心血管疾病基本药物.ppt

国家基本用药临床应用指南 -心血管系统,XX,目录,非同日3次以上血压测定（未服用降压药物） 持续服用降压药物的高血压患者（无论血压水平）,诊断标准,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准,2010年版中国高血压指南,只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐匿性高血压”,诊断标准,诊室血压（mmHg),135mmHg,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2010年版中国高血压指南,心血管危险分层,根据血压水平、危险因素、靶器官损害和心血管疾病进行危险分层,2010年版中国高血压指南,降压方案：生活方式改变vs启动药物治疗,高血压的发病机制1：交感神经活性亢进,高血压,受体阻滞剂,高血压的发病机制2：RAAS系统激活,ACEI,ARB,高血压,高血压的发病机制3：细胞膜离子转运异常,心、血管重构,血管收缩,高血压,CCB,高血压的发病机制4：肾性水钠潴留,高血压,利尿剂,高血压的发病机制4：胰岛素抵抗,高血压药物分类,药物治疗：优先选择的推荐,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,药物治疗 起始联合治疗以及使用单片复方制剂,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,ESH 2013指南：不同药物间的联合,绿实线：优先推荐 绿虚线：有作用 (在某些限制条件下) 黑虚线：可能但没有被很好证实 红实线：不推荐,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,药物治疗方案,2010年版中国高血压指南,一般患者：140/90mmHg 高危人群（糖尿病、冠心病、脑卒中、肾病） ：130/80mmHg 老年高血压患者： 150/90mmHg 老年或者冠心病患者舒张压不要低于60mmHg,降压目标,2010年版中国高血压指南,常用药物 双氢克脲塞: 12.5mg po qd-bid 呋塞米：20mg po qd起始，可im或iv，极量1000mg/d 螺内酯: 20mg，qd-bid起始，极量400mg/d 氨苯蝶啶：12.5-25mg po bid，极量200mg/d。儿童 1mg/kg bid，极量4mg/kg 吲达帕胺：普通片2.5mg qd，缓释片1.5mg qd 注意事项 低血钾和高血糖 肾功能不全时慎用保钾利尿剂,1.利尿剂,常用药物 注意事项 心功能不全慎用,2.CCB,硝苯地平：缓释片：10-20mg，bid；控制片：30-60mg，qd 氨氯地平：2.5-5mg，qd，最大10mg/d 左旋氨氯地平 拉西地平 乐卡地平,常用药物 注意事项 目标心率：55-65次 /分 缓慢撤药,3.-受体阻滞剂,阿替洛尔：1选择性，6.25-12.5mg bid 美托洛尔：1选择性， 12.5-25mg，bid，或缓释片47.5mg，qd 比索洛尔：2.5-5mg qd，极量10mg/d,常用药物 卡托普利：12.5mg， bid-tid，1-2周内增加至50mg /d。 依那普利：5-10mg，qd-bid，极量40mg/d 培哚普利 雷米普 福辛普利 注意事项 肾功能不全时慎用 用药期间检测尿素氮、肌酐、血钾 出现血管神经性水肿，立即停药，肾上腺素0.3-0.5ml 皮下注射 主动脉瓣狭窄，肥厚型心肌病、高钾血症慎用,4、ACEI,常用药物,5.ARB,缬沙坦：80-160mg，qd-bid 厄贝沙坦 替米沙坦 氯沙坦,常用药物 哌唑嗪：血药峰值时间1-3小时，0.5-1mg，tid 乌拉地尔 酚妥拉明：血药峰值时间20分钟，2-5mg，iv 注意事项 嗜睡 为预防体位性低血压，建议首次给药减量、临睡前服用，不做快速起立动作 肝肾功能不全需减量,6.受体阻滞剂,常用药物 ARB+利尿剂：厄贝沙坦氢氯噻嗪片，替米沙坦氢氯噻嗪片，氯沙坦氢氯噻嗪片 ARB+CCB：缬沙坦氨氯地平片 ACEI+吲达帕胺：培哚普利吲达帕胺片,7、复方制剂,药物治疗： 硝普钠：静滴后迅速达到血药浓度，停用后血药浓度维持1-10分钟。起始量0.5ug/kg/min，常用量3ug/kg/min，极量10ug/kg/min 乌拉地尔、硝酸盐类、速尿、拉贝洛尔 注意事项： 肾功能不全而使用超过48小时者，需每次测定血浆中氰化物浓度 硝普钠溶液需新鲜配置且避光 肝肾功能不全、老年人、甲减、脑病、心脑血管供血不足需慎用,高血压急症,短时间内血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的不可逆性损害（心、脑、肾）。,去肾脏交感神经节阻滞术（RDN） 对RDN的评价仅是“有希望（promising）” ，基于这是一项有创的干预方法，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法。,难治性高血压的器械治疗,目录,冠状动脉粥样硬化性心脏病,动脉粥样硬化形成,由于心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵塞,造成腔狭窄、闭塞影响循环血流,或冠状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病。,动脉粥样斑块的形成与发展,10岁起,30岁起,40岁起,主要由脂质聚集生长,平滑肌 & 胶原参与,血栓/出血,Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374,1.无症状型（隐匿型） 2.心绞痛型 稳定型心绞痛(SAP) 不稳定型心绞痛(UAP) 3.心肌梗死型 STEMI NSTEMI 4.猝死型 5.缺血性心肌病型,临床分型,急性冠脉综合症(ACS),冠心病的二级预防,斑块治疗,抗缺血药物分类,常用抗缺血药物,改善心室重塑治疗,糖尿病 高脂血症 高血压病 吸烟 体力活动减少 其他：肥胖等,危险因素,遗传因素 年龄 性别 冠心病家族史,可改变,不可改变,药物洗脱支架： 再狭窄发生率仅为5%,PCI的发展进程,介入治疗史上的三座里程碑,金属裸支架植入术： 再狭窄发生率约为30%,单纯球囊扩张术： 再狭窄发生率高达50%,目录,阻滞快钠通道 , 减慢心肌传导 ,呈剂量依赖。