PICC穿刺技术及导管.ppt

picc穿刺技术及导管维护 护理部 户瑞雪 picc穿刺技术及导管维护 穿刺技术 1、传统picc置管技 术 2、塞丁格穿刺技术 导管维护 1、更换敷料 2、更换接头或肝素帽 3、picc导管冲洗 picc穿刺技术 v1、传统picc置管技术 v2、塞丁穿刺技术 picc概述 v定义：picc是一种经过外周静脉插入到 v中心静脉的导管 picc优势 1、提供可靠的输液取血 等途径 2、保护患者的周边血管 ，降低静脉炎、渗液的发 生 3、病人更舒适，长期留 置的患者不受地点限制， 不影响工作和学习，中长 期导管留置5天-1年 4、与其他中心静脉输液 导管置入操作过程相比 picc危险性最低 picc适应症 v输液：需要长期静脉输液的患者 v通路：缺乏外周静脉通路倾向的患者 v药物：输注刺激性药物的患者，如化疗药 物等 v液体：输注高渗透性或黏稠性液体的患者 ，如胃肠外营养液、脂肪乳等。 picc禁忌症 1、严重出血性疾病 2、有静脉血栓形成史 3、患者携带感染源、患者不配合治疗 4、置管途径有血管外科手术史或外伤史 5、外周静脉不能确认、上肢浮肿 6、上腔静脉梗阻、上肢或胸部接受过放射 治疗、乳房切除患侧 picc的局限性 v局限性： v1、须有可穿刺的静脉 v2、偶尔发生一过性机械性静脉炎 picc静脉选择 v主要有肘部静脉 v贵要静脉首选 v肘正中静脉次选 v头静脉第三选择 v贵要静脉起于手背静脉网的尺侧 ，上行逐渐转至前臂的掌侧面， 在肘窝处接受肘正中静脉与头静 脉相交通，贵要静脉主干则沿肱 二头肌内侧缘继续上行，最后注 入腋静脉。 picc静脉选择 v贵要静脉（首选） v优点： v1、上臂最粗最直的通路 v2、上臂与身体成90度角时，更容易穿刺 v缺点： v1、位置远离中线，使插入和护理困难 v2、只很短的一段血管能够触摸到 picc静脉选择 n前臂正中静脉： n优点： n1、易于穿刺和护理 n2、是肘窝部最突出的血管 n缺点 n1、不同病人之间解剖差异较大 n2、由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度 。 picc静脉选择 v头静脉： v优点： v1、易于穿刺放置和护理 v2、容易触摸和定位 v缺点： v1、血管较细且扭曲 v2、汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管 推进困难。 v3、在前臂以下血管腔比较狭窄 传统picc导管置管操作流程 置管前的准备工作 n置管前的评估（一） n了解患者给药方式、疗程 n静脉的正确评估是否适合 n以往的手术 放疗 病人的个体状况 -胸廓是否畸形 是否乳腺癌根治后 -是否手臂、肩部、胸部有外伤史 -上腔静脉压迫综合症 病人对picc导管的接受程度 置管前的评估（二） v触诊，不要仅依靠眼睛 观察血管 v同时评估双侧上肢 v优选右侧手臂血管 v考虑患者的活动情况 v柔软、粗直、有弹性 v皮肤完整有弹性 v充盈、易触及 v易固定 v无静脉瓣 置管前的准备工作 n和患者谈话：向患者详细介绍置管 的方法、目的、意义和作用及可能 出现的并发症，使患者充分认识置 管过程、置管互动维护，消除患者 的顾虑 v取得患者同意并签署picc置管知情同意书 置管前的准备工作 v置管室内环境清洁、明亮 ，紫外线消毒30分钟，病 室人员减少到最少，限制 活动。 置管前的准备工作 v操作者用流动水采用六步洗手法 洗手，戴口罩和圆帽 置管前的准备工作 v准备用物 vpicc穿刺包、皮肤消毒剂、0.9%生理盐水、 注射器、无菌手套、止血带、弹力绷带、皮 尺、置管记录本等。 确定静脉、穿刺点及所需置管长度 n1、患者平卧、上肢外展并与躯干呈90度 n2、确定静脉及穿刺点（肘下两横指外进针 最佳） 测量置管长度 v确定置管长度。 