急性重症胰腺炎监测与护理.ppt

重症急性胰腺炎的 监测与护理 2010/09/142010/09/14 1 1 内容概括 胰腺的解剖结构、生理功能 胰腺炎的常见原因与临床表现 重症胰腺炎的定义、临床特点 重症胰腺炎治疗方式、策略及护理要点 2010/09/142 胰腺的解剖结构 胰腺长15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm。分 头、颈、体、尾四部 2010/09/143 胰腺的血流供应 胰头：胃十二指肠动脉 的胰十二指肠上动脉和 肠系膜上动脉的胰十二 指肠下动脉 胰体尾：脾动脉发出的 胰大动脉、胰尾动脉以 及胰背动脉及其分支胰 横动脉 静脉：汇入脾静脉、肠 系膜上静脉和门静脉 2010/09/144 胰腺生理功能 外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要 成分为碳酸氢盐和消化酶 内分泌：胰岛素，主要胰岛b细胞产生；a细胞产生 胰高血糖素 2010/09/145 胰腺的神经 交感神经节后纤维主要终于血管，影响 胰腺的外分泌 副交感神经节后纤维终于胰腺腺泡及胰 岛细胞，可控制胰腺的内外分泌 2010/09/146 sap：常见病因及处置 诱因机制 酒精性消化酶分泌增加抑制胰液分泌、胃酸分泌、解oddi 括肌 胆源性胆石阻塞oddi.括肌。“共 同通道” oddi括肌切开，胆管内置管引流。 高血脂性血粘滞度高/脂肪栓塞-胰腺 微循障碍，脂肪酶之甘油 三 放具毒性游离脂肪酸 停用升高血脂的物，采取降脂措施 2010/09/147 晚期妊娠：高血脂性胰腺炎 1、不典型的宫缩掩盖胰腺炎上腹疼痛 2、sirs症状重：妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各 种内分泌激素的分泌作用叠加，(呼吸-循环系统) 3、严重威胁母子生命：常伴发胎儿宫内窘迫。 4、终止妊娠：有利于sap的救治。先行急诊剖宫产， 再行胰腺被膜切开松解胰床、腹腔引流 2010/09/148 重症急性胰腺炎的定义、临床特点 重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的10%-20%，病情凶险、并发症 多、病情进展迅速、病死率高。 sapsap与与fapfap的定义的定义 重症急性 胰腺炎- sap 急性胰腺炎伴有器功能障碍，或出坏死、 或假性囊 等局部并症者，或两者兼有。常腹部体征有：上腹部明 的痛、反跳痛、肌 、腹、 音减弱或消失等。 可以有腹部包，偶腰肋部皮下淤斑征（grey-turner征 ）和周皮下淤斑征（cullen征）。可以并一个或多个 器功能障碍，也可以伴有重的代功能紊乱，包括低血症 。增强ct 断胰腺坏死的最有效方法，b超及腹腔穿刺 断有一定帮助。apache分8分。balthazar ct 分 系 暴发性急 性胰腺炎 -fap 在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72小内正非手 治（包括充分液体复）仍出 器功能障碍者，可断 暴性急性胰腺炎。暴性急性胰腺炎病情凶，非手 治常不能奏效，常 腹腔室合征。 2010/09/149 sap：三个分期二个死亡高峰 分 期 急性反应期：自病至2周，可 有休克、呼吸功能障碍、功能障 碍和病等并症 死 亡 高 峰 第一高峰：mof防治失、 acs防治不当、fap手干 机与方式决策失 全身感染期：病2周-2月，以 全身菌感染、深部真菌感染或双 重感染其主要床表 第二高峰：胰腺坏死感染相 关并症（感染性/腐性脉 瘤破裂出血-消化道瘘-复腹 腔感染- 性mof- 性 acs） 残余感染期： 病2-3月 以后，主要床表 全身养不 良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常 常引流不，道久不愈，伴有 消化道瘘 2010/09/1410 局部并发症 急性液体积聚 生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹 的液体聚。影像学-无明囊壁包裹的液体聚。急性液体 聚自行吸收，少数-急性假性囊或胰腺 。自行吸收芒 硝外敷 胰腺及胰周组 织坏死 指胰腺 的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根 据感染-感染性胰腺坏死+无菌性胰腺坏死。坏死感染-毒 合症+增强ct 坏死病灶(气泡征)。包裹性坏死感染- 不同程度的 /虚弱/胃功能障碍/分解代和器功能受 累/多无腹膜刺激征/有可以触及上腹部或腰部包快+ct 胰腺或胰周包裹性低密度病灶。坏死 清除局部盥洗 引流 急性胰腺假性囊 肿 指急性胰腺炎后形成的由 或肉芽囊壁包裹的胰液 聚。触-少数，增强ct-多数(形或 形+囊壁清晰) 随 察手引流 胰腺脓肿 指急性胰腺炎胰腺周的包裹性 +少量/不含胰腺坏死 。 