中药制剂的安全使用.ppt

中药注射剂的安全使用,成都骨科医院护理部 谢蕾,成都骨科医院,2,2,2,中药注射剂的安全使用,二 常见的不良反应及其原因,三 中药注射剂的规范输注,四 中药注射剂如何保存,五 血管与输液工具选择,一 概况,探讨内容,六 临床使用的注意事项,成都骨科医院,3,3,3,一、中药注射剂概况,中药注射剂的发展历史,中药注射剂的使用概况,成都骨科医院,4,4,什么是中药注射剂？,1.中药注射剂概况,经历近七十多年的研究和应用，中药注射剂已成为我国临床常用的药品，不仅对某些危急重病症的抢救和治疗发挥着重要的作用，而且在常见病和慢性疾病的治疗中，也起到了举足轻重的作用。,中药注射剂是指以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液、混悬液或临用前配成溶体的灭菌粉末供注入体内的制剂。,成都骨科医院,5,2、中药注射剂使用沿革与现状,作为一种中西合璧的独特剂型，中药注射剂问世已70年。 1940年，八路军一二九师卫生队在十分艰苦的条件下，研制成功了我国也是世界上第一个中药注射剂柴胡注射液。,成都骨科医院,6,6,3、药典收录中药注射剂情况,1963版药典,洋地黄毒甙注射液作为西药收载,1977版药典,23种,1985、1990 版药典 删除了所有中药注射剂,1995版药典,2000版药典,止喘灵、双黄连（冻干）,2005版药典,止喘灵、双黄连（冻干）、灯盏细辛、清开灵,重新收载，止喘灵,成都骨科医院,7,7,目前已有国家批准文号的中药注射剂总计136个,1. 卫生部药品标准中药成方制剂（1998年之前颁布） ：71个 2. 中成药地标升国标品种（ 国家中成药标准汇编 1999- 2002）：42个 3. 2005版药典：4个 4. 1985-1998年国家卫生部批准的中药注射剂新药(新药转正 标准)：10个 5. 1999年新药审批办法以来：17个,成都骨科医院,8,8,后期新批准的二类新药中药注射剂,多数做过规范的、期临床试验,临床疗效比较确切,临床前药理毒理及系统的药学研究,制备工艺比较先进,质量标准比较完善,不良反应相对较少,成都骨科医院,9,10,10,10,5、中药注射剂的使用概况,我国每年使用中药注射剂的患者近3亿人次,年销售额约为100亿，中药注射剂已覆盖21个省市的1400多家医院，在中药采购金额最高的20个品种中，注射剂占16种。,11,11,11,二、 中药注射剂常见的不良反应及其原因,药物损害分为药物不良反应（ADR）和药物不良事件(ADE) (1)药物不良反应（ADR）：是指合格的药品，在正常的用法、用量情况下出现的与用药目的无关的有害反应。包括药品的副作用、毒性反应、依赖性、特异质反应等方面； (2)药物不良事件(ADE)：是指药品治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系，还包括误用、超剂量使用、药品质量问题等。 中药注射剂也不例外，在发生药物损害甚至致死时，必须划清ADR与ADE的界限，分别处理解决。,1、不良反应与不良反应事件的概念,12,中药注射剂不良反应原因分析,大分子杂质,合并用药,原药材成分,过敏体质,中药注射剂ADR,辅料,给药剂量和滴速,13,2、不良反应事件分析,14,14,鱼腥草事件 刺五加事件 茵栀黄事件 双黄连事件,06年SFDA正式宣布：决定暂停使用和受理审 批鱼腥草注射液等7个注射剂的各类注册申请。,08年10月紧急通知，要求暂停销售、使用标示 为黑龙江省完达山制药厂生产的刺五加注射液。,（细菌污染）,（辅料问题）,山西太行药业股份有限公司生产的茵栀黄注射液，因不良反应致一名新生儿死亡而遭停用。