(1)心力衰竭医学课件

心力衰竭 例分析题 ：患者男性， 36岁，患风心病二尖瓣关 闭不全 10年。 2天前“感冒”发热、咽痛伴少许黄痰， 遂去单位医务室静点抗生素治疗，输液 1小时后突然 出现呼吸困难，咳粉红色泡沫痰 1、诊断考虑 A 风心病合并肺部感染； B 风心病合并感染性心内膜炎 C 风心病合并上呼吸道感染； D 风心病合并上呼吸道感染、急性肺水肿 ； E 风心病合并上呼吸道感染、输液反应 2、病情突然加重的诱因是 A 输液过快； B 抗生素过敏 C 风湿活动； D 上呼吸道感染 E 细菌性心内膜炎 考试大纲 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 顽固性心力衰竭的定义及对策 心脏血液循环 体循环 右心 左心 肺 （栓子脱落顺血流，心力衰 竭逆血流） （左脑右肺） 定 义 心力衰竭 一组综合征 ; 肺循环和（或）体循环淤血 ; 临床表现 :呼吸困难 ;体力活动受限 ;水肿 ; 错误的是 动性淤血） 基本病因及诱因 原发性心肌损害 冠心病心肌缺血和心梗最常见 心脏负荷过重 压力负荷（后）过重 :见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 容量负荷（前）过重： 心脏瓣膜关闭不全；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病；循环血量增多的疾病 前负荷：人身上的血，就是人身上的钱， 称“ 钱 ”负荷 前负荷增加的三条原因： 不 缺 钱 不 四个瓣膜关闭“ 不 ”全 缺 房间隔“ 缺 ”损；室间隔“缺”损； 钱 贫血、甲亢（ 钱 多 血容量增多） 2007-( 174 一 175 题共用题干） 男性， 60 岁，因 3 年来渐进性加重的活动后心悸、气短，无心前区疼痛，半年来不能平卧，伴下肢浮肿、腹胀、尿少来诊， 30 年前曾有血压高，未治疗。无关节痛史，吸烟 40 年。查体：血压 1 48 / 90 卧位，颈静脉明显充盈，双肺底均可闻水泡音，心界明显向左扩大，心尖部可闻 3 / 6 级收缩期吹风样杂音，心律整，心率 103 次汾， 肋下 2.0 肝颈反流征（ + ) ，双下肢水肿（ + ）。 1 74 根据上述临床资料分析，可基本排除的诊断是 A 风湿性心脏瓣膜病 B 冠心病 C 高血压病 D 扩张型心肌病 1 75 为鉴别其他三种疾病，结合患者病情，下列哪项无创性检查意义最大？ A 胸部 X 线平片 B 超声心动图 C 动态心电图 D 核素动静态心肌显像 解析：超声心动图 冠心病 可显示心室存在节段性运动障碍 高血压 心室肌肥厚 扩张性心肌病 特征性的全心扩大、心肌变薄、运动普遍下降 心肌核素 冠心病，但患者有心功能不全 律失常 2006列哪项是心力衰竭的基本病因 ? A 人口老龄化 B 急性心肌梗死急性期死亡率降低 C随年龄增加心肌细胞数减少 D原发性心肌舒缩功能障碍 E应用负性肌力作用的抗心律失常药物过多 A二尖瓣狭窄伴肺动脉高压 B二尖瓣关闭不全 C主动脉瓣狭窄 D主动脉瓣关闭不全 E三尖瓣关闭不全 例 1左心室后负荷增加 例 2右心室前负荷增加 诱因 感染 呼吸道感染 是最常见，最重要的诱因 心律失常 房颤最常见 血容量增加 如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等 过度体力劳累或情绪激动 如妊娠后期及分娩过程，暴怒等 治疗不当 如不恰当停用利尿药物或降血压药等 原有心脏病变加重或并发其他疾病 如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等 （ 白话记忆 ：心力衰竭的诱因：感染紊乱心失常，过劳剧变负担重，贫血甲亢肺栓塞，治疗不当也心衰） （北医题库）可以导致心力衰竭加重的因 素应除外 A 情绪激动 B 感染 C 回心血量不足 D 妊娠 E 不恰当使用 受体阻滞剂 病理生理 即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏作功量 心肌肥厚 心脏后负荷增高时心肌肥厚，心肌细胞数量并不增多，以心肌纤维增多为主 神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强 肾素 醛固酮系统 (活 利钠、利尿、扩张血管和抑制 00pg/是鉴别心源性和肺源性呼吸困难特异性高的指标 皇帝死前，选立“ 肽 ”子，继承大统。 （北医题库）鉴别心源性哮喘和支气管哮 喘哪项最有意义 A 端坐呼吸 B 血中 C 干湿性罗音的多少 D 夜间呼吸困难 E 是否是受凉感冒后出现 （专家提醒：心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑 ） 心脏舒张功能不全 主动舒张功能障碍 钙离子不能及时地被肌浆网摄回及泵出胞外 心室肌的顺应性减退及充盈障碍 主要见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病 心肌损害和 心室重塑 心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等的肥厚、扩张、纤维化等 （北医题库）导致心力衰竭发病和死亡的主要原因是 A 心室重构 B 呼吸道感染 C 心室内腹壁血栓 D 风湿活动 E 不稳定心绞痛 （解析： 心室重构是心衰死亡的直接原因 ；风湿活动、不稳定心绞痛是造成心肌原发性损害的病因） （北医题库） 哪项不是舒张性心力衰竭特点 A 左室舒张期充盈降低 B 左室射血分数降低 C 心肌顺应性下降 D 超声心动图 ） 心衰类型 急性（ 急性左心衰 常见）和慢性（占大多数） 左心、右心和全心 低排血量型（外周血管收缩、发冷、苍白、脉压变小）和 高排血量型 （四肢温暖、潮红、脉压增大，见于甲亢、动静脉瘘、贫血、妊娠等） 收缩性和 舒张性 2011下列关于高排量型心力衰竭临床表现的叙述，正确的是 A 可出现脉压增大 B 以全心衰竭为主 C 多表现为舒张性心衰 D 常见于心动过速的心衰患者 心功能分级 1、 美国纽约心脏病协会（ 级 ：体力活动不受限，即心功能代偿期 级 ：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动引起乏力，称轻度心衰。 级 ：体力活动明显受限，轻于日常活动即乏力，亦称中度心衰。 级 ：休息时有心衰症状，亦称重度心衰 病例分析题 ： 患者，女性， 56岁， 1月来休息时感心悸、气短，下肢水肿，不能平卧，咳白色泡沫痰。查体：血压 150/70肤黏膜发绀， 双肺底少量小水泡音，颈静脉怒张 ，心尖部及胸骨左缘 3、 4肋间可闻及舒张期奔马律，肝触诊不满意，双下肢水肿（ -）。此病诊断为 A 心功能 级，全心衰竭 B 心功能 级，左心衰竭 C 心功能 级，右心衰竭 D 心功能 级，左心衰竭 E 心功能 级，右心衰竭 2、 六分钟步行试验 重度心功能不全 距离 50%， 40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。 放射性核素检查 判断心室腔大小（ ；左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。 心 仅适用于慢性稳定性心衰患者：测最大耗氧量、无氧阈值； 有创性血流动力学检查 心脏指数 (肺小动脉楔压 (直接反映左心功能， 正常时 )、高血钾()及低血压者亦不宜应用 应用特点 从心功能尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予 血管紧张素转换酶抑制剂 (2012-（ 102 男性， 45岁。间断全身轻度水肿 5年，加重伴视物模糊 1天入院。测血压 180/135验尿蛋白（ +），尿沉渣镜检 24小时尿蛋白定量 。 102，该患者首选的治疗措施是： D 蛋白饮食 A 明确诊断，最重要的检查是 ： C 型超声 （ 2） 血管紧张素受体阻滞剂 ( 干咳不能耐受者 坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。副作用除干咳外均可见于应用 （ 3）醛固酮受体拮抗剂： 小剂量的螺内酯阻断醛固酮效应，对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。 受体阻滞剂的应用 受体阻滞剂可对抗心衰时交感神经激活 禁忌证 ：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞。 注意：充分使用 尿剂和洋地黄控制心衰，应在血流动力学稳定基础上， 特别是体重恒定 ，保持干体重时开始用； 所有、 均需用；小剂量始 2005列哪项是影响 受体阻滞剂治疗心力衰竭疗效的主要因素 ? A年龄； B性别； C血脂水平； D血糖水平； E体重恒定 （解析：患者体液不足，用 易致低血压，如有体液潴留，用 可促进心衰恶化，所以需要强调体重恒定 超纲题） 2008者，男， 52岁。患扩张型心肌病 16年，呼吸困难、活动受限、 下肢水肿 4年，来院检查。查体：血压 90/60率 96次 /分，心律整， 双肺底多数湿啰音 ，左心室舒张末内径 69尿蛋白微量， 肾小球滤过率 25时对患者进行治疗，最合适的药物是 A卡托普利 呋塞米 美托洛尔 B卡托普利 氢氯噻嗪 硝酸酯 C氯沙坦钾 呋塞米 螺内酯 D氯沙坦钾 美托洛尔 硝酸酯 解析：正常肾小球滤过率为 120例为 25，患者已进入肾衰竭期（为正常值得 10%。