外科病人的体液失调医学课件

外科病人的体液失调 水 电解质代谢和酸碱平衡的失调 体液平衡的调节 体液的量 分布 成年男性的总体液量一般为体重的 60%；成年女性的体液量占体重的 50%。 小儿脂肪少，体液量占体重比例较高，新生儿可达体重的 80%； 14岁以后总体液占体重的比例和成人相似。 总体液包括细胞内液和细胞外液两部分 细胞内液量在男性占体重的 40%，女性占体重的 35%(细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，女性肌肉不如男性发达 )。细胞外液量男女均占体重的 20%；外液又分血浆和组织间液两部分。血浆量约占体重的 5%，组织间液量占体重的15%。 功能性细胞外液，是指绝大部分组织间液能延长和血管内液体或细胞内液进行交换 取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡有很大作用。 无功能性细胞外液，指一小部分组织间液，仅有缓慢交换和取得平衡的能力，维持体液平衡作用甚小，如结缔组织水和经细胞水。无功能性细胞外液仅占组织间液的 10%许 (体重的 1 ，成分与血浆不同。 体液的组成 体液的主要成分是水和电解质（还有葡萄糖 尿素等非电解质） 。 细胞内液和细胞外液在各种组成含量上有明显不同：细胞外液中最主要的阳离子是 142），主要的阴离子是 103）、 24）和蛋白质；细胞内液中的主要阳离子是 K+（ 150）和 20）主要阴离子是 水的交换 （ 代谢 ） 水的摄入和排出 正常人从饮食中摄入水和从能量代谢过程中获得一定量的水。 成人每日需水约 2000其中饮料 1000物含水700内氧化生成水 200 。每日排出的水和摄入的量基本相等。 水经四途径排出体外 肾排尿 正常人每日约有 600白质代谢产物与电解质）从尿排出。至少需尿液 500日尿量宜维持在 1000 皮肤的蒸发和出汗 每日从皮肤蒸发的水分约 500出汗时丢失的水分数倍于皮肤蒸发丢失的水分量。 发热 ,体温每增高一度，每日失水将增加 100含钠和 出汗可致高渗性缺水。 肺呼出水分 正常人每日呼出丧失水约 400气过度时丧失水分更多。 由肺呼出的水分与由皮肤蒸发的水分，为非显性失水，液体治疗时应予考虑。 大便 每日有 8000常情况下 98%的消化液被胃肠道重吸收，只有 2%（约 100消化液排出体外。 水在各部分体液之间的流动 细胞内液和细胞外液之间的流动主要取决于两者渗透压的差异。机体失水后，细胞外液渗透压增高，水经细胞膜移向渗透压高的一方，细胞内液量减少，两侧渗透压相等。 钠的正常代谢 体内钠的主要来源为饮食，尤其是食盐。成人每日一般摄入食盐含量为 6钠约 102而人体日需量为 细胞内 外液中的钠为可交换性的，骨骼中的钠只有 45%是可交换的。 体内过剩的钠主要由尿排出。成人每日从尿中排钠约 70（肾有极强的保留钠于体内的能力）。有小部分钠从汗丧失（大量出汗时例外）。 水和钠平衡的调节 体液及渗透压的稳定是由神经 内分泌系统调节；血容量的恢复和维持是通过肾素 醛固酮系统。血容量与渗透压相比，前者对机体更为重要。 体内失水时，细胞外液渗透压升高，刺激下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统，产生口渴，增加饮水，及促使抗利尿激素分泌增加。远曲小管和集和管上皮细胞在抗利尿激素作用下，加强水分再吸收，尿量减少，水分保留于体内，细胞外液渗透压便降低。 当体内水分增多时，细胞外液渗透压降低，抑制口渴反应，抗利尿激素分泌减少，肾小管再吸收分水减少，尿量增加，将体内多余水分排出体外，细胞外液渗透压增高。 水和钠改变的一般规律，是先通过下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统来恢复和维持体液的渗透压，然后通过肾素 醛固酮系统来恢复和维持血容量。但在血容量锐减时，机体以牺牲体液渗透压的维持为代价，优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证，维持生命。 酸碱平衡的调节 正常人的体液保持着一定的 H+浓度，即是保持着一定的 脉血浆 以维持正常的生理和代谢功能。 血 造成细胞内 重影响细胞的代谢。血液 危及生命。 