,（成人剂量）,2009年2月要求各地立即停用黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司生产的双黄连注射液。,（配伍禁忌）,3、近年来中药注射剂不良反应事件回顾,15,15,多发性：多数中药注射剂均有不同程度的不良反应发生，发生率和严重程度均明显高于口服药； 多样性：临床表现的多样性不良反应常涉及多个器官。以过敏反应和发热反应为多见。 品种差异性：复方制剂的不良反应多于单方制剂； 厂间、批间差异性； 配伍禁忌性：与一些药物配伍或联合应用可引起明显的不良反应。,4、中药注射剂不良反应的特点,16,16,不良反应常涉及多个器官 皮肤粘膜及附件 44.04% 发热 20.73% 心血管系统 9.33% 神经系统 6.94% 消化系统 5.18% 泌尿系统 0.52%,17,17,过敏反应：过敏反应是中药注射剂最常见的ADR，其过敏反应轻者表现为皮疹，瘙痒等症状，重者可致过敏性休克，甚至死亡。 神经系统：表现为头昏，麻木，抽搐，神志不清等； 循环系统：表现为心悸，心慌，心律失常，血压降低等； 消化系统：表现为恶心，呕吐，腹痛，腹泻等； 呼吸系统：表现为呼吸不畅，哮喘等； 泌尿系统：表现为血尿； 血液系统：表现为血小板减少，紫癜等。,5、中药注射剂不良反应的表现,18,18,过敏原,药物因素 中药注射剂所含的有效成分 (如动植物蛋白等) 辅料如吐温等 过敏源 杂质 热原反应：原料中或制备过程引入的微生物代谢产物，可能引起热原反应。,6、中药注射剂不良反应的可能原因,19,19,患者因素 性别和年龄：一般来说，女性比男性ADR发生率略高。尤其是新生儿、婴幼儿各系统器官功能不健全，易发生ADR。老年人ADR发生率较青年人高，从生理特点看，老年人各脏器功能开始减退，药物代谢的速率减慢，且用药较多，易发生ADR。 高敏人群：中药含有蛋白质等成分，可致过敏反应，少数过敏体质的患者使用中药注射液后易产生严重ADR，甚至死亡。具有过敏体质的患者常对多种药物发生过敏反应史，故用药前应仔细询问患者过敏反应史。,20,20,加药方法的影响,输液的影响,剂量与浓度的影响,浓度与微粒的关系,输液器的质量,缺乏临床辨证,用药剂量,输液速度,多药合用,反复用药,临床使用因素,21,21,多药合用往往导致ADR发生率上升，这是因为联合用药既可因化学性质的变化、pH值等改变而使微粒数增加，微粒进入血管后，引起局部栓塞性损伤和坏死，如肉芽肿、微血管阻塞、炎症反应等。 如:在输注的中药制剂液中，每多增加一种药物，微粒数会显著增加，这也是引起各种不良反应的重要原因。,多药合用,22,22,药物进入体内后，某些大分子物质可作为半抗原与血浆蛋白结合成更大分子的复合物而引起过敏反应，反复用药使致敏的机会大大增加，从而使ADR显著增多。,复合物,过敏反应,反复用药,23,23,中药注射液输注速度应控制在60滴/分钟以内，活血通脉类的注射液更应减缓滴速。 有报道输注鱼腥草注射液每分钟80-90滴时致死病例增加，输注速度过快是其原因之一。 输注速度过快或药物浓度过高还可导致胃肠道反应。 活血化瘀注射液对血管刺激性较大，易致现静脉炎，表现为注射部位不同程度的疼痛、红肿和血管变硬。 目前许多中药注射液的说明书对输注速度没有说明。,输注速度过快,24,24,不区分患者年龄、心肾功能等差异，一律高剂量起始用药是引起用药错误的又一因素。,据调查，某医院300份血栓通注射液门诊处方，患者在年龄33-78岁之间，其中仅有2.3处方中等起始剂量，其余均给予说明书限定的最高剂量，21的处方超说明书最大剂量使用。 