上消化道出血课件.ppt

上消化道出血个案分析 upper gastrointestinal hemorrhage 市中心人民医院急诊科,定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。,概 述,屈氏韧带（又称Treitz韧带）解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。 正常情况下,上,下消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的.十二指肠空肠被这样的由少量平滑肌纤维和结缔组织共同构成的十二指肠悬韧带固定于腹后壁,它像一条绳索,将小肠提起并固定在腹后壁，称为屈氏韧带.由于此韧带的存在,使空,回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔. 整个消化道可分为三个部分，即上消化道，中消化道和下消化道。通常以十二指肠屈氏韧带与回盲部为标志而划分。屈氏韧带以上的部分称上消化道，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠，上段空肠；下消化道为回盲部以下的部分，包括阑尾、盲肠、结肠、直肠；中消化道位于屈氏韧带与回盲部之间，包括下段空肠、回肠。以上分段在消化道出血分类中有重要意义。上消化道溃疡指的就是屈氏韧带以上部分所出现的溃疡，通常指胃、十二指肠的溃疡。,6,发病情况 英国UGIB的流行病学调查,26%的患者有酒精过量,11%服用非甾体类抗炎药,28%应用阿司匹林,消化性溃疡占AUGIB的11%,静脉曲张破裂出血占AUGIB11%,13%的患者会发生再出血,院内总死亡率为10%,7,非静脉曲张性上消化道出血 （NVUGIB）,NVUGIB是最主要的UGIB，所占比例超过90%，其中又以出血性消化性溃疡最为常见，国内溃疡性出血占UGIB的30%61%。,30%61%,NVUGIB,发病情况,国内UGIB的流行病学数据,UGIB年发病率为 48/10万160/10万， 病死率高达10%-14%， 尤其是老年UGIB患者,老年患者UGIB的 再出血风险倍 若伴有严重合并症， 其病死率可高达35%,9,老年UGIB发病率呈上升趋势,国内大型研究的流行病学数据显示，老年患者发病率呈上升趋势。 20042009年，60岁以上老年患者UGIB的发病情况如下:,2004,2007,2009,2006,2008,31. 1%,31. 9%,32. 4%,42. 7%,38. 1%,2005,50. 5%,10,近6年国内UGIB病因构成,UGIB病因中，以NVUGIB占大多数(约 80%90%)； NVUGIB 多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，最常见病因是消化性溃疡，其中十二指肠溃疡约占消化性溃疡的 80%。,.,11,UGIB病因的不同年龄段有差异,青年组,中年组,老年组,国内大型临床研究中有关UGIB 主要病因的发病率显示：青年、中年组均以十二指肠溃疡为最主要出血病因，老年组以胃癌为主要出血病因。,护理评估,现病史：患者赵孙氏，女，87岁，于2015年01月31日09时40分由120送入抢救室。家人诉患者一天前无明显的诱因呕吐一次，量约8ml，呈暗红色，有血块,伴有头晕乏力，就诊工人医院，未予特殊处理。今晨5:00左右患者出现柏油样黑便一次，量约200ml,伴有阵发性腹痛，无明显腹胀，遂来我院就诊;急诊完善血常规、凝血四项。医生诊断为上消化道出血.给予蛇毒血凝酶、卡洛磺钠等药物治疗。为进一步诊治，急诊以“消化道出血”收入我院。,社会情况：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区长期居住史；吸烟50余年，每日1包，无饮酒嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史 过去史：既往身体健康 家族史:父亲已病故，死因：不详，母亲已病故,死因不详，家族中无类似病史、无家族性遗传性疾病。,护理评估,护理评估 辅助检查 血常规 : HGB 71g/L 红细胞 2.73*1012/L 尿常规： 隐血+ 细菌17/ul 肝 功：总蛋白：43.4g/L 白蛋白：25.4g/L 球蛋白：18.0g/L 肌 酐：60.8umol/L 尿 素：11.7mmol/L 离子分析：钾：4.2mmol/L 钠：149mmol/L,护理评估,1.健康认知-健康管理型态：描述健康的认知及如何管理健康。 2.排泄型态：描述排泄功能 3.营养、代谢型态：描述与代谢有关的食物与液体消耗型态及局部营养之型态 4.活动、运动型态：描述运动活动休闲以及娱乐之型态 5.睡眠、休息型态：描述睡眠、休息松弛之型态 6.认知、感受型态：描述知觉、感受、认知之型态,7.自我感知、自我概念之型态：描述自我概念、自我认知之型态 8.角色、人际关系之型态：描述各人的角色扮演及与他人之人际关系 9.性、生殖型态：描述各人对性的态度与生殖功能 10.应对、应激、耐受型态：描述一般的应对及耐受压力型态（包括对改变的回应，处理危机之态度，寻找协助之方法等） 11.价值、信仰型态：描述各人的价值信念（包括宗教）及指引选择或决策目标之型态,总结：从以上11型态的评估内容中可以发现以下问题： 1.健康认知-健康管理型态：平日未做任何检查，吸烟50余年，每日1包。 2.排泄型态：柏油样便一次 3.营养、代谢型态：入院前呕吐一次，入院后暂禁食 4.活动、运动型态：卧床休息为主，生活自理轻度受限 5.睡眠、休息型态：睡眠质量差，主诉乏力 6.认知、感受型态：老花眼，轻度听力下降,7.自我感知、自我概念之型态：对自己目前健康状况担忧 8.角色、人际关系之型态：无殊 9.性、生殖型态：无殊 10.应对、应激、耐受型态：对自己目前健康状况担忧 11.价值、信仰型态：无,1.胆道出血：胆囊或胆管结石 2.胰腺疾病：胰腺癌 3.