v测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关 节反折再向下至第三肋间隙。（头静脉要长 于贵要静脉，左臂应长于右臂） v 1、上臂中间周长 2、两手测量并记录数据 3、定期测量留置手臂周长 4、2厘米考虑血栓或静脉炎的出现 测量上臂围 穿刺部位消毒铺单 n全臂消毒 无菌单铺单 置管步骤 n1、穿隔离衣 2、 戴无菌手套 n3、预冲导管及套件 4、浸润导管外部 n5、穿刺进针 6、推进穿刺鞘 n7、按压穿刺点上方 8、撤出钢针 n9、缓慢送入导管 10、撤出穿刺鞘 n11、撤出支撑导丝 12、修剪导管 n13、安装连接器 14、检查回血 n15、正压封管 16、涂擦皮肤保护剂 塞丁格穿刺技术 v经皮穿刺插入导管的方法是由瑞典一叫塞丁 格的放射科医师发明的 v塞丁格穿刺技术也称为微插管鞘技，常应用 于中心静脉穿刺置管中。 塞丁格穿刺技术穿刺技术流程 v用小号针头或套管针进 行静脉穿刺 v通过套管针或小号针头 头入导丝 v拔出穿刺针或套管 v沿导丝卷入扩张器插管 器组件 v拔出导丝及扩张器 v通过导管器转入导管到 预定部位 picc穿刺技术及导管维护 w导管维护 w1、更换敷料 w2、更换接头或肝素帽 w3、picc导管冲洗 更换敷料 1、目的：保护穿刺点、避免污染，固定导管、预 防感染 2、更换频率：每7天更换一次，包括思乐扣、透明 贴膜，敷料松动或潮湿时随时更换。如果是无菌纱 布，应每24-48小时更换一次 3、更换原则：1、严格按照无菌操作技术执行 2、 导管穿刺后24小时内，应更换一次敷料，之后每7 天更换一次，如发现贴膜有污染情况下应及时更换 3、记录更换敷料的时间，并贴于敷料处 更换敷料流程 n更换敷料流程 n1、更换贴膜时用手固定住穿刺点，从四周开 始平行向外撕开，并自下而上撕。避免将导管 拔出，影响治疗。 n2、检查穿刺点有无红肿，渗出。 更换敷料流程 n3、记录导管刻度 n4、以穿刺点为中心进行局部皮肤消毒，范围在穿刺 点上下10厘米，左右到譬缘，共消毒三遍，分别是： 顺时针-逆时针-顺时针用力摩擦 n5、连接器处的消毒：从近心端至连接器消毒三遍， n6、安装固定翼时应与穿刺点距离1-1.5厘米，防止患 者曲臂时对穿刺点造成刺激 更换敷料流程 v7、调整导管位置，避开上次受压部位，调整 好导管弯度（呈s型或u型、l型弯固定）等 避免打死褶，有效防止导管移动，覆盖贴膜 时应让穿刺点处于贴膜的正中，做到无张力 粘贴 v8、连接器处的固定。 更换敷料流程 v更换敷料注意事项： v严格执行无菌技术，穿刺点应在贴膜中心，贴膜的 下端应贴至链接器的一半，禁止将胶布直接贴于导 管体上，禁止将体外导管部分人为的送入体内，观 察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物，发现后应及时 给予处理。应做到无张力粘贴，导管固定避免打死 褶，并防止导管脱出体内。保证患者带导管合适度 。 更换接头或肝素帽 目的：避免因过度使用接头或肝素帽而引 发潜在感染的危险降到最低 更换频率：每7天更换一次，或者接头或肝 素帽可能发生损坏，每次经由接头或肝素 帽处取过血后。 更换接头或肝素帽 v更换接头或肝素帽流程 v1、按无菌原则撕开肝素帽或正压接头的包装 ，用生理盐水预冲接头。 v2、去掉原来的肝素帽，对接头进行消毒。（ 包括接头的横断面以及接头的外侧面） 更换接头或肝素帽 n3、连接新的接头或肝素帽，用20毫升盐水 脉冲式冲洗导管，接头或肝素帽用无菌辅 料覆盖。 冲洗导管 n目的：1、将导管内残留的药液冲洗干净，保 持导管通畅。2、冲洗干净反流到导管内的血 液，防止长期不使用导管的堵塞。 n更换频率：1、治疗间歇期每7天一次。2、在 每次静脉治疗、给药前后。3、输注血液制品 后。