毒合症-最常表，生于后期4周。液+ 菌/真菌培养阳性+含极少/不含胰腺坏死 。立即手引 流。 2010/09/1411 sap：外科治疗时机 2周后实施：尽量避开全身炎症反应期，在胰腺和胰周坏死 组织充分分界后。 尽可能晚些干预：在机体内环境稳定、各脏器功能维持良好 的状态下。 2010/09/1412 sap治疗方案多元化综合治疗模式 1、一般治疗 禁饮食+制酸+抑制分泌+胃肠减压 2、抗感染(抗生素+外科) 血胰屏障+腹腔感染（肠瘘）+ 肺部感染+导管感染 3、营养治疗（pn+en） 鼻胃管+鼻肠管+空肠造瘘 中心静脉 4、crrt治疗 cvvh / cvvhdf 5、呼吸支持治疗 6、早期液体复苏 7、手术治疗 胆囊造瘘+胃造瘘+空肠造瘘 坏死组织清除 8、微创治疗 超声引导下穿刺引流（腹腔+胸腔） 9、充分冲洗引流 10、介入治疗 假性动脉瘤栓塞 11、中医中药 大黄/疏通肠道+皮硝 12、加强监测 cvp+acs+ct+glu+cal+ 2010/09/1413 液体复苏的作用 sap第一个死亡高峰(急性反应期)：sirs+mods为 特点，病理生理学特点-血流动力学，液体治疗是核心治疗 环节之一。 液体复苏效用：稳定血流动力学，改善胰腺微循环，利于 病人平稳度过急性反应期，为后续治疗打下坚实的基础。 sap早期液体治疗无统一方案：sap病人的液体治疗的 敏感性及耐受性存在高度个体差异 2010/09/1414 有效血容量减少 休克 肾灌注下降胃肠粘膜缺血ards 液体复苏 过量不足恰当 全身水肿 毛细血管渗漏综合症 cls 肺水肿心力衰竭 稳定 负平衡 脏器灌注不良 2010/09/1415 sap：液体复苏治疗的液体选择 种点缺点 晶体溶液生理水 乳酸林格液 快速容、恢复功能 性胞外液的作用， 改善 灌注，稀 血液、降低血液粘度、 改善微循、防止dic 血管内停留 短-反复、 大量注持血流力学 定。血液被度稀， 血胶体渗透下降，加 速水分血管内-外移，第 三隙液体潴留， 水 人工胶体乙基淀粉 、低分子右 旋糖、明 胶 增加血容量，改善 微循，确保器灌 注，提高血渗透 ，防止 水；毛 血管堵漏 2010/09/1416 感染的处理:感染关 1、是顺利度过早期mods后的又一难关。 2、胰腺坏死感染： sepsis 体温平稳后再度上升-持续高热 胃肠功能不恢复-不能耐受en 增强ct示胰腺-胰周低密度灶-气泡征。 2010/09/1417 感染 胰腺胰腺外 坏死感染复杂腹腔感染导管败血症肺部感染 抗感染 抗生素早期en手术清除盥洗引流微创穿刺引流 2010/09/1418 抗生素血胰屏障：碳酶 （泰能-美平） 早期en粘膜屏障 手清除手法-自然隙操作，分解明的坏 死 底清除+保留生机胰腺 微穿刺留置管引流 盥洗引流(多孔-双套)清除腹腔渗液中的毒素、液 crrt的策略与实施:感染处理措施 2010/09/1419 crrt注意要点 1994年开始用于治疗sap，地位得到肯定。 高脂血症引起的sap：甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液滤过器 ，而不能清除细胞因子。可以通过更换血滤器/2-4小时，可 以迅速降低甘油三酯（降低4mmol/l/更换/次）。或首先接 受血脂吸附，然后再行血液滤过。 血液滤过适合sap (apache评分8分),轻型ap不伴有 sirs，若加用血液滤过可导致免疫抑制加重感染。 高流量（45ml/kg/h）cvvh可有效清除中分子物质，若伴 有arf，选择cvvhd。高血流量与之相匹配，血流速度120 -240ml/min。 2010/09/1420 sap：肠道状态营养治疗策略 与效果 2010/09/142010/09/142121 sap营养状态 摄 入 不 足 禁食（胰腺休息）粘膜形改 胃功能降低麻痹-胃蠕 - 12指淤滞 菌/内毒素移位 消化道并症胃-胆-胰瘘、出血养入障碍 腹腔高acs粘膜屏障受 代 谢 紊 乱 sirs-早期高血糖-高血脂 急性低蛋白血症 代激素紊乱- 炎症介作用 高分解代状 外源养物耐受不良 2010/09/1422 pn与en的特点-营养治疗贯穿sap的整个病程 方式外pn内en分段en养支持治 （接有序） 途径中心静脉鼻-胃/空管、空造瘘、口 时机急性期胃功能恢复前- 胃潴留-感染期合并消化 道瘘 入院72小后-“窗口期”液体复后-血流力 学定 优点 与 意义 持免疫反和道完整性，降低菌和内毒素移位,减 胰腺炎症程度，减少感染生率，支持漫病程 地位曾-唯一养方式当今-养治“金准”早期en 缺点代紊乱-管血症 热卡碳水化合物(高脂血症)允性低卡养- 80%，体重指数（肥胖 ） 制剂all in one整蛋白-多-氨基酸- -3油 2010/09/1423 营养护理观察与监测 肠外pn：血糖 