胸腹主动脉瘤,病因生理,上消化道出血,胃肠道疾病,门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂,上消化道邻近器官或组织的疾病,全身性疾病,1 食管疾病：反流性食管炎；食管癌；强酸强碱引起损伤； 2 消化道溃疡 3.胃肠吻合术后空肠溃疡,血液病；尿毒症；血管性疾病；风湿性疾病；应激相关胃黏膜损伤；急性感染性疾病,病因,呕血和黑便,失血性周围循环衰竭,贫血及血象变化,发热,氮质血症,临床表现,病例2：胃底食道静脉曲张 破裂出血,有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。,临床表现,上消化道出血得临床表现主要取决于出血量及出血速度 （一）呕血与黑粪 是上消化道出血得特征性表现，上消化道大量出血之后，均有黑粪、呈柏油样，出血部位在幽门以上者常伴有呕血，若出血量较少速度慢可无呕血，幽门以下出血如出血量大、速度快，血反流入胃内出现呕血，呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大未经胃酸充分混合则为鲜红色或有血块。,（二）失血性周围循环衰竭 由于大量失血，静脉回心血量不足，心排血量降低，可发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异， 病人可出现头昏 心悸、出汗、口渴 、晕厥等一系列缺血表现。 出血性休克早期脉搏细速，脉压变小，血压因机体代偿作用而正常甚至偏高，应特别注意血压变化，休克状态时，病人表现面色苍白，口唇发绀呼吸急促、皮肤湿冷、反映迟钝、意识模糊收缩压90mmhg、心率大于120次/分属于严重出血，应紧急抢救。,临床表现,（三）贫血和血象多化 出血的早期，血红蛋白浓度，红细胞计数与血细胞比容可无明显变化，一般经过3-4h以上才出现贫血，急性出血患者为正细胞正色素性贫血，慢性失血则为小细胞低色素性贫血，出血24h红细胞则增高，出血后2-5h白细胞可升高. （四）发热 多数患者在24h内可出现低热385，持续3-5天后降至正常，引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，体温调节中枢功能障碍有关。,临床表现,临床表现,（五）氮质血症 1.肠源性：大量出血后，肠道中血液的蛋白质，消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，一般一次出血后数小时血尿素氮开始上升，24-48h可达高峰，大多不超出14.3mmol/l ，3-4天降至正常。 2.肾前性：出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，以至氮质潴留。 3.肾性氮质血症：如无活动性出血的证据且血容量已基本补足而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，则应考虑是否因严重而持久的休克造成急性肾衰或失血加重了原有肾病的肾损害而发生肾衰。,实验室及其他检查,1.实验室检查： 血常规，肝功肾功，大便隐血等。 2.内镜检查： 是上消化道出血定位，定性诊断的首选检查方法，出血后24-48h内进行检查，可以直观病灶情况，有无活动性出血或评估再出血的原因，同时对出血灶进行止血治疗。 3.x线钡餐造影检查： x线钡餐现已被胃镜检查代替，主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者，对病变在十二指肠降段以下小肠段有特殊诊断价值。 4.其他检查： 选择性腹腔A造影，放射性核素扫描，胶囊，内镜及小肠镜检查。,诊断思路,是上消化道出血吗？ 出了多少血？ 出血停止了吗？ 什么原因引起的出血？ 上消化道出血诊断与鉴别诊断,定性-是上消化道出血?,排除消化道以外的出血因素 排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问 和局部检查。 排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。 排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞 咽入消化道，而引起呕血或黑便。 (4)上消化道出血与下消化道出血的鉴别。,呕血与咯血鉴别,上消化道与下消化道出血鉴别,定量-出血量估计,1. 出血量510ml粪隐血（） 2.出血量50100ml黑便 3.胃内储积血量250300ml呕血 4.一次出血量400ml一般不引起全身症状 5.一次出血量400ml500ml头昏、心慌、乏力、Bp 6.短期出血量1000ml或全身有效循环血量的20%周围循环衰竭,出血量的评估,1、血压与脉搏检测 脉搏90100次/min、收缩压8090mmHg时，提示出血量在全身有效循环血量的20%以内； 脉搏100120次/min、收缩压7080mmHg时，提示出血量约为3040%； 血压降至60mmHg以下时，估计出血量大于40%。,出血量的评估,2、体位改变实验 如果患者由平卧位改为坐位时出现心率增快10次/min以上、血压下降幅度1520mmHg、伴有头痛、出汗甚至晕厥，提示出血量较大或补液不充分，血容量已明显不足。 3、休克指数 休克指数=脉率/收缩压(mmHg) 休克指数=0.5 为无休克 休克指数1.01.5 表示休克 休克指数2.0 为严重休克,出血量的评估,4、中心静脉压（CVP） CVP正常值为512cmH2O，CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。 