4、输注两种不相容药物时 脉冲与直冲比较 三向瓣膜阀 脉冲：产生正、负压 形成涡流，可有力地 将粘在导管避上的内 容物冲洗干净 三向瓣膜阀 直推：水注只能在导 管中心流动，无法冲 洗导管避，容易造成 导管腔狭窄而堵塞导 管 v冲洗导管流程 v消毒肝素帽或接头数次，用生理盐水脉冲方 式冲管，（成人20毫升，儿童6毫升）限制生 理盐水用量的患者减半，正压封管。 导管冲法注意事项 禁止使用小于10毫升的注射器冲管，更不 能使用高压注射器（例如：各种造影检查 时使用高压推注造影剂），不可依赖重力 静滴方式冲管。在日常冲洗导管时无需每 次检验回血（多次检验回血会加快导管内 壁血凝积累，导致导管堵塞） 正压封管：在注射最后剩余0.5ml生理盐水 时，边注射边向后拔针 静脉输液港 lport：是一种较新的输液管路技术，是一种 全植入的、埋植于人体内的闭合静脉输液装置 。主要有供穿刺的注射座和静脉导管系统组成 。 静脉输液港 l历史及发展 l通过皮下植入的港体连接导管而建立的中心静 脉通道。 l作为隧道型cvc的替代产品，最初是为解决某 些患者不宜植入长期中心静脉导管。 l1983年正式在欧洲市场上推出。 静脉输液港 n优点 n将各种药物直接输送到中心静脉处，对于局部强有力的化疗给药 ，该通道具有较高的便利性、实用性 n减少反复穿刺外周静脉的痛苦和难度。 n特别适用于缺少责任心或者对输液穿刺心存恐惧的患者，如：儿 童 n感染机率更低：无裸露部分，适合卫生条件或习惯不好的患者。 n维护费用降低：治疗间歇期每个月对输液港用盐水（肝素盐水） 进行冲洗。 n外观更美观：无需辅料包裹，受到女性患者的欢迎，生活质量得 到改善。 静脉输液港 v缺点 v需要经过培训的医师进行手术植入 v拆除需要再进行一次手术。 v输液港功能发生异常纠正手段更复杂、困难 。 v价格比传统的cvc或picc更昂贵。 v每次穿刺时患者有轻微痛感。 静脉输液港 l适应症 l肿瘤化疗患者的治疗 l胃肠外静脉高营养患者 l需要中长期静脉通道治疗的患者 l反复血样采集的患者 并发症处理 v静脉炎 v导管异位 v血栓 v导管相关性感染（cri） v渗血、渗液 v皮肤损伤 静脉炎 v化学因素 v血管内膜不能接受所输入的液体或药物（刺 激性） v人体对导管材料产生的反应 静脉炎 v机械因素 v机械因素所致的静脉炎是最见的并发症。通常在植 入导管后48-72小时以内有体征。 v机械性静脉炎和导管置入部位有直接关系 v该病发率女性多于男性，而且左侧置管发病率多于 右侧 v头静脉穿刺、穿刺困难、导管过粗，穿刺技术不熟 练。 静脉炎 v细菌因素 v由细菌感染而引起静脉内膜发炎 vpicc导管所引起静脉感染率小于1% v虽然发病率很低，但细菌感染对于抵抗力低 的患者仍然有威胁性。有时甚至会导致并发 症 机械性静脉炎 临床表现： v沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛 v有时可以表现成局限症状：局部的硬结 原因： v穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜 、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发的变态反应 。 机械性静脉炎的预防 v1、穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好 处、做心理护理，降低应激反应的强烈程度 v2、穿刺中保持与病人的良好交流 v3、接触导管前冲洗附于手套上的滑石粉 v4、将导管充分地浸泡在生理盐水中 v5、送管中动作轻柔，尽量匀速运动 机械性静脉炎的处理 v1、抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 