一名68岁女性患者，在给予生脉注射液60ml加入250ml 5葡萄糖静脉输注10min后，患者出现大汗淋漓，胸闷虚脱。经停药、平卧并吸氧处置20min后缓解，以后将原处方生脉注射液改为30ml缓慢输注未再发生。 一位62岁男性患者在连续30d使用500mg葛根素注射液后，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)由用药前23U/L上升为139U/L，在停药并经保肝治疗后恢复正常。 使用中药注射液应根据患者年龄、病情、体症等从低剂量起始，缓慢滴入一次疗程不宜超过2周，并进行安全性监测。,用药剂量较大,25,25,临床不按照中医理论辨证用药，而是将中药的功能、主治生搬硬套在西医的疾病诊断和症状表现，造成不合理用药。化学研究模式的中药药理作用与客观层次的中药功能是有区别的，不能一律套用。,缺乏临床辨证，超功能用药,例如： 参附注射液的主要成分是人参、附子提取物。该组方用于回阳救逆，脉绝暴脱之亡阳症。其药性辛热，宜用于阳虚证：畏寒、四肢冷、甚则冷汗淋漓，伴神疲乏力、气短、语音低微等。禁忌症为阴虚证，表现为烦热、盗汗，小便黄赤、大便干结、舌红苔少等。,26,超功能用药,案例1： 患者，女，26岁，妊娠期因羊水过多，以香丹注 射液30mL+5葡萄糖注射液250mL静脉滴注治疗， 输液2小时后出现寒颤高热、全身胀痛、头痛乏 力、呼吸困难，血压9050mmHg。 经吸氧、补液、静脉推注地塞米松10mg等对症处 理，3天后症状好转出院。,27,超功能用药,分析： 在案例l中，香丹注射液说明书注明“用于治疗心 绞痛、亦可用于心肌梗死”，患者因妊娠羊水过 多使用该药，属于超出“主治”范围用药； 另外，说明书注明其使用剂量为l020mL，此病 例还存在超剂量 使用的问题。,28,超功能用药,案例2 ： 患儿，女，日龄4天，头胎足月顺产。以“皮肤黄 染三天”入院。入院查体：体重4kg，全身皮肤黏 膜重度，血清总胆红素551molL，间接胆红 素541molL，肝功能正常，诊断为“新生儿高 胆红素血症”。 给予静滴茵栀黄注射液5mL+10葡萄糖注射50mL，同以青霉素、能量合剂、维生素K1静脉滴注及蓝光照射治疗。用药第三天，在输注茵栀黄注射液过程中，患儿出现发热，体温38，精神差，立即停止输液，经对症治疗后，10天后痊愈出院。,29,超功能用药,分析： 在案例2中，茵栀黄注射液说明书注明用于肝胆湿 热，“用于急性、迁延性、慢性肝炎”。新生儿高 胆红素血症有“黄疸”，属不合理用药； 另外，说明书注明“一次使用1020mL，用10葡 萄糖注射液250500mL稀释后滴注”，并无儿童用 药项，给予患儿茵栀黄注射液5mL+10葡萄糖注射 液50mL静脉滴注，此病例还存在由于配制溶剂用量 不足导致使用药物浓度过高的问题。,30,30,某些不法厂商在不具备生产条件的情况下粗制滥造，生产出的输液器难以保证质量，因此采购合格的输液器，是保证临床安全用药的重要因素之一。PVC与非PVC,输液器的质量,用ZWF-4DII微粒分析仪测定了不同浓度的复方丹参注射液在5%葡萄糖溶液中的微粒数，结果表明微粒数随药物的浓度而变化。因此在使用中药注射液时应注意其在输液中的浓度，不应随意加大药物用量。,中药注射剂浓度与微粒的关系,31,31,中药注射剂的使用也有其安全范围，随意加大剂量可能造成不良结果。,如双黄连粉针说明书中规定：双黄连粉针剂的剂量为60mgkg/d，药物稀释浓度1%。 蔡皓东对158例双黄连粉针不良反应报告分析结果表明：158例中剂量超过60mgkg/d的29例，10岁以下儿童超量应用23例，药物稀释浓度1%15例，5例药物浓度在1.4%-4.5%，其中2例出现了严重不良反应。