人体在代谢过程中，既产酸（溶液中能产生 H+的物质均称为酸）也产碱（能与H+结合的物质称为碱），故体液中 H+浓度经常发生变动。 人体通过体液的缓冲系统 肺的呼吸和肾的调节作用，使血液内 H+浓度仅在小范围内变动，保持血液的 血液的缓冲系统 血液中的 2比值决定血浆的 4（或27） （或 ，相当于 3容积 %）。两者比值是 24/0/1。这一比值是决定血液 值低时血 为酸中毒；比值高时，血 碱中毒。 只要 20/1，则血浆的 由于肺和肾对这一缓冲系统两种成分的浓度不断起着调节作用，使其比值在 20： 1左右，维持着动态平衡。 肺的呼吸作用 呼吸的首要作用是排出 血浆 呼吸中枢兴奋性增加，呼吸增加、加深， 之，血 2抑制呼吸中枢的兴奋性，呼吸减慢、变浅， 肺通过排出积存 2 血浆 即调整了血 肾的调节作用 肾是最主要的酸碱平衡调节系统，能排出固定酸和过多碱性物质，维持血浆浓度的稳定。 肾功能不正常，既影响酸碱平衡的正常调节，也能引起酸碱平衡紊乱。 肾调节酸碱平衡的机理是： H+ 交换 分泌 +结合形成 出 尿的酸化而排出 H+ 体液代谢的失调 体液代谢失调可以表现为容量失调、浓度失调、成分失调及分布性失调。 一、体液平衡失调分类 容量失调 是指体液量的等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变、细胞内液量无明显改变 缺水或水过多两类。 浓度失调 是指细胞外液中水分的增加或减少，以致使渗透压发生改变，如低钠血症和高钠血症。 成分失调 是细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理影响，因量少而不致明显改变细胞外液的渗透压，仅造成成分失调。如酸中毒、碱中毒、低 高钾血症、低 高镁血症及低 高钙血症。 分布性失调 是指细胞外液丧失在体内，致功能性细胞外液量减少，如等渗液积存于烧伤区、腹膜炎、肌肉损伤区、腹水。 二、水和钠代谢紊乱 水和钠的关系非常密切（细胞外液中） ，如发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。缺水和失钠程度的不同，引起的病理生理变化和临床表现也有不同。水、钠代谢紊乱有以下几种： 等渗性缺水 又称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生，是水和钠成比例地丧失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压正常，它造成细胞外液迅速减少。开初细胞内液量并不发生变化，持续时间较久后，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液丧失，引起细胞缺水。 常见原因：大量呕吐、肠瘘、肠梗阻、烧伤。丧失的体液有着与细胞外液基本相同的成分。 临 床 表 现 不口渴、尿少、厌食、恶心、乏力。 舌干燥、眼球下陷、皮肤干燥、松弛。 体液丧失达体重的 5%（细胞外液25%）， 则出现脉细速、肢端湿冷、血压不稳或下降。体液丧失达 6%7%（细胞外液30%35%）出现严重休克。 常伴发代谢性酸中毒或代谢性碱中毒（ 细胞压积 。 血 血气分析和 尿比重增高。 治 疗 处理病因。 补充血容量，用平衡盐溶液或等渗盐水，可不用胶体液。 无血容量不足，给予 1500 2000下述液量的 1/2 2/3）；当丧失外液达体重的 5%，应快速给液体 300050ml/ 补充缺水量还可用公式：补等渗盐水 =红细胞压积上升值 /红细胞压积正常值 体重（ 外，还应补给日需量水分 2000 尿量达 40ml/ 低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水。水、钠同时丧失，但缺水少于缺钠，血清钠低于正常，细胞外液呈低渗状态。 常见原因： 反复呕吐、长期胃肠减压引流，慢性肠梗阻；大面积慢性渗液（烧伤后发生的低钠），大量出汗、腹泻；肾排出水和钠过多（用氯塞嗪、利尿酸）及肾上腺皮质功能不足，尿钠排出增多；治疗期补充水分过多。 临床表现 根据缺钠程度，可分为三度： 轻度缺钠 尿钠减少，血清 135，或每公斤缺 中度缺钠 口渴、恶心、呕吐、视力模糊、站立性晕倒。 脉细速，血压不稳或下降，脉压小，浅静脉萎陷。 尿量少，尿中几乎不含 重低。 