常见心律失常及急性心肌梗死心电图.ppt

常见心律失常及急性心肌梗死心电图 心律失常发生的机制 一.冲动形成异常: 1.自律性增强 2.触发活动 二.冲动传导异常 折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制 心律失常发生的机制 折返发生的条件: 1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不 同，相互连接成一个闭合环。 2.单向传导阻滞 3.传导缓慢 4.早搏诱发 心律失常的诊断 病史 体格检查 心电图 动态心电图及事件记录器 食道心电图 临床电生理检查 窦性停搏 一、心电图特点 较正常PP间期显著长的间期内无P波发生， 长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。 二、临床意义 治疗参照病态窦房结综合征。 窦房传导阻滞 一、心电图特点 一度体表心电图无法诊断；二度I型为PP 间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期， 该长PP间期小于基本PP间期的两倍；二度II 型的长PP间期为基本PP间期的两倍。三度者 与窦性停搏难以鉴别。 二、临床意义 参见病态窦房结综合征。 病态窦房结综合症 （Sick Sinus Syndrome,SSS) 一、病因:纤维化、退行性改变，冠心病等 二、临床表现 与心动过缓相关的心脑供血不 足症状。如头晕、黑蒙、晕厥、乏力。 病态窦房结综合症 （Sick Sinus Syndrome,SSS) 三、心电图特点 1. 持续而显著的窦性心动过缓； 2. 窦性停搏与窦房传导阻滞； 3. 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存； 4. 心动过缓心动过速综合症 5. 在未用抗心律失常药物的情况下，心房颤动 心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房 室传导阻滞； 6. 房室交界区性逸搏心律等。 病态窦房结综合症 （sick sinus syndrome,SSS) 四、病窦综合征的诊断： 典型的心电图；临床症状与心电图相关； 动态心电图及事件记录器有助于诊断。 五、心电生理检查 1. 固有心率 2. 窦房结恢复时间和窦房传导时间 六、治疗 无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器 。 第三节 房性心律失常 房性早搏 一、心电图特点 1. 提前发生的P波，形态与窦性不同； 2. QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时 ）； 3. 不完全性代偿间歇。 二、临床意义 多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。 房性心动过速 一、自律性房性心动过速 1. 心电图特点：心房率150200bpm； P波形态与窦性不同；常伴有二度房室传导 阻滞；P波之间等电位线仍然存在；刺激迷 走神经不能终止；发作开始心率逐渐加速。 2. 治疗 洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选 利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。 非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或 类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者， 可考虑射频消融。 二、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵 发性室上速。 三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心 衰患者，也可见于洋地黄中毒。 房性早搏 室性早搏 心房扑动 一、病因 阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心 肺疾病。 二、临床表现 三、心电图特征 1. 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等 电位线消失，频率一般在250300bpm； 2. 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定 ； 3. QRS波群与窦性相同。 心房扑动 四、治疗 1. 原发病治疗； 2. 电复律或超速起搏； 3. 控制心室率：受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋 地黄； 4. 药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率 。常用药物有A、C和类。 5. 射频消融：适用于顽固性者。 心房颤动 一、分类 阵发性、持续性、永久性 、孤立性。 二、临床表现 1. 症状与心室率快慢有关； 2. 体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌 ； 3. 房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律； 房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或 室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻 滞。 心房颤动 三、心电图特点 1. P波消失，代之以f波，频率350-600bpm； 2. 心室率不规则； 3. QRS形态正常。 四、治疗 1. 复律： 患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心 房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房 颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。 复律前的准备：经食管超声心动图确定有无 心房附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在 2.03.0；肝素：紧急复律时可以应用。 电复律：电转复推荐使用200 J或者更 高；危险主要是栓塞和心律失常。 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平 ）、胺碘酮。 2. 窦性心律的维持 上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。 3. 控制心室率 通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm ，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经 得到控制； 常用药物有：-受体阻断剂、洋地黄、钙通 道拮抗剂、胺碘酮； AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比 转复窦性心律对患者更有益处。 4. 预防血栓栓塞 除60岁的孤立性房颤外，其他都需 抗凝治疗； 华法令：安全有效，使INR保持在2.0 3.0； 阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿 斯匹林300mg/天。 第四节 房室交界区性心律失常 房室交界区性期前收缩 一、心电图特点 1. 提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于 QRS之前，之中或之后； 2. QRS形态正常。 二、临床意义： 多无需治疗。 房室交界区逸搏与心律 一、心电图特点 1. 较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的 QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或 之后； 2. 逸搏心律为连续交界区逸搏，频率35 60bpm。 二、临床意义：一般无需治疗。 非阵发性房室交界区性心动过速 一、心电图特点 1. 逐渐开始，逐渐中止； 2. 心室率70150bpm； 3. QRS波群形态正常。 二、临床意义 主要针对病因。 阵发性室上性心动过速 一、病因 通常无器质性心脏病。 二、临床表现 三、心电图特点 1. 心率150250bpm； 2. QRS形态正常； 3. P波逆行性，常埋藏于QRS中； 4. 突发突止。 四、发病机制 存在房室结双径路：、，当房性期前收缩发 生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传 至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径 恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返， 形成心动过速。 五、治疗 1. 中止发作 迷走神经刺激法； 腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕 米，静推； 其他药物：胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等，不 作为常规； 直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首 选。 