,4.3.8 中药注射剂剂量与浓度的影响,32,32,输液的性质及pH值可影响中药注射剂在溶液中的稳定性，临床使用时应重视液体的选择，否则可能导致不良后果。,输液的影响,如：复方丹参注射液加在低分子右旋糖酐中曾发生了多起严重的不良反应，是否与复方丹参加在低分子右旋糖酐有关，尚需进一步研究。 我们对血栓通注射液在不同液体中的微粒数进行考察，结果表明微粒数因液体不同而有差异。因此医生在使用中药注射剂时应注意液体的选择，注意选用药品说明书中推荐的液体。,33,33,加药方法不当也可造成药物之间发生反应，产生有害物质或沉淀，引起药源性疾病。,如：黄淑清等对川芎嗪与维生素C在不同加药方式下的微粒进行实验，结果表明：川芎嗪与维生素C分别加入5%葡萄糖溶液中微粒数少于两药混合后加入5%葡萄糖溶液中，因此配液是一个重要的环节，应予重视。,加药方法的影响,34,未按说明书用法使用,1.给药途径或给药方式不当 案例3：患者，男，l6岁。因病毒性腮腺炎给予肿 节风注射液6mL+5葡萄糖盐水250mL中静滴，用 药约半小时后患者出现寒战、四肢震颤、面色苍 白、四肢湿冷、末端发绀、胸闷气促。检查：血 压3124mmHg，心率84次分，立即停药并给予 抗过敏处理后，胸闷气促缓解，无震颤，四肢变 暖，紫绀消退，血压12080mgHg，进一步维持治 疗第三天后患者上述症状消失。,35,未按说明书用法使用,分析： 药品说明书的给药方式为“肌内注射”、 用法“1次24mL , 1日l2次” 。该例用于静脉滴注，严重违反了说明书推荐的用法； 另外， 此病例还存在超剂量、超说明书功能主治用药的问题。 肿节风注射液说明书: 肿节风注射液用于热毒壅盛所致肺炎、阑尾炎、蜂窝组织炎、菌痢、脓肿。,36,未按说明书用法使用,2.配制溶剂用量不足导致输注药物浓度过高 案例4：患者，男，48岁。因原发性肝癌给予艾迪 100mL+5葡萄糖注射液250mL静脉滴注治疗，用 药l0分钟后,患者自觉面部烘热,全身瘙痒，面部 现皮疹，并伴有心悸。 查体：面色潮红、肿胀，可见散在皮疹，心率70 次分，血压11070mmHg,立即 停止输液，给予 苯海拉明20mg肌内注射，30分钟后症状缓解。,37,未按说明书用法使用,分析： 在案例4中,艾迪注射液说明书注明“成人次 50100mL,加入氯化钠注射液或 510葡萄 糖注射液400500mL中静脉滴注”。该例以5葡 萄糖注射液250mL配制溶剂稀释100mL艾迪注射液， 属于配制溶剂量用量不足造成药物浓度过高，可能 造成不溶微粒超标等问题引起不良事件。,38,未按说明书用法使用,3.给药速度过快 案例5： 患者，女，71岁。贲门腺癌术后近4年，因进食困 难一个月入院。给予艾迪注射液50mL+氯化钠注射 液250mL静脉滴注(首次使用该药)，滴速76滴/分， 输注约50mL时患者全身出现红斑，恶心呕吐，立即 停药，并给予地塞米松5mg静脉推注，30分钟后红 斑逐渐消退，症状缓解。,39,未按说明书用法使用,分析： 艾迪注射液说明书注意事项注明“首次用药应在 医师指导下，给药速度开始15滴/分，30分钟后如 无不良反应，给药速度控制50滴分”。该例首 次使用而且滴速过快，属于未遵照说明书注意事 项用药；另外，以氯化钠注射液250mL配制溶剂 稀释50mL艾迪注射液，还存在配制溶剂用量不足 造成药物浓度过高的问题。,40,未按说明书用法使用,4.药物的使用剂量不当(超剂量用药) 案例6： 患者,女，50岁。因脑梗死给予血塞通注射液0.6g +5葡萄糖注射液500mL缓慢静脉滴注,用药约l0 分钟时，患者出现血压降低(7050mmHg)、呼吸 困难、口唇紫绀、面色苍白等，立即停药，经抗过 敏、抗休克治疗逐渐好转。