v2、在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暧水袋）每次 30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好 v3、肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好 v4、选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥 v使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5 秒，每二天10秒、第三天15秒。症状未完全缓解可 重复可以预防使用 导管异位 v导管异位的发生率在3%-12% v病因学 v中心静脉压力增高 v固定不牢 v血管穿透伤 v血管变异 导管异位 预防： 强化导管固定-胶布、免缝胶带、缝合固定 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 最初即推送导管到达最佳位置 头静脉置入导管可导致多数异位，贵要静 脉置入导管会使导管误入颈静脉 预防导管异位 v原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病 人体内推送导管 v血流可能会将导管冲击到正确位置 v静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度 v调整病人体位或活动 v拔管或换管 静脉血栓 v血栓形成有多种因素 v症状：疼痛，肿胀，有时整臂，有时半臂。两臂肤 色差异，温度不同。 v诊断：超声波，或血管造影。 v治疗：拔管，溶栓治疗 v预防：仔细选择血管（健康血管应有弹力，且柔软 ）避免两根导管合用一根血管。置管时应考虑导管 各血管的比例。置管后，血管内仍要有足够的血循 环。操作前注意观察凝血功能。在穿刺时避免误穿 ，多穿，穿透 溶解血栓的方法 遵医嘱溶栓治疗 导管内血栓溶解方法： 溶栓剂：urokinase（尿激酶）5000 iu/1ml注入管内，拧好肝素帽（正压接头 ）过1-4小时后，试抽回血，若不成功，第 二次可给10000iu。 导管相关性感染（crl） v抗生素 v撤出导管（如需要），并做血培养 v预防为主，严格无菌操作程序：置管，给药 ，更换敷料，导管矫正，维护 慢性液化外渗 原因： 由于过力冲管导致导管破裂 纤维蛋白鞘包裹了全部导管 穿刺点渗血、渗液 原因： v穿刺时碰破或穿透血管 v穿扩张器用力过度，导致血管撕裂 v导管退出后未用足够时间止血 v止血带过紧，时间过长 v病人凝血功能异常 v穿刺部位过度活动 预防措施： v操作轻柔 v术后局部压迫止血1530min v24小时内适当限制臂部活动 v遵嘱给予止血药 v用弹力绷带加压包扎止血 血栓的形成各预防 n静脉血栓栓塞症（vte）是一种严重的威 胁生命的疾病。在美国等西方国家，vte 的发病率在心血管疾病中居第3位。有数 据显示，10%的医院死亡是由vte导致的 。在欧洲，每年有超过50万人死于vte ，前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事 故导致死亡人数的总和。 v导管相关性血栓的发生率从3%-70% v通过造影检查证明28%54%的病人有部分或 完全的中心静脉内血栓形成，其中高达70% 的病人伴有导管异位。 n概念 n机体生理状态 n血栓的形成原因、形态、结局 n血栓对机体的影响 n导管血栓形成的原因 n导管血栓的表现、预防 概念 n血栓形成：指血液在流动状态下，由于 血小板的活化和凝血因子被激活而发生 的异常凝固。 n血栓：指在血栓形成过程中，血液成分 析出所形成的固体质块。 