PICC在肿瘤患者应用中常见问题及护理.docx

PICC在肿瘤患者应用中常见问题及护理 【摘要】目的:探讨应用经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管时出现的常见问题原因及护理对策，降低置管的风险。方法:回顾分析我科2005年8月-2010年8月300例PICC置管病人的病例资料。结果:一次性置管成功288例，成功率为96.%，置管失败12例，导管异位7例，导管脱出2例，穿刺点渗血14例，静脉炎5例，导管堵塞8例，导管渗漏1例，穿刺点感染7例。结论 PICC操作方便安全,并发症较其他的深静脉置管少, 为治疗与能量供应提供了一条理想的静脉通道。规范操作,加强日常护理,许多常见的问题都可以通过相应的护理手段解决。 【关键词】PICC;并发症;护理对策 【中图分类号】R452 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0049-02 外周静脉置入中心静脉导管（ PICC）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液及化疗用药等。它能为病人建立一条好的静脉通道 ,可以减少病人重复静脉穿刺的痛苦 ,减少化疗药物对血管的刺激。但 PICC置管的同时可以引起多种并发症。如何提高PICC置管成功率及其维护质量，减少并发症，是PICC专科护士研究重点。现将我们在临床实践中的应用体会总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料:2005年8月至2010年8月我科恶性肿瘤患者行PICC 置管300 例。男162 例，女138 例，年龄 1765 岁，平均年龄（58.62.6）岁。其中乳腺癌115 例，肺癌 84 例，消化道肿瘤30例，淋巴癌 35 例，白血病36 例；导管置入的深度42cm52 cm,在治疗结束或死亡时拔管。 1.2 PICC相关资料:本组病例采用一次性PICC穿刺包, 根据病人病情及治疗的需要选择合适的穿刺部位。一般首选贵要静脉，次选正中静脉，末选头静脉。本组病例中,置管成功288例，成功率为96.%，置管失败12例（4%），导管保留时间2.512个月，平均（5.70.47）个月，导管置入的深度42cm52 cm。拔管原因:完成治疗计划或死亡后拔除263例,堵塞6例, 导管脱出2例，穿刺点感染及静脉炎13例，临床上怀疑有感染4例。常见的问题有：导管异位7例,占2.43%,送管困难12例,占4.17%,8例发生过堵管,占2.78%,其中6例因此而拔管,占2.08%。导管培养阳性有5例,占1.73%，导管脱出2例（0.69%），穿刺点渗血14例（4.86%），静脉炎5例（1.73%），导管堵塞8例（2.78%），导管渗漏1例（0.35%），穿刺点感染7例（2.43%）。 2 常见问题的预防及护理 2.1 穿刺时常见问题的预防及护理 2.1.1 穿刺不成功及送导管困难:合理选择穿刺部位 首选贵要静脉，其直、短且静脉瓣少。其次为肘正中静脉、头静脉。左侧的静脉路径较右侧长、弯曲，插管时难度较大且容易损伤血管内膜，故穿刺最好选择右侧肢体。最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤神经及淋巴管，穿刺点过低则血管相对较细，易引起血流障碍和机械性静脉炎等并发症。选择合适型号的导管 根据患者的具体情况及治疗需要，选择合适型号的导管。接触导管前尽量将手套上的滑石粉冲洗干净。穿入导入鞘时穿刺针尽量贴近皮肤,减少针头与皮肤的角度,见到回血后再平行送入导入鞘少许,退出针芯如导入鞘内回血畅,说明穿刺成功,即可送入导管。本组病例中因送导管困难而无法达到上腔静脉12例,与所选静脉有关,右上肢头静脉6例,左上肢肘正中静脉4例,右上肢肘正中静脉2例,故应尽量选择粗直及静脉瓣少的贵要静脉。 2.1.2 导管异位:置管前将患者床头抬高15度。当导管送至腋静脉时需要让患者头部转向置管侧，下颌尽量贴近肩峰，低于置管侧锁骨下窝，或让助手协助用手压迫置管侧的颈静脉，防止导管向上进入颈静脉。选择贵要静脉置管时，手臂外展90度为宜，选择头静脉置管时，手臂外展与身体角度小于30度，摆放体位合适，可减少导管异位几率。穿刺时严禁来回探测血管，以免对血管内膜造成机械性损伤。置管后常规摄胸片检查导管顶端的位置,最常见的异位是导管进入颈静脉。本组病例有4例导管顶端进入颈静脉,其他部位异位3例。 2.1.3 穿刺部位出血:导管送入预定的长度拔出导入鞘时应立即在局部按压止血,按压时间根据患者的凝血情况而定。一般需10min以上,个别患儿止血时间超过半小时。