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围术期抗凝 与椎管内麻醉 河北医科大学三院 柳顺锁 流调学发现外科手术患者深静脉血栓 的发生率可以达到16- 40%，1- 5%的患者 存在肺栓塞，其中0.1-0.5%的患者的栓塞 是致命性的。全髋关节置换术、全膝关节 置换术或髋关节骨折手术术中没有接受抗 凝或抗血小板治疗的患者， 术后深静脉血栓(DVT)的发生率为36-84% ，没有接受DVT预防治疗的髋关节骨折手术 的患者，其致死肺栓塞（PE）的发生率高 至12.9%。 随近年来预防静脉血栓医学的进展，越 来越多的医生认识到了围术期抗凝治疗的重 要性，对长期卧床病人、尤其长骨 骨折、髋、膝关节手术围术期预防性抗血栓 治疗，可以显著减少围术期血栓形成的发生 率。我院的经验和教训就是很好的例证：在 2006年前，由于对围术期预防性抗血栓治疗 没有足够的认识，经常出现围术期栓塞并发 症，仅术中致命的肺栓塞就有3例。自2006 年各主要骨科科室对围术期预防性抗血栓治 疗重视以来，此类患者一律行围术期预防性 抗血栓治疗，自此几乎未发生过围术期栓塞 的严重并发症。 因此，对此类手术患者进行围术期预防 性抗血栓治疗是必须的。 此外，老年医学认为，生理衰老本身就 是血管内血栓形成的高危因素。因此目前很 多老年人常规服用抗凝药物，以降低心脑血 管栓塞的危险。 对充分(完全）抗凝的患者，通常不实施 椎管内麻 醉。对为治疗疼痛而经常服用有抗 血小板作用的药物(NSAIOs) ，绝大多数非 甾体抗炎药(NSAIOs)的药效会持续数日， 阿司匹林的抗血小板作用会持续1周或更长 。 但一项大样本回顾性研究显示，对服用此类 药物患者实施椎管内阻滞是安全的：此结论 已被另一项前瞻性研究所证实，出血时间并 非是出血危险性的良好预测因子。 对新型抗血小板药物,硫酸吡啶类药物 治疗到椎管阻滞的提倡间隔时间是：氯苄噻 啶14天，氯吡格雷7天。 环氧化酶(cyclooxygenase，COX-2) 抑制剂无抗血小板作用，因而不会增加椎管 内血肿的风险。 普通肝素 （1）静脉用肝素 停药四小时后方可穿刺、置管、拔管 穿刺、置管、拔管后一小时方可再应用。 肝素抗凝与溶栓联合用药，会增加出血风险 （2）皮下肝素 10000单位/日 同静脉应用肝素5天以上 者必须行血小板测定，正常后方能应用 椎管内阻滞 。 低分子肝素 （1）预防量12小时后、治疗量24小时后方 可穿刺 （2） 单次脊麻安全 （3）与抗血小板药、口服抗凝药增加出血 风险 （4）用药前2小时则避免椎管内阻滞 （5）穿刺24小时后，且在拔管2小时后方 可术后用药 口服抗凝药华法林 （1）穿刺前停用，PT值恢复正常 （2）术前华法林36小时，每日监测PT和INR， 停药后3-5天才能恢复正常 （3）口服华法林不超36小时，不影响凝血状态 （4） INR1.5方可拔管(国际标准化比值) 因为口服抗凝药华法令等通过间接抑制 依赖维生素K的凝血因子合成而发挥抗凝作 用。因此只有在大量无活性的凝血因子合成 后，效果才能显现。一般在口服抗凝药46 天后抗凝效果才明显。 溶栓药和纤维蛋白溶解药 （1）避免实施椎管内阻滞 （2）用药10日内禁忌椎管内阻滞，椎管内阻 滞10日内禁忌用药 （3）已施行椎管内阻滞至少每2小时进行神经 功能评估一次 INR反映的是VII因子的活性， 该因子半衰期最短。因此当停用 华法林后INR仅轻度延长时(说明 因子活性正逐步恢复正常)， 因子、IV、X的水平仍可能较 低。应注意， 在刚开始接受华法林治疗的患者， INR虽有所延长，但其他因子仍可 保持在正常水平。分别评估各凝血 因子的水平可能会有所帮助。 大量文献报道了大血管手术中 实行标准肝素化治疗期间实施连续 硬膜外阻滞的安全性。 对接受标准肝素治疗的患者实 施椎管内麻醉时建议：穿刺或置 管完毕1小时后给予肝素；穿刺 前应停用肝素46小时并检测部分 凝血活酶时间(PTT)；随时监测 PTT或激活全血凝固时间(ACT)避 免肝素作用过度； 拔出硬膜外导管时的安全注意事 项与置管时相同。有研究报道了在 完全肝素化的心肺转流手术中应用 椎管内麻醉，在有限可查的文献中 尚未发现其与发生并发症的高风险 相关。 目前已有数例接受低分子肝素 (LMWH)治疗的患者实施硬膜外 或脊麻后发生椎管内血肿的个 案报道。在Medwacth系列报道 中，2002例患者中有60例发生 椎管内血肿。 依诺肝素是美国最常用的LMWH ；其推荐用量大于欧洲，方案为2 剂日。术后1012小时给予首 次剂量，如抗栓效果检测已完成 则可缩短这一时间间隔。如果术 前已使用LMWH，则应在给药后 1012小时再实施阻滞， 而单次脊麻被认为是最为安全的替 代方法。导管应在术后首次应用肝 素之前予以拔除。研究显示，用细 针单次穿刺(即脊麻)的出血危险性较 低。随着此类药物临床应用的不断 增多以及新型制剂投入使用，以上 原则也不断得到改进。 辅用其他抗凝药物(如NSAIDs)会 增加出血危险。检测Xa因子活性 对于确定合适的操作时机并无指导 意义。 有报道，接受溶栓药物(链激 酶，尿激酶，t-PA)治疗的患者发 生了硬膜外导管 引起的椎管内血肿和连续脊麻所 致的鞘内出血。此类患者应避免 实施脊麻或硬膜外麻醉。如置管 后使用了此类药物，最安全的拔 管时机是在溶栓药物作用消退之 后(至少24小时)。 新型抗凝剂，如水蛭素和戊多糖 (Fondaparinux)并发出血的危险性 较高。水蛭素主要用于肝素过敏者 ，可产生不可逆的抗凝血酶活性。 Fondaparinux正接受MDA的考查， 即将用于围手术期抗血栓形成的治 疗。 这种高效抗Xa因子药物是肝素分 子的活性片段。根据该药的药理学 特性，目前建议使用此药期间不宜 实施椎管内操作，但随着临床经验 的增加可能会对此作出修正。 中草药治疗在手术患者中 应用广泛。人参、大蒜、银杏是 三种常用的具有抗凝活性的草药 。大蒜和银杏均具有抗血小板作 用；有研究显示人参可延长动物 的凝血酶原时间(PT)和APTT。 术前应停用这些药物(大蒜术前应 停用7天、银杏术前应停用36小时 、人参术前应停用24小时)。 术后连续椎管内镇痛应在局麻 药作用消失后再开始进行，并在条 件允许的情况下输入低剂量局麻药 和(或)麻醉性镇痛药， 以便术后对神经系统功能进行连 续评估。应密切观察患者的早期 脊髓压迫症状，如患者主述背痛 或不断增加的