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,目录,视网膜病变 周围神经炎,视网膜病变,又称Rieger中心性视网膜炎、青年性出血性黄斑病变。本病为发生于黄斑部及其周围的弧立的渗出性脉络膜视网膜病灶，伴有视网膜下新生血管及出血。临床上并不少见，一般为单眼发病，年龄多在50岁以下。 视网膜病变通常作为糖尿病的眼部并发症出现。,糖尿病性视网膜病变（DR）,表现： 最早的病理特征为选择性视网膜毛细血管周细胞减少和基底膜增厚。 单纯型DR：微血管瘤、视网膜前出血、视网膜 出血、硬性渗出、毛细血管闭塞和 渗出、棉絮样斑、 视网膜内微血管 异常、血管改变 病理特征 增殖型DR ：新生血管形成,糖尿病性视网膜病变（DR）,在糖尿病视网膜病变的自然病程中，早期即有视网膜血管自我调节机制的紊乱和血流变异常，以及血-视网膜屏障破坏。临床上在视网膜病变早期最先出现视网膜微血管瘤，以后逐渐出现视网膜静脉和动脉的较大血管的病变，并有血管外的出血和渗出等视网膜组织损害。,糖尿病性视网膜病变（DR）,微血管瘤： 检眼镜下微血管瘤呈一 小红点,作荧光血管造影视 网膜微血管瘤呈点状高荧 光.密集的微血管瘤可引起 渗漏,导致 其附近的视网膜 水肿.,糖尿病性视网膜病变（DR）,视网膜出血 视网膜前出血表现为半月形或船形 红色出血,常位于后极部. 视网膜前出血数量不多,常为 一个或2个.,糖尿病性视网膜病变（DR）,视网膜出血 浅层出血 呈火焰形,常位于视网膜 神经纤维层,故呈斑片状 或火焰状 深层出血 位于视网膜内核层,故呈 园点状或园斑状浅层和 深层出血可同时出现,糖尿病性视网膜病变（DR）,硬性渗出 血视网膜屏障功能破坏.血管内 的液体和血浆成分从血管渗漏 到其周围的视网膜组织,使视网 膜水肿和硬性渗出形成,糖尿病性视网膜病变（DR）,棉絮样斑： 检眼镜下呈白色羽毛状或棉絮样斑块,大 小约1/51/4DD,边界模糊.位于后极部沿 血管分布. 由于毛细血管和前小动 脉闭塞致组织缺氧,视网膜神经纤维轴索 肿胀断裂,轴浆流受损,断裂的轴索形成似 细胞体排列如棉絮样斑,并不是从血管渗 漏出的渗出斑,糖尿病性视网膜病变（DR）,视网膜内微血管异常 (intraretinal microvascular abnormality,IRMA) 表现为视网膜内毛细血管扩张迂曲 和微血管瘤形成以及小的无灌注区 形成眼底镜不易发现做眼底荧光造 影可看见,糖尿病性视网膜病变（DR）,血管改变 动脉可变细 动静脉交叉压迫征 静脉充盈,呈串珠样 改变(Venous beadin,VB) 小血管和毛细血管扩张, 最后闭 塞形成无灌注区,糖尿病性视网膜病变（DR）,新生血管 新生血管结构稀疏,周细胞发育不完整常导 致视网膜前出血或玻璃体出血.晚期新 生血管有纤维增殖则呈现灰白色,可牵 拉视网膜脱离,糖尿病性视网膜病变（DR）,病例资料： 赵某，女，52岁，10年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿、消瘦等症状，就诊于当地县医院，查血糖13.6 mmol/L，诊断为“I型糖尿病”，给予“二甲双胍、六味地黄丸”等药物治疗，血糖控制不理想，1年前出现双眼睑及双下肢浮肿，视物模糊，入市级医院就诊。查：尿蛋白+，眼底出血。诊断：糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变。予药物治疗后水肿消退。2个月前出现手脚麻木，下肢浮肿加重，乏力、纳差、视物模糊、头晕等，转入湘雅三医院治疗。 体查：血压150/100 mmHg，尿蛋白+，潜血+，血红蛋白94g/L。 入院诊断： 1.I型糖尿病，糖尿病肾病III期，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经炎，肾性贫血 2.