2. 预防复发 首选射频消融，可以根治。 预激综合症 心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心 室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学 基础为房室旁路，或房希氏术旁路、结室纤 维、分支室纤维。 一、病因 二、临床表现 三、心电图特点 房室旁路典型表现 为： 1. 窦性心搏的PR间期短于0.12s； 2. 某些导联QRS波群超过0.12s，起 始部分粗钝； 3. ST-T继发性改变。 预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见 的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传， 心电图QRS形态及时限正常；约5的患者， 折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易 与室速混淆。 预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路 下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率 ，可发生低血压、晕厥甚至猝死。 四、治疗 1. 中止心动过速 可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁 路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经 发作过房颤或房扑的患者。 预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立 即电复律。 2. 射频消融 第五节 室性心律失常 室性期前收缩 一、病因 可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态。 二、临床表现 无特异性。 三、心电图特点 1. 提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向 相反； 2. 配对间期恒定； 3. 代偿间歇完全； 室性早搏 R on T现象 四、治疗 1. 无器质性心脏病 无需治疗； 2. 急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心 律失常药物：频发室早；多源性室早；R on T； 成对或连续室早。首选药物为利多卡因，受体 阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。 3. 慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药； 受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。 室性心动过速 一、病因: 最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶 见于无器质性心脏病患者. 二、临床表现: 原发病表现 症状与室性心动过速持续时间有关: 持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)血 流动力学异常及心肌缺血 非持续性室性心动过速一般无症状 三、心电图特点 1. 3个或以上室早连续出现； 2. QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相 反； 3. 心室率100250bpm； 4. 房室分离，偶有心房夺获； 5. 突发突止； 6. 心室夺获和室性融合波。 鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传 导的鉴别。 四、治疗 1. 中止室速发作 如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘 酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电 复律。 2. 预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确 降低心脏性猝死的抗心律失常药物。 3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式 心脏复律除颤器):治疗 特殊类型的室性心动过速 加速性室性自主性心律 尖端扭转型室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 心室扑动与心室颤动 致命性心律失常 临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡 。 心电图特点: 1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率 150300BPM. 2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群 ST段T波分辨不清. 上图心室扑动 下图室性心动过速致心室颤动 治疗 立即心肺复苏术 电复律(非同步电复律) 药物治疗 第六节 心脏传导阻滞 房室传导阻滞 分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型 ),三度. 一、病因 二、临床表现 三、心电图特点 1. 一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能 传导到心室，但P-R间期超过0.20s。 2. 二度房室传导阻滞 I型：P-R间期进行性延长，直至一个P 波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩 短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻 P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的 两倍。 II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间 期不变。 3. 三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率， QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。 四、治疗 一度与二度I型一般无需治疗，二度II型和三度 者，如心室率过于缓慢，则应给于治疗。阿托品 、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用，且效果 不佳，故临时或永久起搏器是首选的治疗。 室内传导阻滞 一、心电图特点 1. 右束支阻滞: 完全性: QRS时限0.12s, V1 V2 呈 rsR,R波粗顿, V5V6 qRS,S波宽阔,T波 与QRS主波方向相反. 不完全性: QRS时限0.12s 2. 左束支阻滞 完全性: QRS时限0.12s, V5 V6R波宽 大顶部有切迹或粗顿,其前方无q 波, V1V2 呈宽阔QS型或rS型,T波与QRS主 波方向相反. 不完全性: QRS时限0.12s 3. 左前分支阻滞 4. 左后分支阻滞 二、治疗 慢性者，多无需治疗； 而急性心梗发生双分支、三分支阻滞 ，或慢性双分支、三分支阻滞伴有阿斯发 作者，需及早安装起搏器。 上图右束支阻滞; 下图左束支阻滞 急性心肌梗死心电图进展 急性心肌梗死心电图诊断标准 传统的“32”模式 新诊断标准“1+1”模式 传统诊断标准“32”模式 缺血性胸痛病史； 心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q 波）； 血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与 回落）。 以上3条标准中符合两条时，AMI诊断成立。 新诊断标准“1+1”模式 第一个“1”指典型的标记物（TnI、TNT、CK-MB ）先升后降的动态变化为必须条件。 第二个“1”是指下列4项标准中的1项：心肌缺 血症状；新出现的病理性Q波；ST段抬高或 压低；冠脉介入治疗术（PTCA）后。符合 “1+1”模式时AMI诊断成立。 现有的检测技术已经能识别1g的心肌坏死灶 ，故新标准反映了AMI的新概念，即心肌缺血引 起大小不等的心肌坏死均应定义为心肌梗死（MI ）。新标准提高了诊断MI的敏感性，使更多患者 能及时得到早期干预性治疗。 二、图形演变及分期： 随着距心肌梗死发生的时间不同，心电图 上可依次出现缺血、损伤、坏死的图形演变， 其演变有一定的特异性。所以临床上动态观察 心电图演变对诊断更有意义。 （不要放走你认为有问题，而心电图暂时“正常 ”的病人，要及时复查心电图！） (一)早期：(超急性期或梗塞前期) 梗塞后数分钟数小时，心电图为缺血 、损伤型演变。 T波高耸ST段抬高单向曲线，无Q波。 此期若治疗及时而适宜，可避免发展为心肌 梗死或使梗塞面积缩小。 (二)急性期： 梗塞后数小时数日数周，心电图为梗塞 图形的演变过成。 病理性Q波ST段抬到最高渐下降T波随之 由直立变倒置、渐加深。 (三)近期（亚急性期）： 梗塞后数周数月，主要为坏死、缺血型 演变。 Q波持续存在ST段回到等电位线T波由深 变浅。 (四)陈旧期（愈