乳腺癌病人的护理护理查房精品医学课件.ppt

护理查房 乳腺癌病人的护理 我国乳腺癌的发展状况 五个最 l 发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长 l 死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位 l 治疗水平最低：期乳腺癌不超过20%，美国达80% l 对普查的认识最低：大部分为有症状后才去医院求治 l 医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中 晚期乳腺癌平均20万元/人 乳房癌 l 一、流行病学 乳房癌是女性最常见的恶性肿瘤。国内资料 显示：近年来乳房癌的发病率为23/10万，呈上升趋 势，占各种恶性肿瘤的7%-10%，已成为我国女性发 病率最高的恶性肿瘤。 l 二、病因 乳房癌多发生于40-60岁、绝经期前后的妇女 。病因尚未阐明，但有报道指出：雌激素与乳房癌密 切相关，雌酮（e1）和雌二醇与乳房癌的发生直接相 关。 乳腺癌的高危险因素 l 1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁，绝经 年龄大于55岁 l 2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、 40岁未孕 l 3、哺乳可降低发生率，哺乳时间长短和发病 率呈负相关 l 4、产次：产次和发病率呈负相关 l 5、家族史：3-8倍于正常人群 l 6、其它：肥胖与饮食，电离辐射，药物等 乳房癌 l 三、病理类型 1、非浸润性癌 即原位癌，包括导管内癌（癌细胞未突破基膜）、小叶原位 癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜），属早期，预后较好。 2、早期浸润癌 包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破基膜，向间质浸润）及 早期浸润性小叶癌（癌细胞突破基膜，向间质浸润，但未超过小叶范围） ，仍属早期。 3、浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌 （高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液性癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头 湿疹样癌等。此型细胞一般分化程度高，预后尚好。 4、浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无 大量淋巴细胞浸润）、腺癌等。此类癌占乳房癌的70%-80%，预后较上 述类型差。 5、其他罕见癌 包括分泌型（幼年型）癌、富脂质型（分泌脂质）癌、纤维 腺瘤癌变、乳头状瘤癌变等。 乳房癌 l 四、转移途径 1、局部扩展 癌细胞直接蔓延浸润皮肤、胸肌、胸筋膜等周围组织。 2、淋巴转移 可循乳房淋巴液的四条输出途径扩散，。转移部位与乳 房癌细胞原发部位有一定关系，原法癌灶位于乳头、乳晕区及乳房 外侧者，约80%发生腋窝淋巴结转移；位于乳房内侧者，约70%发 生胸骨旁淋巴结转移。 3、血运转移 乳房癌细胞可直接侵入血循环而发生远处转移。一般易 侵犯肺、骨骼和肝脏，骨骼又以椎骨、骨盆和股骨等处转移最常见 。血运转移除见于晚期乳房癌病人外，亦可见于早期乳房癌病人。 乳房癌 l 五、临床表现 （一）乳房肿块 常无自觉症状，病人多在无意中（洗澡、更衣）发现 乳房外上象限（45%-50%）乳头、乳晕处（15%-20%）或内上象 限（12%-15%）有无痛性、单发的小肿块，质硬，表面不甚光滑， 与周围组织分界不清且不易推动。 （二）乳房外形变化 表现为乳房局部隆起；若癌肿侵犯cooper韧带 （乳房悬韧带），癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”；邻近乳头或乳晕 的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧；乳头深部癌块侵 及乳管可使乳头内陷。 （三）晚期表现 1、全身 呈恶病质表现：消瘦、乏力、贫血、发热等 2、局部 癌肿固定“桔皮样”改变卫星结节皮肤溃破 （四）转移征象淋巴转移 常见部位为患侧腋窝淋巴结血运转移 有 肺和胸膜转移者可出现咳嗽、胸痛、呼吸困难等 （五）特殊类型乳房癌炎性乳房癌乳头湿疹样癌 晚期乳腺癌局部溃烂 乳房癌 l 六、诊断要点 （一）乳房肿块 乳房出现无痛性肿块、质硬、表面皮肤不光滑 、外形不规则、边界不清楚、甚至固定。 （二）乳房外形改变 可见乳头内陷、局部凸出或皮肤凹陷、“ 桔皮样”改变、卫星结节或皮肤溃破等。 （三）细胞学检查、影像学检查、近红外线扫描、尤其活组织 病理检查，往往有阳性的提示，可协助诊断。 l 七、治疗 以手术治疗为主，辅以化学药物、放射、激素、免疫等 综合治疗措施。 （一）手术治疗1、保留乳房手术 适用于：乳房内单个肿瘤， 直径3cm，距离乳头2cm以上腋窝淋巴结无转移钼靶摄片示局 限性钙化灶年龄35岁 2、乳房癌改良根治术 适用于无上组腋淋巴结转移的、期乳 房癌。 乳房癌 3、乳房癌标准根治术 适用于有上组腋淋巴结转移、但临床无远处 转移征象者。 4、乳房癌扩大根治术 适用于肿瘤位于乳房内侧象限、直径3cm及 临床无远处转移征象者。 5、乳房单纯切除术 适用于 a、b期乳房癌叶状囊肉瘤（低 分化型）导管内乳头状瘤病晚期乳房癌局部尚能切除者（在全 身化疗的基础上不能耐受乳房癌根治术者。 （二）化学药物治疗（化疗） （三）放射治疗（放疗） （四）激素治疗 责任护士进行护理查房 步 骤 l四史 l五方面 l六心理社会 l七体格检查 l护理诊断 l护理措施 病 例 介 绍 l 床 号：0712 l 姓 名：季翠红 l 职 业：工人 l 性 别：女 l 年 龄：45岁 l 主 诉：发现右侧乳房肿块三月余 l 诊 断：右侧乳房肿块 乳腺癌？ 乳腺纤维瘤？ 乳腺腺病？ 四 史 一、现 病 史 患者三月前无意中发现其右侧乳房内上方有一枚 肿块，最大约蚕豆大小，无酸胀疼痛，无乳头溢液， 无乳腺红肿，未行诊治。近日来，患者自觉肿块稍增 大，无明显不适，今至我院就诊，门诊查乳腺b超示： 双侧乳腺小叶增生，右侧乳腺占位性病变（纤维瘤可 能），建议手术治疗，故拟“右侧乳房肿块”收入我科 。病程中患者无畏寒、发热、无咳嗽、胸痛、心悸、 无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，精神、食欲、睡眠可 ，大小便正常，体重较前无明显减轻。 四 史 二、既 往 史 平素身体健康，否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿 等慢性病史，否认有乙肝、结核、伤寒等传染性病史，否认有食物 及药物过敏史，否认有其他手术及外伤史，否认有输血及血液制品 使用史，预防接种随社会进行。 三、个 人 史 出生及居住于本地，无长期外地居留史，否认血吸虫病等疫水 接触史，否认有吸烟、嗜酒等不良生活习惯，饮食规律。月经史： 14岁 4-5/25-28（天）末次月经2013年02月25日，经量适中， 无痛经史，无异常阴道流血史，白带正常，适龄结婚，夫妻关系和 睦，育有子女二人，子女体健，配偶体健。 四、家 史 族 家族中无类似发病史，家族中无乙肝、结核等传染病史，无白化 病、血友病等家族性遗传病史。 五 方 面 l饮食方面 食纳尚可 l二便方面 大小便正常 l睡眠方面 睡眠一般 l自理能力方面 能自理 l健康意识方面 一般 六心理社会 l心理状态 焦虑 ，担心疾病 l精神状态 一般 l对疾病的认识 了解甚少，也不多问。 l性格交往能力 讲话较少。 l家庭状况 家人对病人照顾较好 l经济状况 经济一般 体格检查 l t：36.7 p：80次/分 r：18 次/分 bp： 106/70mmhg l 神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，步入病房 ，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结右侧 腋窝淋巴结肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水 肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，颈静脉无怒张 ，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，胸壁无静脉曲张及压 痛，两肺呼吸活动度均等，语颤无增强，两肺扣诊曾 清音，呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。双侧乳房及乳 头对称，皮肤无酒窝征改变，左侧乳房未及异常，右 乳10点种方向处可及一枚肿块，最大约10*10mm大小 ，形态规则，质地中等，境界尚清，无压痛，活动度 可，挤压右侧乳晕乳头无溢液。右侧腋窝淋巴结有肿 大。 体格检查 心前区无隆起，心界不扩大，心率80次/分，心律齐 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦， 未见胃 肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，肝 脾肋下未及，腹部扣诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝 区、双肾区无叩击痛，肠鸣音约5次/分。脊柱、四肢 无畸形，活动自如。生理反射存在，病理放射未引出 。 辅助检查 lb超：右乳占位性病变，双侧乳腺小叶增 生，右腋窝淋巴肿大 lx线检查 l活组织病理检查 病情经过 患者三月前无意中发现其右侧乳房内上方有 一枚肿块，最大约蚕豆大小，无酸胀疼痛，无 乳头溢液，无乳腺红肿，未行诊治。近日来， 患者自觉肿块稍增大，无明显不适，今至我院 就诊，门诊查乳腺b超示：双侧乳腺小叶增生， 右侧乳腺占位性病变（纤维瘤可能），建议手 术治疗，2013年03月07日遂拟“右侧乳房肿块” 收入我科。医嘱护，普食。