n栓子：笼统指阻塞血管的异常物质，它 可以是血栓、气体、羊水、脂肪、寄生 虫或肿瘤细胞等 概念 v栓塞：指血管内出现的异常物质（栓子）随血流至 远处，阻塞血管并引起相应后果的过程。 v肺静脉血栓栓塞：指来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支所致的疾病。 v深静脉血栓：血液在深静脉系统内不正常凝结，导 致静脉回流障碍。 v二者是同一疾病病程的两个不同阶段。 n导管相关性血栓：发生在置管侧肢体及 其相关静脉的血栓。患者置管侧肢体出 现肿胀、疼痛、皮温升高、皮肤颜色发 绀、肢体感觉及障碍或肩周不适，调试 怀疑静脉血栓形成。 机体生理状态-1 n生理状态下，机体的凝血系统和纤维蛋 白溶解系统保持着动态平衡。 n血液中的凝血因子不断地被适量激活， 产生凝血酶，形成微量的纤维蛋白，沉 着于心血管内膜上，同时以不断地被激 活的纤维蛋白溶解系统所溶解。 n既保证了血液潜在的可凝固性，有保证 了血液的流动性。 机体生理状态-2 v心血管内皮细胞 v具有抗凝和促凝两种特性。在正常情况下以抗凝作 用为主，使心血管内的血液保持流体状态。 v抗凝作用主要是： v（1）屏障作用 v（2）抗血小板凝聚作用 v（3）合成抗凝物质 v（4）溶解纤维蛋白 机体生理状态-3 n血流状态 n血液在正常流速和流向时，红细胞、白 细胞等在血管的中轴流动构成轴流，血 管周边部分是血小板，最外一层是血浆 带构成边流，将血液的有形成分与血管 壁隔开，阻止血小板与内膜接触。 血栓的形成原因-1 n心血管内皮细胞损伤 n内皮细胞损伤，导致内皮下胶原暴露， 血小板和凝血因子xii被激活，启动内源 性凝血系统。损伤的内皮细胞释放组织 因子，激活凝血因子vii，启动外源性凝 血系统。 n心血管内皮损伤，是血栓形成的了重要 和最常见的原因。 血栓形成的成因2 n促凝作用主要是 n（1）合成组织因子：内皮细胞损伤时被 释放，并激活外源性凝血过程。 n（2）合成vvvf因子：内皮损伤时释出， 是血小板黏附于内皮下胶原和其它表面 的主要辅助因子。 n（3）分泌纤维蛋白溶解酶原活化因子的 抑制因子，抑制纤维蛋白溶解 血栓的形成原因-3 n血流状态的 n在某些病理情况下，血流减慢或产生漩 涡： n（1）血小板进入边流，增加了血小板与 内膜的接触机会各黏附与内膜的可能性 。 n（2）被激活的凝血因子各凝血酶在局部 易达到凝血所需的浓度。 n（3）内皮细胞因缺氧而导致障碍或损伤 。 血栓形成的原因-4 n血液凝固性增加 n血液凝固性增高常由于血小板各凝血因 子增多，或纤维蛋白溶解系统的活性降 低引起，可见于遗传性和获得性疾病。 血栓的结局 n溶解、吸收：血栓可由纤维蛋白溶解系统的激 活而被清除。 n极化和再通：由肉芽组织给了取代血栓的过和 为血栓极化。血栓现裂隙，新生的内皮细胞长 入被覆于表面，形成新的血管，并相互沟通， 在被组塞的血管内重建血流，称为再通。 n钙化：大量的钙盐沉着血栓内，称为血栓钙化 血栓对机体的影响1 n有利影响 n血栓形成可以堵塞血管裂口起到止血作 用。如慢性消化性溃疡底部各肺结核空 洞壁血管，在病变侵蚀前形成血栓，可 避免血管破裂引起大出血。 血栓结机体的影响2 n阻塞血管：其后果取决于血栓发生的部 位及组织、器管内有无充分的侧肢循环 。 n栓塞：整体或部分血栓脱落可成为栓子 ，随血流支行引起栓塞。 n心瓣膜病 n出血 导管血栓形成的原因-1 n血管内膜的损伤 n在导管穿刺置时损伤血管内膜； n反复穿刺对血管内膜造成损伤； n留置导管随患者的活动对血管产生刺激 ； 导管血栓形成的原因- 导管长期置于血管中对血管内皮细胞存在机械性刺 激； 导管尖端靠在静脉壁上会对血管产生持续性刺激， 从而使血管内皮发生剥蚀，促使血栓形成。 导管血栓形成的原因-1 n*血管内膜的损伤 n*导管作为体内异物引起局部血管内膜反 应性炎症，损伤血管内皮； n*肿瘤患者化疗时，化疗药物对血管内皮 有明显的刺激性损伤，均为诱发血栓形 成的因素。 