糖尿病高渗性昏迷病人护理查房.ppt

糖尿病高渗性昏迷病人 的护理查房,重症医学科,患者唐秀兰，女，86岁。患者因“意识不清伴肢体抽搐1天。”于2015-06-08 11:10收入院。患者1天前突然出现意识状态下降，言语不利伴胡言乱语，精神差，后出现肢体抽搐，持续约2分钟后缓解，当时无呕吐，无咳嗽、咳痰，无大小便失禁，当时未行诊治。今晨患者家属发现患者意识丧失、呼之不应。急呼“120”来我院就诊，经初步治疗，以“糖尿病酮症酸中毒？”收入我科。经检查，诊断为“2型糖尿病，糖尿病高渗性昏迷”。,病例简介,护理查房目的：,糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性并发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发.,酮症酸中毒定义：,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。 糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。,发病机理：,当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。,1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍; 3.呼吸深快且有烂苹果气味;,临床表现：,三多症状,4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷. 5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。 6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。,原则 ：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。,抢救要点,是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路23条。 通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。 如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入10002000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第36小时可输入10002000ml。第一个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。 如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。 清醒病人，鼓励多饮水。,1.输液：,既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。,2.小剂量胰岛素疗法：,最常采用胰岛素持续静脉用药，开始时成人46u/h 胰岛素加入生理盐水中持续泵入，每1小时或2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整； 如血糖平均每小时下降3.9-5.6mmol/L，可维持原速。 如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。 如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：1.每小时血糖下降5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。2.血糖5.6mmol/L或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖（因为胰岛素在血中半衰期仅3-5分钟，代谢清除快）。 当血糖下降至14.0mmol/L时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为24g：1u，即500ml 5%葡萄糖液中加入612u胰岛素，持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。,一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量36g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量40ml/h或已出现危及生命的低钾性心律失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。 加强基础护理 及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。,3.纠正电解质及酸碱平衡失调：,4.加强基础护理：,1.建立特别护理：严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.52小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，12小时查血糖及电解质一次。 2.吸氧：对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。 3.胃扩张者留置胃管。 4.尿潴留者留置导尿管。 5.另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡前应皮下注射胰岛素48U，以防止次日清晨出现酮体。,护理措施,糖尿病高渗性昏迷定义,糖尿病高渗性昏迷是一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症，在1型糖尿病病友身上比较少见，临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体，少有酸中毒。由于血糖和血渗透压很高，患者很容易发生昏迷，一旦发病，死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高。处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相近。,常见诱因,常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分、以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂的应用。少数因为输入大量葡萄糖，或因口渴而饮用大量含糖饮料等也可诱发。,临床表现,起病时先有多尿，多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，失水随病程进逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。,治疗,(1)糖尿病高渗性昏迷的治疗原则与糖尿病酮症酸中毒的治疗原则相似，但补液量比酮症酸中毒为多，胰岛素用量则比酮症酸中毒略少。 (2)本症治疗重点在于大量补液。治疗目的在于积极纠正高渗脱水状态，恢复血容量，合理使用胰岛素，使血糖降至最佳水平。,治疗,(3)积极消除诱因及治疗并发症，如感染，心力衰竭，心律失常，肾衰竭等。 (4)病情稳定后，根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素，然后转为常规治疗。,护理诊断,1.体液不足：与严重脱水，血浆渗透压增高有关 2.营养失调：低于机体需要量 与糖尿病高消耗， 昏迷无法进食有关 3.有误吸的危险 4.气体交换受损 与昏迷呼吸不畅有关 5.有皮肤完整性受损的危险,护理措施,1.扩容,以稳定血压,改善循环和增加尿量. 遵医嘱大量补液，以纠正脱水状态。 2. 保护呼吸道通畅，头偏向一侧，防止误吸。预防肺部并发症，及时清除呼吸道分泌物加强翻身、叩背、吸痰。,护理措施,3.严密监控患者的神志、瞳孔、呼吸、心率、心律、血压及周围循环等病情变化。 4.预防压疮，定时更换体位，保持床铺平整、干燥、清洁无污。,护理措施,5.饮食护理：鼻饲高蛋白、高热量、高维生素全流食（匀浆液、混合奶、要素饮食）。 6.预防泌尿系感染：留置尿管，进行尿道口护理，并行膀胱冲洗2次/日。,护理,7.急救护理： 1）立即建立两条静脉通道，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。 2）病人绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发感染。昏迷者按昏迷常规护理。,健康宣教,依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教： 1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒。 2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。 3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。,4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。 5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节