结合/解离时间常数 1者为类药物 ; 12者为类药物 ;介于二者之间者为类药物。 禁用：严重SSS、高度AVB、重度心衰、心源性休克、哺乳、肝肾功能不全,,抗心律失常药物分类及作用机制（I类药物）,常用药物 美西律：150mg po tid 普罗帕酮、心律平： 70mg+5%GS 20ml 10min内推完，最多不超过3组。 150mg po tid 注意事项 对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感 ，尤其类药物 ,易诱发致命性心律失常 (室颤 、无休止室速 ) 。有器质性心脏病患者慎用，长期预后增加死亡率。 负性肌力，低血压，精神症状。,抗心律失常药物分类及作用机制（I类药物）,禁忌：哮喘、重度AVB，严重窦缓，低血压，支气管痉挛性疾病，心衰急性期,抗心律失常药物分类及作用机制（II类药物）,常用药物 普萘洛尔：非选择性，10mg tid，极量100mg/d 阿替洛尔：1选择性，6.25-12.5mg bid 美托洛尔：1选择性， 12.5-25mg，bid，或缓释片47.5mg，qd 注意事项 负性肌力，抑制SAN、AVN，抑制自律性，减慢窦律，抑制交感神经。,抗心律失常药物分类及作用机制（II类药物）,禁忌：严重窦房阻滞、房室传导阻滞、SSS，过敏，妊娠或哺乳，肺间质纤维化，甲状腺功能异常,抗心律失常药物分类及作用机制（III类药物）,常用药物 胺碘酮： 3mg/kg负荷量，150mg+GS15 10min内iv，必要时重复一次，之后1-1.5mg/min维持，300mg+GS 40 走3-5，极量1200mg/d。口服：0.2g tid，逐渐减至维持量0.2g/d 注意事项 延长有效不应期 ,有效地终止各种微折返 ,因此能有效地防颤、抗颤。 不良反应：肺纤维化、角膜色素沉着、甲状腺功能、心电图,抗心律失常药物分类及作用机制（III类药物）,禁忌：AMI、预激、心源性休克、AVB、SSS、低血压、左心功能不全,抗心律失常药物分类及作用机制（IV类药物）,常用药物 维拉帕米：5mg iv 5min内，若必要，30分钟后可再次10mg iv 注意事项 负性肌力，抑制SAN、AVN，容易窦性停搏及AVB。,抗心律失常药物分类及作用机制（IV类药物）,去除诱因。 有症状者首选受体阻滞剂（倍他乐克12.5-25mg po qd）。 不能使用 受体阻滞剂时 ,可选用维拉帕米或地尔硫卓。,,窦性心动过速、房早,有症状才治疗，重在病因治疗 受体阻滞剂（倍他乐克12.5-25mg po qd）。 维拉帕米 可达龙（心衰患者首选） 若心功能正常，可选Ic。 血流动力学不稳定，同步直流电复律（单向波50-100J）。,,房速、房扑,刺激迷走：valsalva，咽反射、颈动脉窦按摩 腺苷 ：6mg iv 2s内-6mg iv（athsma，COPD、AMI慎用） 维拉帕米：5mg iv 5min内，若必要，30分钟后可再次10mg iv。80mg po tid 若AMI，可选择受体阻滞剂 若心功能正常，可选Ic 同步直流电复律,,室上速,心房颤动,房颤转律,抗凝CHADS2-VASc评分,抗凝方案,出血风险评估,治疗终点：缓解症状，而非室早数目的减少 受体阻滞剂（倍他乐克12.5-25mg po qd） 若心功能正常，可选Ic III类 射频消融术,,室早,去除诱因：治疗器质性心脏病，纠正心衰，电解质紊乱等 可达龙：3mg/kg负荷量，150mg+GS 15ml 10min内iv，必要时重复一次，之后1-1.5mg/min维持，300mg +GS 40ml 走3-5。 利多卡因：0.05-0.1g iv，之后维持，0.5g+NS 25走5。 艾司洛尔：0.1g+ns 40，首剂10ml，之后维持走5-10。 倍他乐克：5mg iv，共可推3次，无维持量。 MgSO4：5g+ns 250 ivgtt Ic 索他洛尔 电复律（单向波100J，同步？非同步？）,,室速,电除颤 单向波 首次360J，之后360J 双向波 首次120-150J，之后200J,,室颤,阿托品：0.5-1mg im，青光眼、前列腺增生禁用。 异丙肾上腺素：1mg+GS 250ml ivgtt 帮备：10mg，qn 克朗宁：1#，tid 起搏器,心动过缓,目录,各种心脏疾病的终末期临床综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。 分类： 按发生过程分：急性和慢性 症状和体征分：左、右、全心功能不全 按机理分：收缩性和舒张性,定义和分类,心室重构,发生发展的基本机制,心功能分级与客观评价,I级： 体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 II级： 体力活动轻度受限，休息时无症状，一般体力活动即引起上述症状 III级： 体力活动明显受限，休息无症状，轻微活动即引起上述症状 IV级： 体力活动能力完全丧失，休息亦有症状，活动时加重 A期 有心力衰竭的高危因素，但没有气质性心脏病或心力衰竭的症状 B期 有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状 C期 有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 D期 需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,6分钟步行试验 150m为重度心功能不全； 150-425m为中度心功能不全； 426-550m为轻度心功能不全。 意义：评价心脏的储备功能；评价心衰治疗的疗效。