肠内en：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、返流（胃潴留）、引 流管引流液的性状-刀口渗液的性状（胃瘘-肠瘘-胆瘘-胰瘘 ） 策略：减慢-停止输用 2010/09/1424 肠蠕动恢复的方法 “三步法” 1、生大黄胃管灌注：30g bid 2、胃肠起搏器起搏： 3、生大黄灌肠：30g bid 促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能 的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了 基础 2010/09/1425 关于“大黄”排空肠道保护肠粘膜 大黄含有蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌、止血和 保护胃肠道粘膜的作用。 大黄内含有的番泻甙具有明显的导泻作用，可以促 进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营 养物质在近段小肠中的吸收 大黄含有的大黄酸、大黄素、芦荟大黄素可以抑制 肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低 毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘 膜，减少菌群移位，降低毒素吸收 大黄酚具有止血的作用 2010/09/1426 肠外瘘 外瘘：主要是胰腺和胰外感染的坏死 侵 壁 病理性原因 1）局部 水，炎症侵犯；2）胰腺坏死，大量富有 消化酶的液体在腹腔内聚，没能及引出，激活的胰 酶消化道生消化作用，3）系膜血管因炎症栓塞 壁坏死 医源性因素 1）手 膜和后腹腔灌洗引流、管机械 性迫造成；2）后更敷料 壁；3）早期手 探胆道，切开形成的穿；4）腹腔冲洗使用了 大的 ，使本来就有炎症的管受 2010/09/1427 肠外瘘的护理 充分引流护理 1、多条双套管冲洗引流管；2、仔 察并注意与腹腔 引流液相 ，及 告；3、加强瘘口周其它引流管 的冲洗在外瘘形成的初期，瘘口与腹壁常有一 隙存在，其内容常坏死 、液和内容物所充填 ；4、瘘口周用低吸引保持局部敷料干燥清 加强瘘口护理 1、瘘口 内容物的外流，其含多种腐性强的酸碱 成份，害皮肤；2、周皮肤需常用温水洗，局部 予甘油膏涂擦；3、引流物少的瘘口采取勤敷料， 流量多的瘘口采用一次性瘘袋；4、定 察流出 物的和量 营养支持护理 高位瘘和低位瘘。期施tpn有并症。液回- 、有效 的养支持模式。减少消化液失、定 机体内境、减少液荷、改善 内养物的吸 收。 方法：内养+液回 2010/09/1428 肠液收集回输的方法 1、精密引流袋收集和回输法 2、负压吸引瓶收集和回输法 3、肠造口袋收集和回输法 随时引流、即时回输，保证了肠液的新鲜程度。与en 液同 时输注速度匀速，维持肠道的连续性和完整性。 如果含有棉絮状杂质时，先用无菌纱布过滤，再回输。如果 过于粘稠，须稀释后再输用 2010/09/1429 腹腔间室综合征（acs）的护理 acs分两型： 1、以腹腔积液为主：浊音 2、以肠麻痹、肠道积气为主：鼓音 2010/09/1430 测量方法 体位：仰卧位 supine 膀胱：排空 empty 0点：耻骨联合 盐水：100ml 2010/09/1431 腹内压 （iap） 健康人正常值 iap范围05 mmhg 腹腔内高压 iah: iap 持续高于12 mmhg 腹腔间室综合征acs: iap 持续高于 20 mmhg ，并伴有 一个器官衰竭。 2010/09/1432 iap超过25mmhg，会引发脏器功能衰竭。应当及 时采取及时有效的措施缓解腹腔内压 腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压 2010/09/1433 出血的处理:假性动脉瘤大出血 sap直接所致的急性出血，来势凶猛，病死率高。表现为反 复多次或持续出血，或者突发腹腔出血、休克。 胰腺炎症、坏死感染或含多种胰酶的胰液直接侵蚀胰腺及胰 腺周围血管壁形成小的假性动脉瘤，进行性膨胀破裂可引起 出血。 出血血管为动脉：脾动脉、胃12指肠动脉、胰12指肠动脉 等 2010/09/1434 sap大出血的诊断 1、突发腹痛伴hct下降、循环不稳定/休克 2、无明显原因的胃肠道出血 3、术后腹腔引流管有大量鲜血流出，ct高度怀疑假性动脉 瘤的形成 2010/09/1435 sap大出血的处理 1、选择性血管造影：“金标准”。能明确出血部位 ，能进行栓塞治疗 2、如果栓塞不成功，再及时手术止血 2010/09/1436 1、医生片面强调非手术治疗的地位：对容量治疗、脏器保护和感 染综合防治缺乏可供参考的量化评价标准 2、医生对于手术治疗的抉择上存在误区：对手术指征、手术时 机和手术方式缺乏可供参考的优化方案 合并iah