血清 130，或每公斤缺钠（ 重度缺钠 神志不清，甚至昏迷。出现木僵，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失。 常发生休克。 血清 120L，或每公斤缺 5克。 治 疗 尽早除去病因。 补充血容量，纠正体液的低渗状态，采用含盐或高渗盐水静注。 轻度或中度缺钠，按缺钠程度补给液体。 重度缺钠的治疗。 首先补充血容量纠正休克，晶体用量为胶体液的 2 3倍。 休克基本纠正后，即应给高渗盐水（ 5%200300速纠正血钠过低，恢复细胞外液渗透压。其后依病情和检查情况，决定是否还给高渗或等渗盐水。 需补的钠盐量（ =血 常值 (） 血钠测得值（ ） 体重（ 性为 高渗性缺水 又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。可致细胞内、外液都减少。 病 因 吞咽困难，摄入水分不足。 重病人入量不足或鼻饲高浓度食物。 静注大量高渗盐水。 水分丧失过多（大出汗、烧伤创面、糖尿病昏迷）。 临床表现 根据缺水程度及症状，一般分为三度： 轻度缺水 除口渴外，无其它症状。缺水量为体重的 24%。 中度缺水 极度口渴、乏力、尿少，比重高。舌唇干燥，皮肤弹性差，眼凹陷，烦躁。缺水量为体重的 46%。 重度缺水 症状更显著，躁狂、幻觉、谵妄或昏迷。缺水量体重的 6%。 诊 断 根据病史、临床表现及实验室检查： 尿比重高 细胞压积增高 血清钠升高（在 150以上） 血浆渗透压增高 治 疗 除去病因，控制或减少失液 能口服的给予饮水 不能口服的静滴 5%或 化钠溶液（低渗） 补充丧失液体量的方法： 按缺水量占体重的百分比计算，体重每丧失1%，补液 400500毫升。 轻度缺水，补液量为 10001500毫升。 中度缺水，补液量为 25003000毫升。 根据血钠值计算 补水量（ =血 定值（ ） a+正常值 体重（ 4 此计算量，当日先补给水量的一半，余下的一半次日补给。此外，还应给日需量 2000毫升。 注 意： 在补水时应适当补钠，因两者均有丧失，体内钠总量还是减少的，只是缺水更多。若只给水不补钠，将不能纠正缺钠。尿量达 40ml/ 钾的异常 人体的钾约 98%存在于细胞内。细胞内液钾的浓度为 150。血清钾的浓度 ，示有低钾血症。 钾有很重要的生理功能 ， 细胞代谢，维持细胞内渗透压，心肌收缩，神经肌肉应激性的维持，酸碱平衡的调节，都与钾的正常代谢有关。 低钾血症（血清钾 ） 肾保钾的功能不如保钠，摄入钾不足时，肾亦不明显减少排钾，只在少尿或无尿时，排钾才明显减少。一般钾总是不断从尿排出，易发生缺钾，利尿时排钾更多。 缺钾或低钾血症的原因： 长期进食不足。 用速尿、利尿酸利尿。 长时间补液用不含钾的液体 。 静脉营养液中钾量不足 。 呕吐、持续胃肠减压、肠瘘、禁食等 。 持续性血清钾过低，表示体内缺钾严重 。 临床表现 肌无力为最早表现，先四肢肌，后延及躯干及呼吸肌，或有吞咽困难，软瘫、腱反射减弱或消失。 恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹。 心脏的传导和节律异常。早期心电图出现 宽、双相或倒置，后出现 波。也可不出现心电图改变。 缺钾严重有时发生多尿（缺钾能阻碍抗利尿激素的作用，致肾失去使尿浓缩的功能） 代谢性碱中毒（ K+自细胞内移出，与 H+交换，细胞外液 H+减少，远曲小管排 K+减少，排 H+升高，尿呈酸性）发生。 血清 K+降低。 治 疗 处理病因，减少或阻止钾丧失。 经静脉补钾。补钾速度不宜超过20h，每日补钾量则不宜100200 100150补钾浓度，每升液中不宜 403g 有休克时，先补晶体液或胶体液，恢复血容量，尿量 40ml/h，再从静脉给钾。 能口服的，给口服钾盐，更为安全。 静脉补钾过程中，心跳和脉率减慢常是血钾升高标志。 用 助于减轻碱中毒（低血钾常有细胞外液碱中毒， 高钾血症 血清钾 时，即称高钾血症 。 原因 （大多和肾功能减退有关） 进入体内（或血内）的钾增多，口服或静脉给钾，组织损伤，输入多量存放期长的库血。 肾排泄功能减退（急性肾衰），或用保钾利尿药，盐皮质激素不足。 经细胞的分布异常，如酸中毒、静点精氨酸、感染、严重创伤、休克，细胞内钾进入细胞外液量明显增加。 临床表现 淡漠、神志模糊。 