,心功能分级与客观评价,慢性心力衰竭的治疗原则和目的,慢性心衰的治疗,机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状 （3）适当使用利尿剂是其他药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗 原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、低血压、氮质血症,利尿,排钾利尿剂： 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid,DHCT ）： 口服，2550mg，23次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米（furosemide,速尿）： 口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压 保钾利尿剂： 螺内酯（spironlactone，安体舒通）： 口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高钾,常用利尿剂,机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型： 扩张静脉：硝酸脂类 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪 注意：低血压，特别是体位性低血压 禁忌证： 血容量不足，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂,扩血管,血管扩张剂,洋地黄类 非洋地黄类： 肾上腺素能受体兴奋剂 磷酸二酯酶抑制剂 钙离子增敏剂：左西孟旦,正性肌力药,机制 抑制Na+-K+-ATPase，Na+-Ca+交换增加，强心 兴奋迷走神经或减慢心率 负性传导 适应证 急慢性心功能不全，室上性快速性心率失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率 禁忌证 预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死，缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞），二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症，肺源性心脏病，扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒.,正性肌力药：洋地黄类,毒性反应： 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速、心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等 处理： 早期诊断及时停药是治疗关键； 补钾、抗心律失常、电复律因易导致心室颤动一般禁用,洋地黄类的毒性反应与处理,地高辛0.125-0.25mg po qd 西地兰5%GS 20ml+西地兰0.2-0.4mg iv，1.6mg/d,洋地黄类常用药物,肾上腺素能受体兴奋剂,常用药物： 米力农 负荷量：2.5mg+ NS 20ml 30分钟内iv 维持量：7.5mg+ NS 40ml 4小时内ivvp，连用3-5天 氨力农 注意事项： 短期应用 副反应：引起钙离子内流，易诱发室速、室颤；兴奋、手抖,磷酸二酯酶抑制剂,机制：与肌钙蛋白相结合，使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道，使外周静脉扩张，降低心脏前负荷降低。 用法：负荷量：12-24ug/kg；维持量：0.05-0.20ug/kg/min，维持24小时。自费！,钙离子增敏剂：左西孟旦,ACEI/ARB 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 重组人脑利钠肽rh-BNP,改善预后,所有心功能不全均可使用，除非有禁忌症或者不能耐受，无症状心功能不全患者亦可预防用药 适用于慢性心衰的长期治疗，不用于急性心衰的抢救。只有长期用药才能降低死亡率。 症状的改善出现在数天至数周 不良反应不影响疗效 ARB：治疗心衰有效但未证明优于ACEI，未用ACEI者不先选ARB，ACEI不能用者可选ARB,改善预后:ACEI/ARB,机制：抑制交感神经过度兴奋 注意事项：由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后 靶剂量：清晨静息心率达5560次/分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞 临床试验证实有效的-阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔（1选择性），卡维地洛（、受体阻滞剂）,改善预后：受体阻滞剂,机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 注意事项： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 须与排钾利尿剂合用，并停用钾盐 与ACEIs、ARBs联合应用时，注意钾的检测 基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其肾功能不全，与ACEI合用时 常用药：螺内酯，起始剂量一般为20mg，12次/日,改善预后：醛固酮受体拮抗剂,机制：改善神经体液因子，改善心室重构，抑制心肌纤维化；扩张外周血管、利尿，改善LVEF 新活素： 0.5mg/支 自费！1300元/支 负荷量：1.5ug/kg 维持量：0.0075-0.015ug/kg/min 血压低于90/60禁用,改善预后：重组人脑利钠肽rh-BNP,绝对适应症 心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于10ml/(kg.min)达到无氧代谢 持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI,心脏移植,级：控制危险因素，ACEI； 级：ACEI，利尿剂，-受体阻滞剂，用或不用地高辛； 级：ACEI，利尿剂， -受体阻滞剂，地高辛； 级： ACEI，利尿剂，地高辛，醛固酮受