CVP与补液的关系：,继续出血或再出血的表现,1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： 反复呕血，呕血转为鲜红色，或胃管抽吸液持续为血性； 黑便持续存在，或次数增多、粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； 周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化； 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血。,继续出血或再出血的高危人群,（1）本次出血量大呈24h内反复大量出血。 （2）有多次大量出血史。 （3）呕血患者的再出血比单有黑便的患者机会多。 （4）食管胃底静脉曲张破裂出血。 （5）有明显动脉硬化的老年患者。 （6）病变处有隆起的小血管或红色小斑点。,定因-确定出血的原因,1、首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： （1）比如消化性溃疡的胃痛 （2）门脉高压的肝炎 （3）长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉曲张) （4）应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。,定因-确定出血的原因,2、 实验室检查 3、 胃镜 4 、 X线检查 5、 其他：如DSA，SPECT等,治疗要点,上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。 治疗原则： 休克者及时补充血容量 给予止血药 针对出血病因治疗,（一）一般急救措施,1、心理 2、休息：抬高下肢的平卧位，头偏向一侧 3、环境 4、呼吸道通畅，吸氧，禁食 5、严密检测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑便量、Hb、RBC、BUN等。,（二）补充血容量 -放在一切治疗措施之首,立即配血，快速输液，必要时紧急输血 紧急输血指征： （1）血容量明显不足、失血性休克 （2）体外改变出现晕厥、Bp下降、心率增快 （3）SBP90mmHg（或较基础下降25%） （4）Hb70g/L或血细胞比容低于25% 输液量根据估计的失血量确定,（三）止血措施,1、非曲张静脉上消化道出血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血,非曲张静脉出 血的止血方法,抑制胃酸分泌药：PPI (首选) H2RA,内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）,其他：手术、介入（血管栓塞）,1/10000肾上腺素or硬化剂,多见于溃疡出血,局部止血药：去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml 氢氧化铝凝胶20ml 口服凝血酶、止血敏、立止血,1、非曲张静脉上消化道出血,雷尼替丁50mg 西咪替丁200400mg 法莫替丁20mg,曲张静脉出血的止血方法,(1)药物止血,血管加压素,生长抑素及其拟似物,(2)三（四）腔二囊管压迫止血,(3)内镜直视止血,硬化剂注射止血(EVS),曲张静脉套扎术(EVL),组织粘合剂注射法,(4)其他：手术,出血量大、速度快、 再出血及死亡率高,2、曲张静脉上消化道出血,1、药物止血,（1）血管加压素-常用药物 【机制】使内脏血管收缩，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环压力，控制食管胃底曲张静脉出血。 【用法】血管加压素0.2U/min持续静滴，根据治疗反应，可增加至0.4U/min。 同时用硝酸甘油静滴或舌下含服，以减轻大剂量用血管加压素的反应，并且硝酸甘油协同降低门静脉压力的作用。,1、药物止血,（2）生长抑素：效果肯定，常用药物。 【机制】明显减少内脏血流量，奇静脉血流量明显减少（奇静脉血流量是食管静脉血流量的标志）。 【用法】施他宁：首剂250g缓慢静注，然后 250g/h维持。 善宁：首剂100g静脉注射，然后25 50g/小时维持。 （3）止血敏 、立止血等。 （4） 口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药.,2、气囊压迫止血,三腔二囊管,优点：止血确实,缺点：痛苦、并发症多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等)早期再出血率高,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),不推荐作为首选治疗措施,指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点,不需内镜治疗,内镜止血治疗,3、内镜直视下止血,硬化剂可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇,硬化剂注射止血术,弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷洒到病灶处止血,喷洒止血,止血夹止血,组织粘合剂注射术 ： 组织粘合剂(氰基丙烯酸酯)快速固化的物质遇血即凝固，起止血作用 注意： 在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血， 早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。,3、内镜直视下止血,优点： 有效防止早期再出血，治疗本病重要止血手段； 预防曲张的食管胃底静脉破裂出血 并发症： 局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄、术后感染,4、手术治疗,经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是： 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。 