SAH护理查房课件.ppt

,病史简介,患者：4床，杨洪成，男，39岁 系突发头痛恶心呕吐2小时入院 入院时间：2010年11月20日 诊断：蛛网膜下腔出血,病史简介,患者于2小时前于家中看电视时突然出现头痛,以全头部爆炸样疼痛伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,呈非喷射性,无肢体活动障碍,无意识丧失,无尿便失禁,为求明确诊治遂就诊我院,急查头颅ct示：蛛网膜下腔出血，门诊以sah 收住我科。 查体:来时神志清楚，推入病房，查体合作t:36.9 p:78次/分 r:20次/分，bp:112/77mmhg，双瞳孔等大等圆，伸舌居中，眼球活动自如，四肢肌力级,颈稍抗,肌力分级,肌力分六级 “0 ”级 完全瘫痪 “”级 肌肉有收缩，但无肢体活动 “”级 肢体可在床面活动，不能抬起 “”级 肢体抬离床面，不能抗阻力 “”级 能抗阻力，但肌力较弱 “”级 肌力正常,病史简介,病程中无意识障碍，无肢体无力，无肢体抽搐, 来时头痛明显，精神一般。11月26日行dsa(全脑血管造影术)未见动脉瘤征象。,脑血管影像学检查(dsa),明确sah诊断后需行全脑血管造影，因约20%的患者为多发性动脉瘤。dsa可确定动脉瘤的位置，显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等，发现烟雾病，血管性肿瘤等sah病因，为sah病因诊断提供依据，是制定合理外科治疗方案的先决条件,dsa术后护理,绝对卧床休息，24小时内严禁下床，术侧肢体不可任意屈曲，24小时如无出血方可屈曲活动。 严密观察生命体征的改变。 穿刺局部的护理：注意穿刺局部敷料有无渗血及皮下血肿，患肢足背动脉搏动是否正常，皮肤的温度颜色等，局部沙袋压迫6小时，24小时后解除加压包扎胶布，并更换敷料。 如无恶心呕吐，术后2小时可进食，鼓励病人饮水以促进造影剂的排出。,概述,蛛网膜下腔出血(sah) 是指蛛网膜下腔中出血的现象。是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%10%。蛛网膜下腔出血是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。,原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。又称自发性sah 继发性蛛网膜下腔出血是脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性sah。,原发性蛛网膜下腔出血最常见原因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形。其次为高血压、脑动脉硬化、颅内肿瘤、血液病等。 一般认为： 30岁以前发病者，多为血管畸形， 40岁以后发病者，多为颅内动脉瘤破裂， 50岁以上发病者，则往往因高血压脑动脉硬化及脑肿瘤引起。,概述,血液,血细胞破坏,沉积脑底 部各脑池,刺激血管,蛛网膜下腔,脑积水,血管活性物质,脑血管痉挛,蛛 网 膜 下 腔 出 血病理生理,临床表现,各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。 1、头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。 2、 意识障碍和精神症状：多数患者无意 识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,意识障碍的分级,临床表现,3、脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。 4、其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。,脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎，sah和颅内压增高等。 1.颈强直：患者仰卧，检查者一手托起患者枕部，另一手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。 2.kernig征：患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上，如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性 3.brudzinski征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。,实验室及其他检查,1、ct检查 是诊断sah的首选方法，ct显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊sah 2、脑脊液检查 有诱发脑疝的危险只有在无条件做ct而病情允许的情况下 ，或ct检查阴性临床又高度疑诊sah时才考虑进行。