袋有下列情形之一的，不得发出： 1.标签破损、字迹不清； 2.血袋有破损、漏血； 3.血液中有明显凝块； 4.血浆呈乳糜状或暗灰色； 5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界 面上出现溶血； 7.红细胞层呈紫红色； 8.过期或其他须查证的情况 发血 n 输血前由两名医护人员核对配血报告单及血袋标 签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是 否正常。 n 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁 核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型 等，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输 血。 n 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将 血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不 得加入其他药物，如需稀释只能用生理盐水。 输血 n 输血前后用生理盐水冲洗管道。连续输用不同供 血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗 输血器，再接下一袋血继续输注。 n 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整 输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应 n 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血 报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库 ）至少保存一天。 输血 n 输血过程中严密观察受血者有无输血不良反 应，如出现异常情况应及时处理： 1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水 维持静脉通路； 2.立即通知值班医师和输血科（血库）值 班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因 ，做好记录。 输血 n 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止 输血，用生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医 师，在抢救的同时，做以下核对检查： 1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存 于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血 袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及 交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察 血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 输血 4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游 血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白 试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一 步鉴定； 5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌 学检验； 6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7.必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量 。 输血 n 将供者血液的不同成分应用科学方法分开，依 据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分 ，称为成分输血。 n 成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资 源以及便于保存和运输等优点 成分输血的定义 红细胞、血小板、白细胞、血浆、冷沉淀 、全血、其他制剂 白蛋白、凝血酶原复合物等血液提取物 血液制品种类 注：红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及容量不足都会影响机体氧输送，但这 两者的生理影响不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患 者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆 不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶 体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。 无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白60g/L ）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者,动脉血氧含量的降低可以被心输出血的增加及氧 离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L 以保证足够的氧输送。 手术患者在血小板50109/L时,一般不会发生出血增多。血小板功能低下（如继发 于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控 制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、 严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩功能的相关因素（如体外循环、肾 衰、严惩肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于 50109/L(妊娠性血小板)而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的 效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。 只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维 持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因 子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性 凝血障碍。FFP(新鲜冰冻血浆）的使用，必须达到1015ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为 扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。 