年龄超过岁的消化性溃疡出血，出血量多，经小时治疗仍出血不止者。 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。 食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。,出血严重程度的临床分级,继续或再次出血的征象,反复呕血。 黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。 在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，CVP仍在下降。,继续或再次出血的征象,Hb、RBC与HCT继续下降，网织红细胞计数持续增高。 在补液足量、尿量正常的情况下，血BUN持续或再次增高。 原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血,护理诊断,体液不足 与上消化道出血有关。 活动无耐力 与失血后贫血.急性期进食等 因素有关。 有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底 黏膜、气囊阻塞气道、血液 或分泌物反流误入气管有关。 恐惧 与呕血、黑粪等因素有关。 潜在并发症 失血性休克。,护理计划,病人组织灌注量改善，生命体征平稳。 乏力改善，活动耐力增加。 食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息误吸发生。 恐惧减轻或改善。,上消化道出血的护理措施,一般护理 病情观察 治疗配合 心理护理 健康指导,休息与体位： 饮食护理 安全防范,一般护理,休息与体位： 1）活动性大出血时，绝对卧床休息 2）保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，及时给予吸氧。,一般护理,饮食护理 少量出血可适当进冷流质。 大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。 食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。,一般护理,安全防范 当有活动性出血时，陪同入厕或暂时改为床上排泄,病情观察,病情监测： 1）观察生命体征、神志必要时行心电监护等； 2）观察呕吐物、黑粪的色质量； 3）观察皮肤和指甲的色泽，静脉充盈情况，肢体温度； 4）记录出入量、每小时的尿量，尿量应30ml/h 5）观察病人的全身症状，有无头昏、口渴、乏力、心悸等症状； 6）定期抽血复查血象、血电解质、血气、大便隐血等 6）估计出血量及速度： 大便隐血实验（+）510ml 有黑便5070ml 呕血胃积血250300ml,心理护理,观察病人的心理变化。 解答病人或家属的提问。 帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。,健康指导,疾病知识指导： 上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识； 识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。,健康指导,生活指导： 指导病人保持良好的心境，合理安排休息与活动； 避免粗糙食物、剌激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。,药物作用,卡络磺钠 【药理作用】降低毛细血管通透性，增进毛细血管断裂的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力，用于毛细血管通透性增加而产生的多种出血。 【适应证】泌尿系、上消化道、呼吸道和妇产科出血疾病。对泌尿系统出现疗效较显著，可用于手术出血的预防及治疗等。 【用法用量】肌注：每次20mg；静滴：每次6080mg 【不良反应】恶心、眩晕及注射部位红、痛。,药物作用,蛇毒血凝酶 【药理作用】具有止血功能，并不影响血液的凝血酶原数目，使用本品无血栓形成危险。 【适应证】用于需减少流血或止血的各种医疗情况，用于预防出血。 【用法用量】静注、肌肉或皮下注射，也可局部用药。 紧急出血：立即静注0.250.5U，同时肌肉注射1U. 【不良反应】偶见过敏反应 【禁忌】有血栓病史者禁用；过敏者禁用。 【注意事项】1、DIC及血液病所致的出血不宜使用本品。 2、注意防止用药过量，否则其止血作用会降低。 3、使用期间应注意观察病人的出、凝血时间。,药物作用,奥美拉唑 【药理作用】是胃壁细胞中酸泵的特殊抑制剂，降低胃酸的分泌。 【适应证】十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎等。 【用法用量】 静脉滴注：溶于100mlNS/CS中，滴注时间应在2030min或更长。 静脉推注：缓慢注射至少2.5min，最大速率4ml/min。 【不良反应】头痛、腹泻、便秘、腹痛、恶心/呕吐和气胀。 【注意事项】 1、抑制胃酸分泌的作用强、时间长，不宜同时在服用其他抗酸剂或抑酸剂。 2、能显著升高胃内pH值，可影响许多药物的吸收。 3、肾功能受损者不须调整剂量，肝功能受损者慎用。 4、治疗胃溃疡时应排除胃癌后才能使用本品，以免延误诊断和治疗。,治疗配合,用药护理： 建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。 作好配血、备血及输血准备,肝病出血者宜输新鲜血 观察治疗效果及药物不良反应(血管加压素,奥曲肽） 三腔双气囊管压迫止血的护理,三腔二囊管,三腔二囊管,插管前仔细检查，协助插管 注气：胃囊150-200ml 食管囊100ml 分别标记固定 加压0.5Kg（沙袋或500mlNS）,密切观察 定时做好口鼻清洁、湿润 床旁置备用管及换管用品，以便紧急换用