最具诊断价值和特征性的检查是腰椎穿刺脑脊液化验 3、脑血管影像学检查 4、tcd检查 可监测sah后脑血管有无痉挛,蛛网膜下腔出血脑脊液的特点,急性期脑脊液肉眼观察为淡红色均匀一致血性，压力增高（200mmh2o）,镜检可见大量红细胞。34天后随着血细胞的破坏，开始变黄。,腰穿的护理,1 穿刺前向患者说明穿刺的意义和注意事项,排空大小便. 2 做普鲁卡因皮试. 3 协助患者摆好体位.穿刺中勿改变体位. 4 穿刺后去枕平卧6小时.并观察有无头痛.,sah的治疗原则是：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。降低病死率。,治疗要点,治疗要点,1.一般治疗 对急性sah的一般处理:维持生命体征稳定、 降低颅内压、纠正水电解质平衡紊乱、预防 感染等。 sah的颅内压增高是由于血肿的占位效应和 脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及 脑血管痉挛所致的脑缺血和脑水肿，因此 sah颅内压增高较其他脑血管病重而急。可 给予甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、地 塞米松等应用。,【甘露醇不良反应】,1 水和电解质紊乱最为常见, 快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚,血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时）,导致心力衰竭（尤其有心功能损害时）,稀释性低钠血症,偶可致高钾血症； 不适当的过度利尿导致血容量减少,加重少尿； 大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水,并可引起中枢神经系统症状 2 寒战、发热,【甘露醇不良反应】,3 排尿困难 4 血栓性静脉炎 5 甘露醇外渗可致组织水肿,皮肤坏死 6 过敏引起皮疹,荨麻疹,呼吸困难,过敏性休克 7 头晕,视力模糊 8 高渗引起口渴 9 渗透性肾病（或称甘露醇肾病）,主要见于大剂量快速静脉滴注时,临床上出现尿量减少,甚至急性肾功能衰竭,常见于老年肾血流量减少及低 钠、脱水患者,【甘露醇注意事项】,1 除作肠道准备用，均应静脉内给药。 2 甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。 3 选择粗大，直，弹性较好的血管，快速滴注发现药液外渗及时处理。 4 给大剂量甘露醇不出现利尿反应，可使血浆渗透浓度显著升高，故应警惕血高渗发生。 5 随访检查： 血压；肾功能； 尿量。 血电解质浓度，尤其是na和k；,【甘露醇注意事项】,6下列情况慎用： 明显心肺功能损害者，因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭； 高钾血症或低钠血症； 低血容量，应用后可因利尿而加重病情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖； 严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭； 对甘露醇不能耐受者。,治疗要点,2、止血及预防再出血 安静休息：应强调绝对卧床46周避免可能使病人血压和颅内压增高的一切因素。对头痛和躁动不安者应用足量有效止痛、镇静药 抗纤溶药物：制止继续出血和预防再出血 常用药物有6-氨基己酸（eaca）、止血芳酸（pamba）,eaca的作用及注意事项,主要作用：能抑制纤维蛋白溶酶原的形成，从而预防及治疗血纤维蛋白溶解亢进引起的各种出血 注意事项主要有： 1本品排泄快，需持续给药，否则难以维持有效的血浓度 2尿激酶或链激酶的作用可被eaca对抗 3本品不能阻止小动脉出血，如术中有活动性动脉出血，仍需结扎止血 4本品注射过快可引起明显血压降低，心动过速和心律失常,治疗要点,3、防止脑动脉痉挛及脑缺血 脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血致残和死亡的主要原因 蛛网膜下腔出血后，脑血管痉挛的发生率达16%66%，其发生时间，一般多发生于蛛网膜下腔出血后23天，710天达高峰，以后逐渐缓解.脑血管痉挛发生后，临床上常出现颅内压增高(头痛、呕吐、眼底水肿出现或加重)，意识障碍加重。病人由清醒转为嗜睡或昏迷；或由昏迷(早期脑血管痉挛多在2天内恢复)清醒 昏迷(再次脑血管痉挛)。