中药注射剂合理使用与不良反应应对.ppt

,中药注射剂合理使用与不良反应应对,丰广魁 江苏省连云港市中医院 南京中医药大学连云港附属医院,CONTENTS,目录,1.中药注射剂滥用现状及其原因,2.常用中药注射剂种类,3.合理使用中药注射剂,4.中药注射剂不良反应及其成因,5.中药注射剂不良反应应对,中药注射剂滥用现状及原因,中药注射剂滥用现状及原因,截止2009年，中药注射剂产业年销售额已经超过200亿元，每年有4亿人次使用中药注射剂，在心脑血管疾病、抗肿瘤、抗病毒以及一些急症的治疗领域，正在发挥着重要的甚至是不可替代的作用。,中药注射剂滥用现状及原因,中药注射剂滥用现状及原因,原 因,中药注射剂滥用现状及原因,功能主治,回阳救逆，益气固脱。主要用于阳气暴脱的厥脱症（感染性、失血性、失液性休克等）；也可用于阳虚（气虚）所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃痛、泄泻、痹症等。,功能主治,平补肝肾，益精壮骨。用于肝肾不足所致的短暂性脑缺血发作，脑动脉硬化，脑血栓形成，脑栓塞等，亦用于冠心病，心绞痛合并神经衰弱和更年期综合症等。,中药注射剂滥用现状及原因,原 因,常见中药注射剂种类,最常用的中药注射剂种类,最常用的中药注射剂种类,最常用的中药注射剂种类,最常用的中药注射剂种类,最常用的中药注射剂种类,合理使用中药注射剂,常用的中药注射剂种类,基本原则,有效,安全,经济,简便,合理使用中药注射剂,中药注射剂临床使用基本原则,1.用中药注射剂应严格掌握适应证，合理选择给药途径。能口服给药的，不选择注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药；必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。 2.辨证施治，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超出功能主治的用药范围。 3.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。,卫医政发2008年71号,合理使用中药注射剂,中药注射剂临床使用基本原则,4.严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。 5.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。 6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。 7.加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始前30分钟，如发现异常，立即停药，采用积极救治措施救治患者。,卫医政发2008年71号,合理使用中药注射剂,中药注射剂发生不良反应与时间的关系,合理使用中药注射剂,合理使用中药注射剂,活血化瘀类 丹参制剂-复方丹参注射液、丹红注射液 冠脉综合征效佳、对脑血管慎用、可用于周围血管 红花制剂-心、脑血管差，对周围血管效佳，伴血脂高者 川芎制剂-川芎嗪注射液 脑血管供血有帮助、心血管、周围血管 三七制剂-血塞通、血栓通 心、脑、周围血管 灯盏细辛、灯盏花素 葛根制剂-葛根素注射液 脑血管、内听动脉、伴高血压 水蛭、地龙制剂-疏血通-血栓 银杏制剂-舒血宁 脑血管 脉络宁-玄参、牛膝、石斛、金银花 周围血管,合理使用中药注射剂,黄芪注射液 病毒性心肌炎、心衰、高血压；提高免疫力 生脉饮注射液 休克 参麦注射液 低血压 参附注射液 低血压、强心利尿 刺五加 降粘、抗疲劳,中药注射剂的不良反应及其成因,中药注射剂的不良反应及其成因,葛根素注射剂（2003） 鱼腥草注射液（2006） 刺五加注射液（2008） 茵枝黄注射液（2008） 双黄连注射液（2008） 香丹注射液 （2009） 清开灵注射液（2009） ,中药注射剂的不良反应及其成因,截止2009年，中药注射剂不良反应占整体中药病例报告的72.64%，其中严重不良反应占中药严重病例报告的76.57%。 2009年，国家启动中药注射剂安全性再评价。 