,41,未按说明书用法使用,分析： 血塞通注射液说明书注明“每支100mg2mL。 静脉滴注：200400mg次，以510葡萄糖注射液250500mL稀释后缓缓滴注，l5天为一疗程，停药l3天后可进行第二疗程”。 该例用药剂量为600mg，属于超剂量用药。,42,未按说明书用法使用,5.违反配伍禁忌 案例7：患者，男，40岁。因发热、呕吐、全身乏 力，诊断为肠胃型感冒。给予输液治疗，第一组： 硫酸庆大霉素注射液24万u+西米替丁注射液600mg+ 氯化钠注射液250mL；第二组：清开灵注射液 20mL+5葡萄糖注射液250mL。输完第组，第二 组输入约70mL时，患者出现抽搐 、胸闷、气促、 呼吸抑制等症状。立即停止输液，给予抗过敏、强 心、心肺复苏、吸氧等处理，症状缓解。,43,未按说明书用法使用,分析： 清开灵注射液说明书注意事项注明“已确认清开 灵注射液不能与硫酸庆大霉素、青霉素G钾、肾上 腺素、阿拉明、乳糖酸红霉素、多巴胺、山梗菜 碱、硫酸美芬丁胺等药物配伍使用”，该病例属 于违反配伍禁忌用药。,44,未按说明书用法使用,6.与其他药物混合配伍使用 案例8：患者，女，60岁。因非胰岛素依赖型糖 尿病给予黄芪注射液20ml、丹香冠心注射液20mL 共同溶于氯化钠注射液250mL静脉滴注，用药l0分 钟时，出现心悸憋喘、呼吸困难、 皮疹瘙痒等，立即停止输液，给 予吸氧、抗过敏治疗等症状缓解。,45,未按说明书用法使用,分析： 黄芪注射液说明书注明“本品不宜在同一容器中 与其它药物混用”，该病例属于未按照注意事项 用药；另外说明书注明“宜用510葡萄糖注 射液稀释后使用”，该例还存在配制溶剂类型使 用不当的问题；对照黄芪注射液、丹香冠心注射 液说明书，该病例亦存在超出“主治”范围用药 的问题。,46,46,三、中药注射剂的规范使用,医生处方中应考 虑的关键要素,护士处置中应 注意的操作要点,急救处理办法,泸州医学院附属中医医院,47,47,使用前，医生应熟悉药物，选择知名度较高、质量信誉较好的企业生产的中药注射液； 使用前，医生应仔细探询患者的药物过敏史，对有些过敏体质患者应慎用或禁用中药注射剂；做好患者的健康宣教，介绍药物的优点和可能出现的不良症状； 处方中，应按照中医辨证施治的原则，进行个体化用药，严格掌握适应证和禁忌证，避免盲目用药，按照说明书要求的用法与用量使用，更改适应证、用法与用量以及稀释浓度时，应有充分依据，并告知患者；,（一）医生处方中应考虑的关键要素,泸州医学院附属中医医院,48,48,按说明书要求选择合适的溶剂和稀释剂作为输液的载体。尽量避免与低分子右旋糖酐注射剂、小分子右旋糖酐注射剂、羟乙基淀粉注射剂等大分子输液合用;按说明书要求选择合适的溶剂和稀释剂作为输液的载体。糖酐注射剂、小分子右旋酐注射剂、羟乙基淀粉注射剂等大分子输液合用; 中药注射剂应单独给药，尽可能减少中药注射剂与其他药物联合应用，必要时分瓶滴注或间隔一定时间滴注，以防止药物配伍禁忌和相互作用，从而减少不良反应的发生; 掌握药品ADR的信息，使用前应权衡利弊，对于需要特别关注的问题，应向护士作详细说明和交待.,泸州医学院附属中医医院,49,审慎配伍,* *,50,发生ADR例数较高的注射剂,51,51,（二）护士处置中应注意的操作要点,严格执行医嘱，护士在处理医嘱时，要仔细复审，有疑问时要及时向医生提出，对不合理用药提出意见，用药时要严格按医嘱的用药途径、用法、用量和时间给药; 护士配液前，应仔细阅读说明书注意事项，发现异样，即使还在保质期内也不能使用。 输液的配置过程应在洁净的环境内进行，以减少配制过程的污染。