导管血栓形成的原因-2 n*血流状态的改变 n*导管的型号越小、血管越大、流量越好 ：相关报道提出：导管直径与血栓形成 有密切关系，3fr (fr是plcc型号单位，是 fmnch的简写，1fr=1/3mm)以下的 导管不易形成血栓，型号大的导管占据 血管腔的位置多。导管和血管腔的间隙 相对狭窄，血流速度减缓。 导管血栓形成的原因2 n*穿刺点过低则血管相对较细，易引起血 液回流障碍或因导管与血管壁摩擦而引 起血管损伤 n*血管内流通的液体性质：如输入脂肪乳 、氨基酸等，因其分子颗粒大、粘稠度 高，改变了血液速度 导管血栓形成的原因-2 n*封管方法不正确、导管移位、剧烈咳嗽 、便秘等导致血液回流，血块或纤维蛋 白堆积，药物深沉造成管腔狭窄或堵塞 导管血栓形成的原因-2 n*导管内自发性反应 n*原因 n*1、瓣膜受损品、导管受损 n2、导管异位 n3、突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽 n4、导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开 导管血栓形成的原因-3 n肿瘤患者血液旱高凝状态：患者体内血 小板增多，血小板聚焦功能增加。肿瘤 的恶性程度越高，转移倾向越明显。肿 瘤细胞诱导的血小板聚焦能力越强，血 栓形成的机率愈高。擗相关报道，导管 相关性血栓形成与血小板计数有关。研 究证明血小板计数高于的患者比低于 150*109/l的患者发生血栓的机率高 导管血栓形成的原因-3 n*血液凝固性增加 n*肿瘤患者抗凝血酶原、蛋白c、蛋白s水 平下降或缺乏，使抗凝活性降低；患者 化疗后恶心、呕吐等 消化道反应，故 不愿进食、饮水，导致血液呈高凝状态 。 导管血栓形成的原因 *导管的材料：美国疾病预防控制中心 声明，聚氯已烯、聚乙烯材料导管比 聚氨酯、硅树脂导管发生血栓的危险 性高；硅胶类材料机械性操作和感染 率较聚氯乙烯低。应用氯乙烯导管其 血栓性静脉炎发生率为70%，硅胶管 为20% 血栓生成的临床1 n*大多数没有临床症状 n*评估置管侧肢体如手臂、腋部、肩部、 颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无 下列症状：疼痛、颜色改变、肿胀、发 绀，皮肤温度改变、静脉扩张、液体自 穿刺点回漏、麻痹或刺针感 血栓生成的临床-2 n*下肢深静脉血栓表现为患肢肿胀、周经增粗 ，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易 疲劳或肿胀加重等。 n*患者突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、 咯血、发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生。 n*上肢置管侧肢体、腋窝、肩膀部酸胀疼痛、 皮温升高、皮肤颜色发绀，臀围增粗，肢体感 觉和功能障碍。 导管血栓的治疗 n*治疗应以临床症状和病人的全身状况为 依据 n*抗凝治疗：低分子肝素、肝素钠 n*溶栓治疗：尿激酶、链激酶 n*拔除导管：根据具体情况，选择时机 导管血栓形成的护理 n*当导管出现输液不畅时，切勿将 液体加压冲洗，以免将血栓推人 血管，应立即注入5-10u正肝素 盐水，夹管20min进行溶栓；若 考虑为血凝块，可使用三通管， 先用10ml注射器轻轻回抽，尽 可能将血凝块抽出，回抽不成功 时，再用5ml注射器抽肝素钠 2ml进行负压溶栓 导管血栓形成的护理 n*患者应绝对卧床7-14天，采取健侧卧位，防 止一切使静脉压增高的因素，避免栓子脱落。 n*患肢制动，避免压迫，适当抬高患肢高于心 脏水平20-30