2010年药品不良反应报告数量达69万余份，中药占总报告的13.8%，其中中成药占99.7%，中药注射剂占50.9%，饮片不足0.4%。 中成药报告数量排名前20位的品种中，中药注射剂有17个品种。前3双黄连、清开灵、参麦 中成药的严重报告中，中药注射剂占87.2% 2013 年全国药品不良反应监测网络共收到中药注射剂报告 12.1 万例次，与 2012 年相比有大幅上升,不良反应的现状,中药注射剂的不良反应及其成因原因分析,超功能主治用药,中药注射剂联合应用,中药注射剂的不良反应的特点,中药注射剂的不良反应的特点,几乎所有的中药注射剂，肌内、静滴，均出现过不良反应。绝大多数由静脉给药引起。 清热解毒和活血化瘀类多于扶正补益类， 使用频相关。 注射剂发生ADR的例次比口服制剂、外用多而且重。,中药注射剂的不良反应的特点,涉及多系统、多器官 报道较多：心血管系统、血液系统、呼吸系统、消化系统、皮肤粘膜和神经系统损害。 变态反应多见 2/3以上为变态反应，表现形式多样，可发生于任何系统和器官。多表现为典型的型变态反应，具有突发突止的特点。,中药注射剂的不良反应及其成因,中药注射剂的不良反应的特点,由于中药成分中过敏反应物质的不确定性及过敏种类众多无法通过预试验减少，因而中药注射剂的不良反应存在不可预知性。,中药注射剂的不良反应的特点,由于工艺技术条件和药材质量、制剂质量标准控制水平的制约，不同厂家、不同批次的中药注射液发生不良反应的类型可能不同，无法做出确切的结论。有中药注射剂的不良反应的报道就与生产的批次有关。,中药注射剂的不良反应的特点,绝在性别上ADR发生率男性高于女性，高龄大于低龄。 在应用时间上，首次用药后发生ADR者占57 .14(在给药时间2小时出现反应者62 .86，静滴毕24小时内发生ADR者占23.21 %)，表明复方丹参注射液引起的ADR以速发型为主。 在ADR类型上，变态反应者占76 .42(皮肤反应37 .4%，药物热占16 .26%，过敏休克占14.63 %)，而其它的ADR虽然是各种各样的但毕竟是少数，表明变态反应占复方丹参注射液中的大多数。,中药注射剂的不良反应的特点,在ADR出现的时间上，首次用药者占90 .38，这与复方丹参注射液的主要适应症有关; 在器官损害上，过敏性反应最高，且ADR中以过敏性休克对机体的危害性最大(其中5例死亡)，其它损害还有心血管系统、消化系统、泌尿系统及其它特殊性损害。,中药注射剂的不良反应的特点,中药注射剂不良反应应对,中药注射剂不良反应应对,提倡辨证使用中药注射液 西医医师没有学习过中医理论, 一般不主张使用中药注射剂。 应在有过敏性休克等紧急情况抢救的条件下使用。 一般不主张在卫生院使用中药注射剂。 证：是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括。如风寒表证、风热表证、肝阳上亢证等等。 中药注射剂需要辨证吗？,中药注射剂不良反应应对,中药注射剂也是中药，也应辨证。临床中，辨证失误、用药不当，甚或不经辨证、随意滥用，是导致中药注射剂ADR原因之一。 热证误用温热药物，易导致耗损阴津； 寒证乱投寒凉药物，易导致损伤阳气。,中药注射剂不良反应应对,例如： 参附注射液的主要成分是人参、附子提取物。该组方用于回阳救逆，脉绝暴脱之亡阳症。其药性辛热，宜用于阳虚证：畏寒、四肢冷、甚则冷汗淋漓，伴神疲乏力、气短、语音低微等。禁忌症为阴虚证，表现为烦热、盗汗，小便黄赤、大便干结、舌红苔少等。,中药注射剂不良反应应对,临床不按照中医理论辨证用药，而是将中药的功能、主治生搬硬套在西医的疾病诊断和症状表现，造成不合理用药。化学研究模式的中药药理作用与客观层次的中药功能是有区别的，不能一律套用。 药物研究的同质化，适应症的同质化,中药注射剂不良反应应对,寒证与热证的鉴别： 寒证：恶寒喜暖、面色白、四肢不温、小便清长、舌淡苔白、脉迟或紧。 热证：恶热喜凉、喜渴冷饮、面色红赤、四肢灼热、大便干结、尿少色黄、舌红苔黄、脉数。,中药注射剂不良反应应对,阳虚：畏寒肢冷，面色苔白，大便溏薄，小便清长，脉沉微无力等。 