,52,52,操作前应注意手的清洁; 使用前应仔细检查药液的澄清度，如与药液稀释后出现原因不明的混浊，立即停止使用; 应选用合格的碘酒、酒精消毒患者输液部位; 应选择质量合格的带有终端滤器的一次性输液器具，输液器具贮存不宜过久，同一个批号尽量在短期内使用; 注意输注速度，一般控制在每分钟60滴内，心脏病患者以每分钟不超过30滴为宜。首次用药者开始滴速宜慢，短期内输入药量不能太大。观察15分钟后无反应再适当调整。尤其对小儿、年老体弱者及使用一些有扩血管作用的药物，更应注意输液速度;,泸州医学院附属中医医院,53,53,中药注射剂应该单独给药。不要随意加药到中药注射液中，或将中药注射剂添加到其他注射液中； 加强巡视，密切观察病人的反应，一旦发现，即刻处理并通知医生； 在输注过程中，最好不要加温，如果病人的体质差需要加温时，可将热水袋放到输液静脉的上端加温。如果热水袋直接接触输液管时，温度不得超过45，因为许多中药注射剂加热过高会产生大量气体而易产生气栓; 对于某些患者在输液后，应提醒患者休息10-20分钟后，再离开输液室。,54,（三）正确选择溶媒,溶媒是小容量中药注射剂输入静脉的载体。药液被溶媒溶解或稀释时，药液内微粒会剧增，而不溶性微粒可引起静脉炎、热原反应、过敏反应、局部组织坏死等。溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要。 参麦注射液、复方丹参注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、华蟾素注射液等宜选5%葡萄糖注射液（5%GS） 复方苦参注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、双黄连注射液、清开灵注射液宜选用0.9%氯化钠（NS）。,55,55,A.疼痛,（五）输液时常见情况,泸州医学院附属中医医院,B.发热,C.恶心呕吐,D.静脉炎,E.过敏反应,56,56,一般原则： 一旦发现病情变化及不良反应，及时通知医生，及时停药，给予脱敏等对症治疗；如异丙嗪、扑尔敏等抗过敏。维生素C及葡萄糖酸钙也有抗过敏作用。 对于过敏性休克者应立即停药、予以抗过敏、抗休克治疗，一般可在数分钟-2小时后恢复正常；肾上腺素是治疗过敏性休克的首选药物，可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。病情严重者可静滴肾上腺皮质激素，肌注异丙嗪。 治疗过敏反应时不要惊慌，要及时安抚病人，做好心理护理和解释工作，消除病人的恐慌心理； 对于因输液发生药物性皮炎者，在停药后，进行抗过敏治疗，可恢复正常。,（六）出现不良反应后的急救处理办法,57,57,中药注射剂质量不稳定，主要含有一些不易除尽的杂质（如树脂、鞣质），或浓度过高、所含成分（如醛、酚、酯、苷类）性质不稳定，在贮存过程中可因条件的变化或发生了氧化、水解、聚合等反应，逐渐出现浑浊和沉淀。 储存温度的改变（高温或低温）可以促使析出沉淀。因此，中药注射剂一般应避光、避热、防冻保存，久贮产品使用前应加强澄明度检查。,四、中药注射剂的贮存常识,泸州医学院附属中医医院,58,A、遮光贮藏：中药注射剂应按规定的条件遮光贮藏，如参麦注射液、红花注射液、参附注射液、醒脑静注射液要求常温避光保存，参芪扶正注射液要求阴凉避光保存。 B、温度：原则上一般中药注射剂不超过30, 若说明书要求阴凉库保存，温度则不超过20-30，同时，注意避热、防冻保存。 C、注意 “先产先出，近期先出”，久贮产品应加强澄明度检查。 D、对于胶塞铝盖小瓶装的粉针剂型，应注意防潮、贮于干燥处。,59,五、输注中药注射剂时如何选择血管与输液工具,（1）输注中药注射剂时尽量选择