急性中毒的诊治医学课件

定义：中毒是指有毒化学物质进入人体后， 达到中毒量 而产生全身性损害。 概述 引起中毒的化学物质称为毒物 根据来源和用途不同可将毒物分为： 工业性毒物如： 重金属、气体、腐蚀性毒物等。 药 物如： 镇静催眠药、麻醉性镇痛药等。 农 药如： 有机磷、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类、有机氮类杀虫药等。 有毒动植物如： 毒蛇、毒蘑、四季豆等。 中毒有急性和慢性两大类 急性中毒 短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命。 慢性中毒 长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴。 急性中毒病因 职业性中毒 有毒原料、辅料、中间产物、成品 保管、使用、运输等。 生活性中毒 误食、意外接触有毒物质 用药过量、自杀或谋害等。 毒物代谢 毒物吸收 呼吸道 ：烟、雾、蒸气、气体如一氧化碳 消化道：各种毒物经口食入 皮肤粘膜：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药 代谢解毒 主要在肝通过氧化、还原、水解、结合 毒性降低 少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷） 毒物排出 大多数毒物由肾排出 一部分经呼吸道排出 经粪便从消化道排出 经皮肤排出 乳汁排出 中 毒 机 理 局部的刺激腐蚀作用 缺氧 麻醉作用 抑制酶的活性 干扰细胞膜或细胞器的生理功能 受体的竞争结合 询问中毒病史 毒物种类 如何中毒 中毒时间和中毒量 发病原因 呕吐物性状，特殊气味 生活情况、精神状况 发病地点 发病经过 病人职业 既往病史和服药情况 家中药品有无缺少 怀疑职业性中毒： 询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故 对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能 怀疑服药过量 询问既往有何疾病 吃什么药及药量等 怀疑食物中毒 询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况 怀疑服毒自杀 询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等 注 意 临床表现 皮肤粘膜症状 烧灼伤 皮肤颜色的改变发红、紫绀、黄染 各种皮炎 眼部症状 瞳孔改变 瞳孔缩小 瞳孔散大 色视改变 失明 眼部器官损害 临床表现 神经系统及精神症状 昏迷 谵妄 惊厥 肌纤维震颤 瘫痪 精神失常等 呼吸系统 症 状 异常呼吸气味 呼吸频率改变 呼吸增快 呼吸减慢 上呼吸道炎症 肺炎 哮喘 肺水肿等 临床表现 循环系统症状 心律失常 心脏骤停 休克 泌尿系统症状 尿色改变 尿道炎症状 急性肾功能不全 血液系统症状 贫血 白细胞减少 出血 发生白血病 消化系统症状 急性胃肠炎症状 肝大 黄疸 肝功异常 实验室检查 常规检查 血尿便常规 血生化 凝血 血气 毒物分析 定性 定量 毒物定性定量检查 毒物体内代谢产物检查 毒物中毒机理检查 毒物选择性对器官损害的机能检查 急性中毒诊断 中毒病人应注意检查 神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄） 患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味 皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等） 结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明 急性中毒诊断 中毒病人注意检查 注意瞳孔大小，对光反应 注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味 注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况 注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛 注意有无肌肉颤动及痉挛 病情严重程度评估 1 2 3 4 有生命危险 严重且情况不稳定 有症状但尚稳定 症状较轻 无症状 中毒时期评估 中毒前期 中毒期 恢复期 同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期 