患者有扩张性心肌病，伴心衰和肾衰。卡托普利大部分从肾脏排出，肾功能衰竭者禁用；氯沙坦大部分从肝脏排出； 水肿选用排钾利尿剂和保钾利尿剂； 患者有严重的水钠潴留，不宜用 ； 正性肌力药 适应症 适用于 中、重度以收缩功能不全 为主，在利尿剂， 或 受体阻滞剂治疗过程中持续有心衰症状的患者，可考虑加用地高辛 常用制剂 地高辛、洋地黄毒苷及毛花苷 C (西地兰 )、毒毛花苷 K 药理作用 正性肌力作用 （抑制 ；抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显（降低心室率） ；迷走神经兴奋作用 禁忌症 肺心病导致右心衰 （易中毒，慎用） ；肥厚型心肌病 （加重流出道梗阻） ；窦性心律的单纯二尖瓣狭窄不用；预激综合症伴房颤 （缩短不应期，加快心室率） ；高度房室传导阻滞；病态窦房结综合症；心包缩窄导致的心衰；急性心梗 24小时内 （心脏破裂、梗死面积扩大、恶性心律失常） 中毒表现 各类心律失常， 最常见者为室早二联律 ，房早，房颤及房室传导阻滞；胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等在应用地高辛时十分少见 中毒处理 应立即停药； 对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用 静脉补钾 ，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠 ； 电复律一般禁用，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品 般不需安置临时心脏起搏器 （ 1）洋地黄类药物 白话记忆： 洋（英国）地（地上）黄（黄花）； 中毒时， “黄” 视；选苯妥 “英” 钠 中毒最常见的诱因： 低钾 洋地黄类药物的禁忌症： 肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰；二度高度房室阻，预激病窦不应该。 2009性心房颤动应用洋地黄的主要目的是 A、控制心室率 B、转复房颤律 C、 预防室性心率失常 D、为实施电转复做准备 例题 1、洋地黄类药物最适用于下列哪种情况 A 、扩张型心肌病发生快速室率房颤伴肺淤血 B、肥厚梗阻型心肌病 C、二尖瓣狭窄伴肺淤血 D、心包积液伴呼吸困难 E、主动脉瓣狭窄伴肺淤血 例题 2、洋地黄类药物不宜应用的情况 A、预激综合征伴房颤 B、有症状心衰伴窦速 C、急性心梗伴急性肺水肿 D、缺血性心肌病伴房颤 E、炎症性心肌病合并快室率房颤 例题 3、下列是洋地黄中毒的表现，除了 A、恶性、呕吐 B、神志模糊 C、房室传导阻滞 D、室性期前收缩二联律 E、多尿 例 6、下列哪些情况宜应用洋地黄治疗？ A、预激综合征合并房颤 B、冠心病合并房颤 C、风心病心衰合并房颤 D、扩张型心肌病合并房颤 （ 2）非洋地黄类正性肌力药： 肾上腺素能受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺）在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡过难关的作用。 多巴胺 爱情激素（ 10ug/ 多巴酚丁胺 强烈的 1激动作用 1（ 心脏功能增强，心率增快，传导加速 2（ 支气管功能加强，支气管舒张（联系支气管哮喘） （ 2）非洋地黄类正性肌力药： 磷酸二酯酶抑制剂（米力农）仅限于重症心衰，完善心衰的各项治疗措施后症状仍不能控制时短期应用。 急性心衰治疗原则 端坐位，腿下垂， 镇静需要打吗啡， 强心利尿把氧吸。 血管扩张 氨茶碱， 三肢结扎来放血 （适用于大量输血输液所致） 。 （北医题库）临床上抢救急性肺水肿给患者吸氧时，常在湿化瓶中加乙醇的目的是 A 降低热量 B 降低肺泡中泡沫的表面张力（ 使肺泡破裂，改善肺泡通气） C 扩张肺泡毛细血管床 D 增加气体交换面积 E 增加迷走神经兴奋性 （北医题库）抢救左心衰急性肺水肿时，下列措施中错误的是 A 取下肢下垂坐位 B 静脉注射毛花苷 C C 低流量间断给氧（ 高流量鼻管给氧或加压给氧 ） D 静脉注射呋塞米 E 安慰患者，稳定情绪 （北医题库）女性， 62岁，高血压患者，突然心悸、气促，咳粉红色泡沫痰。查体：血压200/126率 146次 /分。除其他治疗外，还应选用下列哪组药物 A 毛花苷 C、硝酸甘油、异丙肾上腺素 B 毒毛花苷 K、硝普钠、普萘洛尔 C 胍乙啶、酚妥拉明、毛花苷 C D 硝普钠、毛花苷 C、呋塞米（降压、扩张动静脉、强心、利尿） E 硝酸甘油、毛花苷 C、多巴胺 2009者 ,男、 58岁，因疲劳后突发