高血压病3级 入院后予相应治疗，15天后，水肿症状完全消失，乏力、纳差、视物模糊好转，头晕、头痛消除，尿蛋白转阴，出院带药巩固治疗，定期复查。,糖尿病性视网膜病变（DR）,多数糖尿病视网膜病变患者有糖尿病的多饮多尿、多食和疲乏、消瘦等症状。在视网膜病变初期，一般无眼部自觉症状。病变发展，可引起不同程度的视力障碍。 1.视野中央暗影，中心视力下降和(或)视物变形等症状. 原因：黄斑区受累。 2.患者自觉眼前有黑影飘动。 原因：视网膜小血管破裂，少量出血入玻璃体， 3.视力可严重丧失当新生血管大量出血到玻璃体腔，仅存光感黄斑区以外的视网膜血管闭塞，或增殖性视网膜病变导致视网膜脱离，则视野出现相应部位较大面积的缺损。,周围神经炎,主要表现为肢体远端对称性感觉、运动和植物神经功能障碍。 1.肢体远端对称性感觉 感觉异常（疼痛、麻木、过敏、减退）常呈手套、袜套式。 2.运动障碍 肌力减退、肌张力低下、腱反射减弱或消失，晚期有以肢体远端为主的肌肉萎缩。 3.植物神经功能障碍 肢端皮肤发凉、苍白、发绀或出汗障碍，皮肤可粗糙变薄等。,周围神经炎,糖尿病周围神经炎的临床表现根据受损害的神经不同而异，具体如下。 1、周围神经病 (1)、对称性多神经病： 1）、躯体感觉性：最常见（80%左右）。起病隐袭，与血糖控制不良无明显关系，表现为肢体远端对称性的多发性神经病。患者诉感觉异常，感觉减退或有麻痛、刺痛、烧灼等感觉，症状以夜间为重，四肢裸露可使症状减轻。有时表现为肢体发凉或其他不适。此型神经病变一般呈进行性发展。检查时可发现手套袜套样感觉减退或者丧失、膝、跟腱反射减弱或消失，常无运动功能障碍。 2）、躯体运动性：多表现为对称性肢体近端肌无力和肌萎缩，但其发病缓慢。 3）、自主神经病变：慢性长期糖尿病患者，几乎都有自主神经功能障碍，主要表现为消化道、泌尿道、心血管等神经支配功能障碍。,周围神经炎,(2)、局灶性和多灶性神经病：局灶性神经病的发展常较快，局限于单个周围神经或神经根，疼痛为最常见的表现。近端神经常选择性的影响坐骨神经或胫神经；远端神经经常影响腓神经、正中神经、尺神经等。局灶性神经病变亦可见于脑神经损害。常无其他症状而突然出现动眼神经、滑车神经损害，偶尔损害展神经、面神经。,周围神经炎,二、 次要表现 1、糖尿病痛性神经病 主要发生于病情控制不良的糖尿病患者，患者诉泛 发性肢体或躯干疼痛。肌无力往往十分明显，有些患者呈神经病性恶病质。此型对胰岛素治疗的效果较好，但恢复的时间常较长。 2、假性跛行 表现为间歇性跛行，伴步行时的局部疼痛，但足背动脉搏动 正常。其发生机制未明，可能与动静脉分流、短路有关，因而在活动时因血液供应减少而发生缺血性疼痛和运动障碍。 3、 皮肤渐进性坏死 发生局限性逐渐加重的皮肤溃疡，可能是由于局部的 神经病变而丧失功能，缺乏神经支配所致，病变多发生于下肢远端的前部，以女性多见。 4、糖尿病性癫痫 以局限性运动发作常见，不引起意识障碍，常可伴有癫痫后瘫痪或失语，可自行恢复。抗癫痫治疗无效，须控制血糖后发作方可停止。 4、糖尿病脊髓病变 多见于隐性糖尿病患者血糖控制不佳时，以胸中下段多见，亦可见于颈部，多见于男性，明显肌萎缩、无力、不对称，近端、下肢常见。病变部位可有疼痛、无感觉或营养障碍。 鉴别诊断：糖尿病周围神经炎要注意与其它神经炎病变相鉴别 糖尿病对称性周围神经炎应与中毒性神经末梢炎、感染性多发性神经根炎等鉴别；糖尿病非对称性周围神经损伤应注意与脊髓肿瘤、脊椎骨质,周围神经炎,3、 皮肤渐进性坏死 发生局限性逐渐加重的皮肤溃疡，可能是由于局部的 神经病变而丧失功能，缺乏神经支配所致，病变多发生于下肢远端的前部，以女性多见。 4、糖尿病性癫痫 以局限性运动发作常见，不引起意识障碍，常可伴有癫痫后瘫痪或失语，可自行恢复。抗癫痫治疗无效，须控制血糖后发作方可停止。 5、糖尿病脊髓病变 多见于隐性糖尿病患者血糖控制不佳时，以胸中下段多见，亦可见于颈部，