常用药物有尼莫地平注射液.,尼莫地平的作用和注意事项,主要作用：预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤 注意事项： 1虽未显示应用尼莫地平与颅内压升高有关，但对颅内压升高或脑水肿患者应进行密切监测 2低血压患者（收缩压低于100mmhg）须慎用 3孕妇或哺乳期妇女，儿童和高风险人群（患有肝部疾病或癫痫的患者）应慎用。 4从包装盒中取出后应保存在25以下，避免日光直射,治疗要点,4、放脑脊液疗法 腰椎穿刺放出少量脑脊液（510ml），对缓解头痛、减少出血引起的脑膜刺激症状有一定的效果. 5、防止脑积水 轻度的急、慢性脑积水可先行药物治疗，无效者可手术治疗. 6、手术治疗 对颅内血管畸形，可采用手术切除，血管内介入治疗.,针对该患者可以提出 哪些护理诊断？,1舒适的改变：头痛 与脑水肿、颅内压升高, 血液刺激脑膜有关。 2 脑疝的危险 与颅内压升高有关 3体温过高 与体温调节中枢功能障碍、合并感染有关 4有便秘的危险 与饮食型态改变/卧床活动减少、肠蠕动减慢有关。 5恐惧/焦虑 与知识缺乏及担心疾病预后,恢复有关。 6潜在并发症 (1) 蛛网膜下腔再出血; (2) 脑疝; (3) 肺部感染,护理措施,1.除注意观察患者生命体征变化外, 应特别注意患者意识、瞳孔、头痛、呕吐和抽搐等情况的变化。sah轻者神志始终清醒,重者可有不同程度的意识障碍,有时意识改变突然。因此,要密切观察患者. 2.头痛护理:给予脱水、降颅压,减轻脑水肿,是成功救治的关键。一般给予20%甘露醇快速静脉滴注。在药物选择上,多采用尼莫地平等药物,有条件给予颅压监测。如头痛剧烈者,通知医师,给予镇静、止痛药物.,1、瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；在自然光下直径为25mm，调节反射两侧相等.病理情况下瞳孔直径小于2mm称瞳孔缩小；小于1mm，称针尖样瞳孔；直径大于5mm称瞳孔散大。 2、形状 瞳孔形状的改变常因眼科疾病引起 3、对光反应 正常瞳孔对光反应灵敏，于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于为重或深昏迷患者,瞳孔如何观察,护理措施,3高热护理:该病大多数患者可在出血数小时后体温升高,一般在38左右。由于蛛网膜下腔出血后,血液的分解产物形成的致热原刺激发热中枢所致。随着出血被吸收,体温在12周内降至正常。如果病程中持续发热超过2周,常与并发症有关。在抗感染治疗的同时给予物理降温,同时加强口腔护理。,护理措施,4. 饮食护理： sah 患者需要绝对卧床休息,肠蠕动缓慢,食欲差, 我们应指导清醒患者少食多餐,多吃一些清淡、低脂、高蛋白及丰富维生素食物。进食时动作缓慢,抬高床头,头偏向一侧,防止呛咳。昏迷、吞咽困难者给鼻饲,高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水,但限制入水量,入量在1 500 ml,以免加重脑水肿。,护理措施,5.保持大便通畅: 患者因便秘大便时用力导致诱发蛛网膜下腔出血复发者占1/5以上。 因此,保持大便通畅对防止sah复发非常重要。护理人员要指导病人在床上用便器的方法和定时排便的习惯,急性期可给予缓泻剂,可嘱患者食用蜂蜜、香蕉等,保持大便通畅 每次饭后12h按摩腹部数分钟,可促进胃肠蠕动,有助消化。加强生活护理,减轻病人精神上和心理上的不安,嘱患者排便时不要过度用力屏气。,护理措施,6.加强基础护理：预防并发症. 保持床单清洁,干燥,平整,指导协助患者按时更换卧位，防止压疮的发生.留置尿管者每日做好会阴部护理，冲洗膀胱, 并观察尿液的量,以防止泌尿系感染.做好口腔护理,可用生理盐水或口泰清洗口腔,可防止口腔溃疡及口臭.,护理措施,7.心理护理：心理护理对sah患者十分重要。意识清醒者常因剧烈头痛而烦躁不安，心理情绪不稳定，感到病情严重，有濒死感，这种心理可加重脑血管痉孪,致疾病复发。护理人员应鼓励患者树立战胜疾病的信心，耐心疏导稳定患者情绪,以取得合作配合治疗。向患者讲清此病发病起因及较好的预后,使患者减轻心理上的负担,避免一切精神上的刺激,使患者保持安静养病状态,促使疾病早日康复。,护理措施,8.出血与再出血预防护理 （1）绝对卧床休息:卧床休息46周,病室保持安静,光线要柔和,避免强光刺激。尽量减少搬动,各种治疗检查尽可能在床上进行。限制家属探视。 （2）避免情绪刺激:保持患者情绪稳定,对躁动者给予短效镇静剂 （3）止血剂的应用:eaca每天812g静脉滴 （4）控制血压:对血压高者给予降压处理,使血压控制在正常范围内,同时给予甘露醇快速静点,以降低颅内压。 （5）保持大便通畅:用力排便可导致颅内压增高,增加再出血机会。,护理措施,9.预防并发症 (1)脑血管痉挛的防治:观察患者意识、瞳孔变化,使用尼莫同经微量泵24h持续静点,以2ml/h速度泵入。 (2)脑疝的防治:及时发现脑疝的前驱症状,及时报告医生同时使用脱水剂,保证快速滴注,以达到降压的作用。