急性中毒治疗 停止毒物接触 清除体内尚未吸收的毒物 催吐、洗胃、 导泻、灌肠 促进已吸收毒物的排出 利尿、供氧、血液净化 血液透析 、 血液灌流 、 血浆置换 特殊解毒药的应用 对症治疗 洗胃液 常见毒物 注意事项 牛奶、蛋清、植物油 腐蚀性毒物 液体石蜡 汽油、煤油、甲醇等 口服液体石蜡后再用清水洗胃 10%活性炭悬液 河豚、生物碱及其他多种毒物 1 5000高锰酸钾 镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等 对硫磷中毒禁用 2%碳酸氢钠 有机磷杀虫药、苯、汞等 敌百虫及强酸中毒禁用 10%氢氧化镁悬液 硝酸、盐酸、硫酸等 3%5%醋酸、食醋 氢氧化钠、氢氧化钾等 生理盐水 砷、硝酸银等 石灰水上清液 氟化钠、氟乙酰胺等 5%10%硫代硫酸钠 氰化物、汞、砷等 氧化氢 阿片类、氰化物、高锰酸钾等 急性中毒治疗 中毒性脑水肿 中毒性肾功能衰竭 中毒性肺水肿 急性中毒性肝炎 对症治疗，帮助危重病人度过险关 脱水药物、降温和冬眠疗法，肾上腺 皮质激素、高压氧、保护脑细胞药物等 由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿液。 解除血管痉挛，增加肾血流量 必要时透析治法 增加肺泡气体交换，减少渗出、纠正缺氧。激素、气管解痉药、抗感染、利尿剂等 急性中毒性肝炎：卧床休息，供足热量，积极解毒和保肝治疗 一、急性有机磷杀虫药中毒 有机磷类药物大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。除敌百虫外，一般难溶于水， 不易溶于多种有机溶剂， 在酸性环境下稳定，在碱性条件下易分解失效 。常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等。 剧毒类 如甲拌磷 (3911)、内吸磷 (1059)、对硫磷(1605) 高毒类 甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏 中度毒类 乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷 (高灭磷 ) 低毒类 马拉硫磷 有机磷杀虫药分类 乙酰胆碱 信使 生理功能 乙酰胆碱酯酶 有机磷杀虫药 磷酰化胆碱酯酶 堆积 胆碱酯酶可分 真性 和 假性 胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶 、 丁酰胆碱酯酶 神经末梢恢复较快 红细胞的乙酰胆碱酯酶，红细胞再生 1. 急性中毒表现 2. 迟发性多发性神经病 3. 中间型综合征 4. 局部损害 有机磷杀虫药中毒临床表现 副交感神经兴奋所致 平滑肌痉挛 腺体分泌增加 烟碱样表现 兴奋后抑制 全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪 中枢神经系统表现 头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷 乐果和马拉硫磷口服中毒 “反跳”现象 迟发性多发性神经病 中毒症状消失后 2 3周，感觉、运动型多发性神经病变表现 中间型综合征 约在急性中毒后 24 96小时突然发生死亡 有机磷杀虫药中毒实验室检查 对硫磷 和 甲基对硫磷 对硝基酚 尿 敌百虫 三氯乙醇 氧化 全血胆碱酯酶活力测定 特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要 尿中有机磷杀虫药分解产物测定 有机磷杀虫药中毒诊断 是否中毒 诊断 中毒程度 中毒程度分级 分级依据 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 危重表现 （肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿） 胆碱酯酶活力 70 50 50 30 30 有机磷杀虫药的治疗 迅速清除毒物 特效解毒药的应用 早期、足量、联合、重复用药 胆碱酯酶复活剂 氯磷定 碘解磷定 双复磷 抗胆碱药 阿托品 对症治疗 胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用 胆碱酯酶复活剂 对解除烟碱样毒作用较为明显 用量过大，抑制胆碱酯酶活力 对已老化的胆碱酯酶无复活作用 对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同 氯磷定和碘解磷定 