03月08日在全麻 下行“右侧乳房肿块切除术+术中快速冰冻病理 ） 病情经过 2013-03-08 医嘱护，6小时后普食，切口敷料清洁 干燥，右胸壁引流管及右腋窝引流管各一根均引流出 血性液体。术后诉疼痛，予双氯芬酸钠一颗塞肛后好 转 病理结果:右乳房浸润性导管癌，乳头（-），基底（- ），腋窝淋巴结未见癌转移。 2013-03-09 医嘱停护改护，晨测t37.5，右胸壁 引流管一根引流出淡血性液体约40ml，右腋窝引流管 引流出淡红色血性液体约50ml。 2013-03-10 右胸壁引流管引流出淡红色液体约30ml， 右腋窝引流管引流出淡红色液体约10ml。 2013-03-12 予拔除右侧胸壁引流管 护理问题及措施有哪些？ 术前诊断 l护理诊断（03-07） 焦虑-与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关 l护理目标 患者情绪稳定，能配合治疗 l护理措施 1热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士，医生及病友 2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。 3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。 4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 5、适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。 6、向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术来矫正。 l护理评价 患者焦虑减轻，能接受手术治疗。（03-07） 术前诊断 l 护理诊断 知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关（03-07） l 护理目标 患者对疾病、手术相关知识有所了解。 l 护理措施 1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、 意义和重要性 2、讲解术前准备（如禁食、禁饮、皮洁）及术后注意事项 3、向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。 4、瞩其术前睡眠要充足，要预防感冒。 l 护理评价 患者对疾病、手术有所了解。（03-07） 术后诊断 l 护理诊断 生命体征的改变 -与手术创伤，失血，失液有关。主要表现为 血压下降，脉搏增快，呼吸急促，体温增高或降低等。（03-08） l 护理目标 患者生命体征在正常范围。 l 护理措施 1、密切观察患者的神志、t、p、r、bp，sp02 2、及时发现异常 3、 询问患者的自我感觉，及时发现问题 l 护理评价 患者生命体征正常（03-09） 术后诊断 l 护理诊断 低效型呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸 、胸带加压包扎有关。（03-08） l 护理目标 患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。 l 护理措施 1、术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时。 2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度， 必要时监测血气分析。 3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 4、观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。 5、听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。 6、评估疼痛的程度，必要使遵医嘱使用镇痛药。 l 护理评价 患者呼吸平稳，氧饱和度正常。（03-09） 术后诊断 l 护理诊断 舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。（03-08） l 护理目标 自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。 l 护理措施 1、术后6小时去枕平卧，待生命体征平稳后取舒适体位。 2、如出现恶心呕吐时瞩其头偏向一侧，必要是按医嘱使用止吐药 3、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指 导放松疗法，分散注意力。 4、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 l 护理评价 患者无恶心、呕吐，创口疼痛缓解。（03-09） 术后诊断 l 护理诊断 引流效能降低的危险 与手术后长期携带引流管有关（03-08） l 护理目标 患者的引流管处于有效引流状态。 