手术及创伤输血指南 输血速度 n 一般情况下输血速度为510mlmin； n 急性大量失血需快速输血时，输血速度可达50- 100mlmin； n 年老体弱、婴幼儿及有肺功能障碍者，输血速度 宜慢12mlmin； n 输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15分 钟要慢（2mlmin ）并严密观察病情变化，若无 不良反应，再根据需要调整速度； 输血速度 一般贫血患者输注红细胞400ml,在3小时内输完， 速度不宜太快，一般成人200ml/h,或1-3ml/kg.h； 对心血管病患者及儿童患者不宜超过1ml/kg.h，以 避免循环系统负荷过重； 急性失血而发生贫血者可加快输注，一般输注 400ml红细胞大约可使血红蛋白升高10g/l，血细胞 容积升高0.03，具体量根据当时患者的血红蛋白和 血细胞容积而定。 输血速度 n 因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入 的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并 一次性足量使用。 n 冷沉淀应通过过滤器尽可能快速输注，且速 度至少达到200ml/h，同时必须在解冻后6小时 内输注。 输血速度 n 不论是什么情况，一袋血须在4小时之内输完，如 室温高，可适当加快滴速，防止时间过长，血液发 生变质 n 成人输血速度50ml/(kgh)，小儿15ml/(kgh) ，婴儿接受血液置换术，有临床意义的冷凝集素患 者输血需要血液加温装置予血液加温 n 禁止使用临时性、不规范的加温方法对血液加温 ：如将血袋放于热水、使用微波炉或水箱加热 输血注意事项 n 一般情况下， 血液临输注前，才从冷藏柜内取 出，在室温中停留时间不得超过30分钟，输注时 应使用血液制品滤过器。 n 严重输血不良反应最常发生于输血开始后的15 分钟输注初期，10-15分钟或输注最初30-50ml血 液时，医护人员必须严密观察有无输血不良反应 n 输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿 或渗血现象并作相应处理。 输血不良反应 输血不当有可能发生不良反应和并发症，甚至 有致命的危险。主要的反应和并发症有： (1)因白细胞和血小板抗原不合而发生的 发热或过敏反应； (2)血型不合的溶血反应； (3)污染血引起的严重反应； (4)输血量太大或过速以致心脏负荷过重 而发生的急性心力衰竭； 输血不良反应 (5)大量输血引起的枸橼酸盐中毒、出血倾向 及高血钾症； (6)传染性疾病特别是病毒性肝炎、艾滋病 (AIDS)、疟疾、梅毒等； (7)长期输血后发生的含铁血黄素沉着症和继 发性血色病； (8)空气栓塞等。 输血并非是没有危险的，在作出输血的决定之前 须慎重考虑有无明确的适应证，权衡其利弊。 一、概念 在输血过程中或输血后受血者发生了用原来 的疾病不能解释的、新的症状和体征。 原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复 杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染， 空气栓塞等。 输血不良反应 二、分类 按时间 即发反应：输血期间或输血后24小时内。 迟发反应：输血24小时后，甚至十几天。 按免疫学 免疫反应：发病与免疫因素有关。 非免疫反应：发病与免疫因素无关。 三、发生率 无确切资料，各家报告发生率相差较大， 且数字偏低。 输血不良反应 输血不良反应的分类 即 发 反 应 迟 发 反 应 免 发热反应 溶血反应 疫 过敏反应 移植物抗宿主病 性 溶血反应 输血后紫癜 反 输血相关的急 血细胞或血浆蛋白 应 性肺损伤 同种异体免疫 输血不良反应 即发反应 迟发反应 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症 非 循环超负荷 血栓性静脉炎 免 空气栓塞 疫 出血倾向 输血相关性疾病 性 枸橼酸中毒 反 非免疫性溶血反应 应 电解质紊乱 肺微血管栓塞 输血不良反应 403次输血反应分析 反应类型 反应率（%） 发热反应 52.1（210/403） 过敏反应 42.6（172/403） 溶血反应 4.5（18/403） 心负荷过重 0.7（3/403） 输血不良反应 各种血液成分的输血反应率 成 分 反应率（%） 全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44 输血不良反应 非溶血性发热输血反应 一、病因 1致热原：极其少见； 2细菌污染：极其少见； 3免疫反应：国内比较多见，多次输入 HLA不 相合的白细胞、血小板引起 白细胞抗体为主，其次为血小板抗体。 二、症状与体征 输血开始15分钟2小时内，突然发热、寒战 、体温3841，血压多无变化。 三、预防 1采、输血器具和制剂应无致热原； 2.采血和输血应无菌操作； 3.反复出现发热反应者应选用： (1)少白细胞的红细胞； (2)洗涤红细胞； (3)床边白细胞过滤器。 非溶血性发热输血反应 循环负荷过重 短时间输入大量血液或输血速度过快，超过 病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水 肿。常见原有心肺疾患、年迈体弱或儿童。 一、临床表现 输血中或输血后1小时内，病人突然呼吸困难 ，被迫坐起，频咳、咯大量泡沫样或血性泡沫样 痰、烦躁不安、大汗淋漓、两肺布满湿罗音等。 二、治疗 立即停止输血，保留静脉通道； 吸氧（氧气通过30 50乙醇更佳）； 速效利尿剂；强心药物（如西地兰）； 镇静剂（可用吗啡）； 血管扩张剂（如硝普纳或酚安拉明慢速静滴） 肾上腺皮质激素； 双下肢下垂，结扎止血带，减少静脉回流。5 10分钟轮流放松止血带。 循环负荷过重 过敏反应 一、病因 (一)1gA抗体和1gA 同种异型抗体： (二) 过敏体质： 患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、 鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。 (三) 被动获得性抗体： 如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受 用过青霉素的供者血液）。 二、临床表现 (一)轻度：皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经 性水肿（面部居多）； (二)重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性 休克。 三、输血：要输洗涤红细胞。 轻度：（洗3次）； 重度：（洗56次）。 过敏反应 迟发性溶血反应 一、病因 因输过（异型）血或妊娠被免疫再次输血(回 忆反应) 体内抗体 溶血。 多由ABO以外血型不合引起：Rh-E、Kidd、Duffy 等血型不合较多见。 二、症状与体征 输血后37天发热（多为低热）、黄症（柠檬黄 ）、Hb不升高，甚至下降。多数无血红蛋白尿（血 管外溶血），易漏诊。 血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试 验阳性即可确诊。 三、预防 1详细询问病人输血史和妊娠史，并认真 填写在输血申请单上； 2. 有输血史及妊娠史者不能只用盐水介质 配血，还应加用其它方法交叉配血； 3短期内多次输血者，输血前应作抗体筛 选试验。 迟发性溶血反应 输血相关性急性肺损伤 一、病因 献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细 胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输血 病人，发生抗原抗体反应。 二、发病机制 抗体（供者）抗原（受者)、激活补体 中性 粒细胞肺血管