内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷 双复磷 敌敌畏 及 敌百虫 抗胆碱药 争夺胆碱受体 缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制 对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用 对毒蕈碱样症状明显好转 治疗应达到阿托品化 瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快 阿托品中毒 瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留 抗胆碱药长效托宁 (盐酸戊乙奎醚 ) 使用简便、安全、长效和疗效确实 特异性强、作用时间长和毒副作用小 轻度、中度和重度中毒，首次使用剂量分别为 据症状可重复半量 长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化” 概念有所区别 有机磷杀虫药并发症 主要死因 肺水肿 呼吸肌麻痹 呼吸中枢衰竭 次要死因 休克 急性脑水肿 中毒性心肌炎 心脏骤停 二、氨基甲酸酯类、拟除虫菊 酯类、有机氮类杀虫药中毒 氨基甲酸酯类农药：用作农药的杀虫剂，除草剂、杀菌剂等。这类杀虫剂分为五大类： 萘基氨基甲酸酯类，如西维因； 苯基氨基甲酸酯类，如叶蝉散； 氨基甲酸肟酯类，如涕灭威； 杂环甲基氨基甲酸酯类，如呋喃丹； 杂环二甲基氨基甲酸酯类，如异索威。除少数品种如呋喃丹等毒性较高外，大多数属中、低毒性。 拟除虫菊酯类农药：是模拟天然除虫菊素由人工合成的一类杀虫剂。主要有氯氰菊脂 (灭百可 )、溴氰菊脂 (敌杀死 )、杀灭菌脂 (速灭杀丁 )等 有机氮农药：主要用于防治水稻螟虫和棉药红铃虫等。此类药物包括杀虫脒，虫岭畏等。 病因 因生产或使用不当、自服或误服使毒物进入体内。 发病机制 氨基甲酸酯类杀虫药 毒理与有机磷杀虫药相似，可直接抑制乙酰胆碱酯酶。因其在体内易水解失活，胆碱酯酶活性常于 2 4小时后自行恢复。 拟除虫菊酯类杀虫药 选择性抑制神经细胞膜钠离子通道“ M”闸门的关闭，使除极化期延长，引起感觉神经反复放电，脊髓中间神经及周围神经兴奋性增强，导致肌肉持续收缩。 有机氮类杀虫药（杀虫脒） 除有麻醉作用和心血管抑制作用外，其代谢产物的苯胺活性基团还可使正常血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，导致缺氧、发绀和出血性膀胱炎。 杀虫药类型 诊断依据 治疗要点 氨基甲酸酯类 呋喃丹、西维因、叶蝉散、涕灭威 接触史 临床表现： M、 实验室及辅助检查：全血胆碱酯酶活力降低 清除毒物 解毒疗法：应用阿托品，忌用胆碱酯酶复活剂 拟除虫菊酯类 溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯氰菊酯 接触史 临床表现：四肢肌肉震颤、抽搐、角弓反张等 清除毒物，病情危重时行血液净化治疗 控制抽搐：地西泮、苯妥英钠 有机氮类 杀虫脒 接触史 临床表现：发绀、意识障碍、出血性膀胱炎等 实验室及辅助检查：血中高铁血红蛋白含量增加 清除毒物，病情危重时行血液净化治疗 治疗高铁血红蛋白血症：小剂量亚甲蓝 对症治疗 诊断及和急诊处理 三、急性灭鼠剂中毒 灭鼠剂是指可杀死啮齿类动物的化合物 抗凝血类灭鼠剂 ，如敌鼠钠、溴鼠隆等 中枢神经系统兴奋性灭鼠剂 ，如毒鼠强、氟乙酰胺等 其他，如无机化合物类（磷化锌）等 病 因 误食 故意服毒或投毒 生产加工 急性灭鼠剂中毒发病机制 溴鼠隆（大隆） 干扰维生素 制凝血因子及凝血酶原合成。 毒鼠强（四亚甲基二砜四胺） 拮抗 体 ，导致中枢神经系统过度兴奋 。 氟乙酰胺（敌蚜胺） 抑制乌头酸酶 ，三羧酸循环受阻 。 磷化锌 抑制细胞色素氧化酶，阻断电子传递，抑制氧化磷酸化，造成组织缺氧 。 急性灭鼠剂中毒的诊断及急诊处理 灭鼠剂 诊断依据 治疗要点 溴鼠隆 接触史 临床表现：广泛出血 实验室及辅助检查：出凝血时间和凝血酶原时间延长；胃内容物检出溴鼠隆成分 清除毒物 特效措施：维生素 0 20 3 4小时一次， 24小时总量 120程一周 输新鲜全血 毒鼠强 接触史 临床表现：阵挛性惊厥、癫痫大发作 实验室及辅助检查：血、尿及胃内容物中检出毒鼠强成分；心电图有心肌损伤改变 清除毒物，病情危重时行血液净化治疗 保护心肌，禁用阿片类药物 抗惊厥治疗：选用地西泮、苯巴比妥钠、 巯丙磺钠等药物 氟乙酰胺 接触史 临床表现：昏迷、抽搐、心脏损害、呼吸和循环衰竭 