或用5 ml注射器抽吸肾上腺素2 mg,注入无菌纱布,使纱布注药面置于穿刺点上,粘贴透明敷料,加压包扎2 h。观察穿刺点渗血情况。止血后,在针眼上方放一条窄纱布以吸收渗血,次日更换敷料。 2.2 输液过程中常见问题的预防及护理 2.2.1 堵管:管道堵塞是常见问题之一,本组病例中有6例因堵塞后无法再通而拔管。常见原因有输液环路松开、持续输液中断、未正压封管及按时冲管等。预防方法:保证输液的连续性,病人外出检查时,用浓度为5U/ml的肝素液0.51.0ml正压封管。推注药物时,不同药物之间用生理盐水冲管,以防止因药物的配伍禁忌导致沉淀物而堵塞管道。不要经导管采血化验。一旦导管堵塞千万不能强行推注液体,否则有导致栓塞或导管破裂的危险。用溶解血栓法失败后,可将导管从血管内拉出35 cm,在严格无菌操作下将露在体外的导管约35 cm，连同原来的接头一并剪去,接上备用新接头,然后再采用酶溶解血栓法。本组2例用此法再通。 2.2.2 导管脱出:导管脱出的原因有,导管因素，导管较硬,生物相容性差,容易发生脱管。患者因素，患者缺乏自我保护导管方面的知识也是导管脱出的重要原因,如患者肢体频繁活动或提重物,甚至个别患者熟睡时或者意识不清者自行拔管。护理人员因素等。置管部位不当，敷贴松动等。郑春辉等报道固定不当是这一并发症的主要原因。换药非专科护士维护,对导管性能不了解,操作技术不熟练,也是导管脱出的主要原因。换药时护士的揭敷料的手法,敷料的选择以及体外导管的摆放不正确都容易造成PICC导管脱出。本组脱出2例，系患者在家睡觉时，无意识撕脱。加强院外自我维护培训尤为重要。 2.2.3 感染:PICC置管后感染主要表现为穿刺点感染、静脉炎和发热。与PICC穿刺部位、留置时间、穿刺部位渗血、机体抵抗力下降及换药不及时有关。本组病例中5例PICC导管培养阳性,白色念珠菌3例,表皮葡萄球菌1例,松鼠葡萄球菌1例,其中1例血培养也为白色念珠菌。感染后临床症状无特异性,故应高度重视,严密观察。预防感染的方法:穿刺部位无感染灶,穿刺前消毒整个手臂数次;穿刺时严格无菌操作,送导管时边送边剥开塑料保护套;穿刺后局部的血迹用生理盐水洗干净,并用碘伏消毒;连接输液环路或推注药物时均应严格无菌操作。加强换药,穿刺后次日常规换药,以后至少每周更换敷贴12次,敷料有污染时及时更换。输液环路每天更换,肝素帽每周更换,如有血液污染随时更换。不明原因发热时，要及时做血培养。白细胞少于200010/L或抵抗力低下时，辅以抗生素治疗。本组导管培养阳性有5例（1.73%），静脉炎5例（1.73%），穿刺点感染7例（2.43%）。 2.2.4 导管渗漏:PICC选择的是大静脉、深静脉穿刺, 可有效的预防化疗药物的外渗。本组1例外渗经查系导管破裂。它的发生是多因素的，与导管的质量、针斜面内缘锋利度及穿刺技术有直接的关系。在护理工作或患者日常生活中稍有不慎即可导致导管破裂。为了防止导管破裂或断裂，在操作前应常规检测，送管时不要倒拉导管。若证实导管破裂应在保证无菌的条件下自破裂处剪断远端的导管，重新接上连接器和肝素帽或拔管;若发现导管体内部分断裂则可用手指压迫导管远端处的血管，行静脉切开术，取出断裂的导管。按照常规，导管均为一次性使用，一旦破损后，只能拔除后重新置管。 3 小结 PICC在恶性肿瘤患者中应用的优点显而易见,但成功的置管后，更离不开细致全面的导管护理，否则，导管可因各种并发症而拔管，导致置管失败。因此，加强PICC专科护士培训，不断提高置管水平,加强日常护理,许多常见的问题都可以通过相应的护理手段解决。 参考文献 申屠英琴，赵锐?，陈春芳. 27l例PICC穿刺部位渗漏的原因分析及护理对策J. 中华护理杂志.2011,2: 131-132 徐翠花,孙雪岩,谢兰英等.化疗患者PICC穿刺失败6例原因分析及预防.齐鲁护理杂志.2008.3；121-122 朱亚,董芳,何俏梅等.应用循证护理规范PICC置管操作的实践 .解放军护理杂志.2009,21；40-42+44 李红梅,郭林芳,曹军等.PICC导管头端位置异常的原因分析与对策.临床护理杂志. 2010,2；80-81 王秀华,任立新,王晔光.预防PICC异位至颈内静脉的体位改进方法. 中华护理杂志. 2011,6；614-615 金静晓. PICC导管堵管再通的巧方法.解放军护理杂志.2005,22;6 郑春辉,王凤,陈强谱.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治J.中华护理杂志, 2004, 39（9）:701 车恒英. PICC置管并发机械性静脉炎的护理.临床护理杂志.2009,5；76-77 余利君,胡琪君，经外周静脉留置中心静脉导管患者的院外