l 护理措施 1、妥善固定引流管，瞩患者避免其折叠、扭曲、滑脱 2、定期挤压引流管，防止堵塞，保持有效的负压引流。 3、严格无菌操作，观察引流管引流的量、颜色、性状 4、保持引流管周围皮肤的清洁干燥 5、带管回家的指导其定期医院随访，换药，保持切口处清洁干燥，避免 切口出感染 6、日常生活中避免提取重物，防止导管牵拉滑脱 7、若发现引流液的颜色、量、行状异常或身体不适及时就医。 l 护理评价 引流管未发生堵塞，处于有效引流状态。（03-） 术后诊断 l 护理诊断 潜在并发症 创口感染 皮下积液 皮瓣坏死 患侧上肢水肿（03-08） l 护理目标 患者无任何并发症发生 l 护理措施 1、保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的 色、质、量的变化，并记录 2、每天更换负压引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口 。 3、观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动。 4、保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报告医生，协助处 理。 5、避免在患侧上肢静脉书页，测血压以及避免提重物，制定患侧上肢功能 锻炼计划，并协助实施。 6、按医嘱预防性的使用抗生素。 l 护理评价 患者体温正常，未发生并发症。（03-） 术后诊断 l护理诊断 有废用综合征的危险 与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关（03-08 ） l护理目标 患者能进行肢体功能锻炼，未出现废用综合征 l护理措施 1、向患者讲解引起患肢功能 障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使 其能积极配合。 2、帮助患者制定患肢功能 锻炼计划 1）术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。 2）术后第1-2天，握拳 伸指 屈腕活动 3）术后3-4天，屈肘活动 4）术后5-7天，患肢做抬上臂活动，避免外展护理评价 5）术后第8天，肩部活动，逐渐增加肩部活动范围 6）术后第10天，指导患者做上臂的全关节活动 3、做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循序渐进 4）必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。 l护理评价 患者能用患肢进行日常的生活活动。（03-18） 术后诊断 l 护理诊断 自我形象紊乱 与乳房切除有关（03-08） l 护理目标 患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变。 l 护理措施 1、加强心理护理，做好患者及家属（尤其是丈夫）的思想工作，让 家属多关心患者 2、向患者讲解如果病情愈合好的话，可以使用义乳或乳房重建术 来矫正 l 护理评价 患者已能接受现状。（03-18） 健康教育 术后应尽快接受放射治疗和化学治疗。若未行术前化疗 ，则术后伤口愈合应积极接受放射治疗和化疗。 2、继续加强患肢功能锻炼，循序渐进，切忌用患肢提 举重物。若有患肢水肿则用三角巾托起，避免在患肢注 射输液、测血压等。 3、复查血象一次，一月后再住院治疗。全部化学治疗 结束后，每3月复查一次。二年后，每6月复查一次。 4、治疗结束后服用tam继续治疗。用法为10mg，每 日二次，激素受体阳性者，可连服5年左右。注意检查 肝功能和外周血象。 5、避免妊娠，防止加快复发和对侧乳房转移。 6、教会病人掌握乳腺自检方法，及早发现复发和腋窝 淋巴结转移情况。 乳房的自查方法 乳腺癌自检的最佳时间是在月经结束一周后，因为月经 前或经期由于乳腺生理性充血，腺泡增生和腺管扩张等 组织变化，使乳腺组织肥厚，影响检查效果。如果月经 周期不规则，最好在每月的同一时间进行自检。 一、 视查 直立镜前脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子对两侧 乳房进行视诊（见图1 图2 图3），比较双侧乳房是否 对称，注意外形有无大小和异常变化。其异常体征主要 包括：乳头溢腋、乳头回缩、皮肤皱缩、酒窝征、皮肤 脱屑及乳房轮廓外型有异常变化。 乳房的自查方法 二、触查 图4 举起左侧上肢（见图4）用右手三指（食指，中指，无 名指）指腹缓慢稳定、仔细地触摸乳房方法（见图 4a,b,c）在左乳房作顺或逆向前逐渐移动检查，从乳 房外围起至少三圈，直至乳头。也可采用上下或放射 状方向检查，但应注意不要遗漏任何部位。同时一并 检查腋下淋巴结有无肿大。 乳房的自查方法 乳房的自查方法 最后，用拇指和食指间轻挤压乳头观察 有无乳头排液。如发现有混浊的，微黄 色或血性溢液，应立即就医（见图5） 见图5 检查右侧乳房方法同上。 乳房的自查方法 卧检查（见图6） 图6 平卧检查时，待检测上肢举过头放于枕上或用折叠的毛巾垫于待检测肩 下。这种位置目的使乳房平