感觉异常、四肢软弱。 严重的，皮肤苍白、发凉、青紫、低血压。 心跳缓慢，心律不齐，可发生心跳骤停。 心电图变化， 血清钾增高。 治 疗 尽快处理原发病，改善肾功能。 停止给予一切含钾药物或溶液 加速体内积蓄钾的排泄，降低血钾浓度。采用利尿剂。 促使 K+进入细胞内： 静注 5%0100续静点 5%00作用是碱中毒作用 K+进入细胞内，高渗透压作用；细胞外液量升高， K+下降或由尿排出；钠拮抗作用增加细胞兴奋性，抗迷走神经作用。 25%00 5克糖加入胰岛素 1u行 iv 10%葡萄酸钙液 2030005%酸钠液 50岛素 20分钟 6滴， 24小时滴完（此法常用于肾功能不全的）。 酸碱平衡的失调 机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质，但依赖体内缓冲系统、肺及肾调节，使体液酸碱度维持在正常范围。如酸碱物超量负荷，调节功能发生障碍、平衡状态将被破坏，形成不同形式的酸碱失调。 原发性酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒，有时出现两种以上的失调，称混合性酸碱平衡失调。 的原发性减少或增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。 的原发性增加或减少，可引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。 不管发生哪种酸碱平衡失调，机体都会出现继发性代偿反应以减轻酸碱紊乱，促使 但是，测定 用的血气分析技术，基本上可满足这种要求。 代谢性酸中毒 这是最常见的一种酸碱平衡紊乱，由于酸性物质积聚或产生过多，或 阴离子间隙的主要组成是磷酸、乳酸及其他有机酸。 如有机酸、硫酸、磷酸升高，则代酸时，阴离子间隙增加。 引起代酸的原因 ： 碱性物质丢失多 见于腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘。 酸性物质过多 易见于失血性、感染性休克致急性循环衰竭，组织缺血、缺氧，发生乳酸性酸中毒。 肾功能不全 肾小管排泌 H+功能障碍，造成 用酸性药物过多 （氯化铵、盐酸及精氨酸）造成血内 以上原因 ，都直接或间接造成 浆中 解出 激呼吸中枢，呼吸加深、加快，加速 0： 1，这称为代偿性代谢性酸中毒。 临床表现 轻度 可无明显症状。 重度 表现为乏力、眩晕、嗜酸、迟钝或烦躁不安。 突出的表现是：呼吸又深又快，呼气有酮味（ R 4050/分）；面颊潮红，心率快，血压偏低。 还可出现腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷。 易发生心律不齐，急性肾功不全和休克。 常伴有缺水的征状。 诊 断 疾病史 临床表现 此时血 血气分析 代偿时，血 余碱） 失代偿，血 部分代偿，血 治疗 消除病因为重要措施，补液、纠正、缺水，较轻的代谢性酸中毒可自行纠正（指血 618）。 重度，血浆 0，应立即补液和用碱性药物（常为 5% 0a+和 1000 =（ 体重（ 计算出的量为参考用量，一般将此量的 1/2在 24后再决定是否将余量全部或一部分输入。 代谢性碱中毒 体内丢失或 引起代谢性碱中毒。 的原因： 酸性胃液丧失过多； 碱性物质摄入过多； 缺钾； 利尿。 临床表现 常无明显症状 常见的症状是，呼吸变浅慢，嗜睡、谵妄或昏迷。 缺水、低钾血症表现。 血气分析可确诊。 代偿期，血 失代偿时，血 分代偿，上三者均增高。 血 伴低氯血症和低钾血症。 治 疗 积极治疗原发病。 轻症，补等渗盐水或 5%复细胞外液量，又补充 严重的（指血浆 0，用盐酸稀释液或精氨酸，促迅速排出过多的 补酸量（ =测得的 希望达到的 体重（ 呼吸性酸中毒 指肺泡通气、换气功能减弱，不能充分排出 血 起高碳酸血症。机体对呼吸性酸中毒的代偿能力有限。 常见原因 ： 麻醉过深，镇静剂过量，中枢神经系统损伤，气胸，肺水肿，肺炎，肺不张，慢性阻塞性肺部病，腹胀及呼吸机使用不当。 临床表现与诊断 胸闷、呼吸困难、烦躁；缺氧、发绀及头痛；谵妄、昏迷，血压下降；脑疝，脑水肿、呼吸骤停。（有影响呼吸功能的病史） 血气分析，急性 浆 性呼酸，血 治 疗 积极消除或治疗病因。 改善病人通气功能。气管插管、气管切开并使用