气阴两虚：神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，烦渴欲饮，午后潮红，小便短少，大便干结，舌体瘦薄，苔少而干，脉虚数等为常见症的证候。,中药注射剂不良反应应对,注意剂量 中药注射剂有其安全用量范围，随意加大剂量也会增加不良事件发生的风险。 医务人员应对剂量给予足够重视，临床应严格按照说明书推荐或规定的剂量给药。 中药注射剂的量效关系和最佳剂量的确定需要药效、药代研究的进一步深入。,中药注射剂不良反应应对,注意疗程 说明书上一般有给药的疗程，临床遵照执行时也要把握“中病即止”的原则。 中药注射剂的优势在于快速取效，适用于急症处理，对于慢性病证，风险比口服用药大。 病情缓解后，可改用口服制剂，避免长期使用注射剂带来的不良事件或不良反应。,请输入标题,溶媒是小容量中药注射剂输入静脉的载体。药液被溶媒溶解或稀释时，药液内微粒会剧增，而不溶性微粒可引起静脉炎、热原反应、过敏反应、局部组织坏死等。溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要。,中药注射剂不良反应应对,例 1：清开灵注射液,清开灵注射液的PH质控在6.87.5； 其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液中微粒数差异显著，在后者中比在前者中微粒数明显少.,中药注射剂不良反应应对,例 2：葛根素注射液,葛根素注射液,质控PH3.6 与5%葡萄糖注射液配伍后的混合液PH变化较小 在0.9%氯化钠注射液中PH值下降2左右。,中药注射剂不良反应应对,例 3：复方丹参注射液,主要成分为水溶性邻苯二羟基类化合物和脂溶性的丹参酮 与5%葡萄糖注射液配伍后，某些有效成分、微量杂质的溶解度变小，或发生氧化、聚合形成新的微粒析出结晶。 主张使用大容量的单剂量复方丹参注射液制剂，避免与其他注射液配伍，引起混合液不溶性微粒增加。,中药注射剂不良反应应对,例 4：刺五加注射液,刺五加的主要化学成分之一为异嗪皮啶，属香豆素类. 与葡萄糖溶液配伍较与生理盐水配伍的微粒数少.,中药注射剂不良反应应对,参麦注射液、复方丹参注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、华蟾素注射液等宜选5%葡萄糖注射液（5%GS） 复方苦参注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、双黄连注射液、清开灵注射液宜选用0.9%氯化钠（NS）。,中药注射剂不良反应应对,规范操作-配液 配液时应注意药液配制顺序、加药方法，尤其是粉针剂，应注意先将药物充分溶解后，再加入常规注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能导致溶解不充分、微粒数增加。 如双黄连粉针应先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。 配药后放置时间也会影响药液微粒和稳定性，放置时间越长越会增加污染的机会。有些药品对配液时间有明确规定。 如灯盏花素注射液和清开灵注射液应在稀释后，4小时以内使用。因此，应尽可能缩短药物配液后搁置的时间，最好现配现用。,中药注射剂不良反应应对,规范操作-滴速 静脉滴速过快（80-120滴/min）是诱发注射剂不良反应的因素之一。 输液速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负荷，引起心力衰竭和肺水肿，这种情况尤其多见于原有心肺疾患的病人或年老病人。 部分中药注射剂的说明书中明确指出要控制滴速。 如丹红注射液、康莱特注射液、清开灵注射剂说明书中规定，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/min为宜； 艾迪注射液规定给药速度控制在每分钟50滴内。,中药注射剂不良反应应对,规范操作-滴速 有些中药注射剂的说明书并未说明，经过临床使用后证明要控制滴速。 如:苦碟子注射液，葛根素、川芎嗪注射液静滴速度应控制在30滴/min为宜；脉络宁注射液静滴速度最好控制在40滴/min以内 一般而言，输液速度一般成人60滴/分，儿童20-40滴/分，老年体弱、婴幼儿