实验室及辅助检查：血、尿柠檬酸及酮体含量增高；胃内容物检出氟乙酰胺；心电图有心肌损伤改变 清除毒物：石灰水洗胃 保护心肌，昏迷患者尽早行高压氧治疗 特效解毒药：乙酰胺 天 3次，疗程 5 7天 磷化锌 接触史 临床表现：呕吐物有特殊蒜臭味，惊厥、昏迷，上消化道出血 实验室及辅助检查：血磷升高，血钙降低；血、尿及胃内容物中检出磷化锌及其代谢产物 清除毒物：硫酸铜洗胃 禁用牛奶、蛋清、油类或高脂食物 对症治疗 四、百草枯中毒 百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活 20%百草枯溶液为绿色 百草枯可 经 胃 肠 道、 皮肤 和呼吸道吸收 ，我国报道中以口服中毒多见 百草枯中毒患者常以肺的损害为特点 轻 型 中到重型 暴发型 摄入百草枯的量20mg/临床症状或仅有口腔黏膜糜烂、溃疡，可出现呕吐、腹泻 摄入百草枯的量20mg/分患者可存活，但多数患者 2 3周内死于肺功能衰竭 摄入百草枯量40mg/1 4日内死于多器官衰竭 百草枯中毒严重程度分型 百草枯中毒急诊处理 阻止毒物继续吸收 加速毒物排泄 防止肺纤维化 对症与支持疗法 百草枯无特效解毒剂，必须在中毒早期控制病情发展，阻止肺纤维化的发生 五、镇静催眠药中毒 镇静催眠药是指具有镇静、催眠作用的中枢神经系统抑制药，可分为四类： 苯二氮卓类 地西泮、阿普唑仑等 巴比妥类 苯巴比妥、戊巴比妥等 非巴比妥非苯二氮卓类 水合氯醛、格鲁米特等 吩噻嗪类（抗精神病药） 氯丙嗪、奋乃静等 镇静催眠药中毒急诊处理 评估 清除 解毒 对症 急 诊处 理 评估和维护重要器官功能 血液净化治疗 氟马西尼是苯二氮卓类特异性拮抗剂 维持生命体征 六、急性酒精中毒 中毒机制 抑制中枢神经系统功能 小剂量可解除 脑的抑制，产生兴奋效应 随着剂量增加，可依次抑制小脑、网状结构和延脑中枢，引起共济失调、昏睡、昏迷及呼吸和循环衰竭 干扰代谢 乳酸增多、酮体蓄积，进而引起代谢性酸中毒 还可使糖异生受阻，引起低血糖症 临床表现 兴奋期 共济失调期 昏迷期 急性酒精中毒急诊处理 兴奋躁动者适当约束，共济失调者严格限制活动，以免摔伤或撞伤 对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，禁用吗啡、氯丙嗪及巴比妥类镇静药 催吐、洗胃、导泻对清除胃肠道内残留乙醇可有一定作用 应用葡萄糖溶液、维生素 生素 进乙醇氧化为醋酸，达到解毒目的 血乙醇浓度 5000，伴有酸中毒或同时服用其他可疑药物者，应及早行血液透析或腹膜透析治疗 应用纳洛酮 昏迷患者有促醒作用 七、麻醉性镇痛药过量 药理分类 阿片类 可卡因与可卡叶 大麻 人工合成兴奋剂 摇头丸、冰毒 安眠镇静药 巴比妥类 和安眠 精神药物（安定类药物） 根据临床表现可分为 麻醉兴奋剂：可卡因与摇头丸 麻醉抑制剂：吗啡 给氧、保持呼吸道通畅 出现呼吸衰竭可立即行插管进行机械通气 高锰酸钾洗胃（不主张用催化剂催吐） 甘露醇导泻 吗啡类药物中毒使用拮抗剂 纳洛酮， 烯丙吗啡 控制心律 利尿或碱化尿液 镇静 预防脑水肿 根据生化检查结果调节水电解质平衡 严重者可采取血液透析治疗 麻醉性镇痛药过量治疗 八、气体中毒 急性气体中毒 刺激性气体中毒 窒息性气体中毒 单纯窒息性气体（甲烷、氮气、二氧化碳和惰性气体） 化学性窒息性气体 （一氧化碳、硫化氢、氰化物） 氯为黄绿色有强烈刺激性的气体，遇水生成次氯酸和盐酸，对黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水肿和坏死。较低浓度时作用于眼和上呼吸道，高浓度时作用于下呼吸道，极高浓度时刺激迷走神经，引起反射性呼吸、心脏停搏 氯气中毒急诊处理 立即脱离现场，将患者转移至空气新鲜处，注意保暖。眼和皮肤接触液氯时，要立即用清水彻底清洗 防治喉头水肿、痉挛、窒息，必要时气管切开 合理进行氧疗，高压氧治疗有助于改善缺氧和减轻肺水肿 早期、适量、短程应用肾上腺皮质激素，积极防治肺水肿和继发感染 可用沙丁胺醇气雾剂或氨茶碱 塞米松 5大霉素 8万0 50轻度中毒者至少要观察 12小时，并对症处理。 中、重度中毒者需卧床休息，吸氧，保持呼吸道通畅，解除支气管痉挛 急性一氧化碳中毒 原因 急性一氧化碳中毒临床表现 轻度中毒 血液中碳氧血红蛋白浓度 10%30%，病人感觉头晕、头痛、眼花、耳鸣、恶心、呕吐、心慌、全身乏力，这时如能觉察到是煤气中毒，及时开窗通风，吸入新鲜空气，症状很快减轻、消失 中度中毒 血液中碳氧血红蛋白浓度 30%50%，除上述症状外 , 尚可出现多汗、烦躁、走路不稳、皮肤苍白、意识模糊，老是感觉睡不醒、困倦乏力，如能及时识别，采取有效措施，基本可以治愈，很少留下后遗症 重度中毒