周围神经损伤课件

周围神经损伤 李波 重庆医科大学附属永川医院骨科 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 第一节 概述 应用解剖 轴索、髓鞘、施万（ Schwann）鞘组成 轴索传导神经冲动 髓鞘中断部（郎飞结 Ranvier node）防止兴 奋扩散 施万鞘神经再生通 道 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 神经损伤分类 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University Seddon分类（1943年） 1、神经传导功能障碍（神经震荡）：受伤轻微，无 组织结构改变。表现运动障碍（无肌萎缩）、痛觉迟 钝（不消失），数日或数周自行恢复 2、轴索中断：钝性或压迫伤，有组织结构改变。轴 索中断或严重破坏,损伤远端发生变性,但其周围支持 结构尤其内膜管完整，近端再生轴索能沿原来的远端 长到终末器官,可自然恢复。感觉、运动消失，肌萎 缩和 神经营养性改变，多能自行恢复 3、神经断裂：神经功能完全丧失，需手术修复 损伤神经的变性和再生 华勒（Waller） 变性：指神经纤维 被切断后轴索与神 经元胞体断离，其 远端和部分近端的 轴索及所属髓鞘发 生变性、崩解和被 吞噬细胞吞噬的过 程。 再生经过：断裂 Waller变性 近端轴索再生支芽 连接并长入远端 施万鞘空管生长 至终末器官 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University Waller变性三个阶段：（1）轴索变性： 表现为远端轴索肿胀、断裂、崩解，并被 吞噬细胞吞噬消化；近端的轴索随后再生 并向远端延伸；（2）髓鞘脱失：髓鞘崩 解所形成的脂质和中性脂肪可被苏丹III染 成红色；（3）细胞反应：吞噬细胞反应 性增生，吸收崩解产物；周围神经断端远 侧Schwann细胞反应性增生形成中空管 道，近端再生的神经纤维可长入其中。 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 临床表现 1. 运动功能障碍 支配肌肉弛缓性瘫痪 2. 感觉功能障碍 触 痛 温度觉 3. 神经营养性改变 自主神经功能障碍的表现 4. 神经干叩击试验（Tinel征） 判断损伤部位 检查再生情况 5. 神经电生理检查 肌电图 体感诱发电位 判断损伤部位检查再生情况 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 治疗 -闭合性损伤（传导功能障碍、轴索 中断。先观察3月，恢复不理想手术 探查） -开放性损伤 (1)一期修复 6-8小时内修复 (2)延迟一期修复 伤口愈合 后3-4周内修复 (3)二期修复 伤后2-3月内修 复, 有假性神经瘤, 神经缺损,需 神经移植修复 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 手术方法 神经松解术 解除压迫 改善血运 神经缝合术 外膜、束膜、联合三种方法 神经移植术 缺损超过2-4mm或神经直径4 倍以上,不能通过断端游离,关节 屈曲,改道等 神经移位术 不重要的神经近端移位到移位到 功能重要的损伤神经远端 神经植入术 远端在进入肌肉处损伤，将近端 分成若干神经束植入肌组织 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 第二节 上肢神经损伤 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 臂丛神经损伤 正中神经 尺神经 桡神经 -组成 颈5678胸1 颈56 上干 颈7 中干 颈8胸1 下干 上、中干前股外侧束 肌皮神经、正中神 经外侧头 下干前股内侧束尺 神经、正中神经内侧 头 三干后股后束腋神 经、桡神经 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 臂丛神经损伤 临床表现及诊断 外伤史 车祸 产伤 按上肢肌肉瘫痪及感觉障碍情况,分 析损伤部位及范围 肌电图 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 上臂丛（C5、6、7）神经损伤： 上干神经损伤表现，即腋神经 支配的三角肌麻痹（肩外展障 碍）；肌皮神经支配的肱二头肌麻痹（屈 肘障碍） 下臂丛（C8、T1）神经损伤：下干神经损 伤表现，即尺神经、部分正中神经和桡神 经麻痹（手指不能伸屈、手内部肌麻痹） 全臂丛神经损伤：上肢全部关节主动活动 功能丧失 治疗 治疗原则 观察3月 手术探查 手术方法 非根部撕脱 松解 吻合 神经移植 根部撕脱 神经移位 晚期手术方法 肌腱移位、关节融合 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 桡神经损伤 临床表现及诊断 大致走行：后束桡神经 （肱三头肌）桡神经沟 肘前外侧（肱桡肌和桡侧腕长伸肌） 前臂浅支手背桡侧及桡侧三个 半手指皮肤 深支（骨间背神经）桡侧腕 短伸肌、旋后肌、尺侧腕伸肌、 指总伸肌、食指和小指固有伸肌、 拇长展肌和拇长、短伸肌 部位不同,表现不一 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 肱骨中下1/3处损伤（最常见） 表现：伸腕、拇、指及前臂旋后障碍；桡 侧3个半手指背面皮肤（主要虎口区）皮肤麻 木。典型：垂腕畸形。 前臂近端致骨间背神经损伤： 表现：伸腕基本正常（桡侧腕长伸肌功能 完好）；伸拇、伸指障碍；无手感觉障碍（浅 支完好）。 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 治疗原则 闭合损伤观察23月 开放损伤手术探查 晚期功能不恢复：肌 腱移位重建 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 正中神经损伤 临床表现及诊断 大致走行：内外侧束正 中神经肱动脉内侧前臂（ 旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕 屈肌、掌长肌）骨间掌侧神 经（指深屈肌、拇长屈肌、旋 前方肌）前臂远端掌皮支（ 掌心、鱼际部皮肤）腕管（ 拇短展肌、拇短屈肌外侧头、 拇指对掌肌和1、2蚓状肌，桡 侧3个半手指掌面和近侧指关 节以远背侧皮肤） 低位损伤（腕部）：（鱼际肌、蚓状肌麻痹 及支配的手部感觉障碍）拇指对掌功能障碍、手的桡 侧半感觉障碍，特别是食、中指远节感觉消失。 高位损伤（肘上部）：除上述表现，另有 ：支配的前臂肌麻痹；拇指和食、中指屈曲功能障碍 。 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 治疗原则 短期观察,无恢复,尽 早手术 手术方法 神经外膜或束膜缝合 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 尺神经损伤 临床表现及诊断 大致走行：内侧束尺神经尺神经沟（尺侧腕屈肌） 前臂掌侧（指深屈肌尺侧半）（腕上发出手背支手背尺 侧皮肤）腕尺管（深支：小鱼际肌、全部骨间肌、3和4 蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌内侧头；浅支：手掌尺侧及尺侧 一个半手指皮肤） 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 腕部损伤：（骨间肌、蚓状肌 、拇收肌麻痹）环、小指爪形手畸 形，手指内收和外展障碍， Froment征（食指用力与拇指对 指时，呈现食指近侧指间关节明显 屈曲、远指间关节过伸及拇指掌指 关节过伸、指间关节屈曲，以及手 尺侧、环指尺侧和小指掌背侧感觉 障碍）；手尺侧半和尺侧一个半手 指感觉障碍，特别是感觉消失。 肘部损伤：除以上表现，还表现 为：环、小指末节屈曲无力（指深 屈肌尺侧半） 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 治疗原则 效果较差 早期手术 手术方法 神经外膜或束膜 缝合,后者效果更好 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 第三节 下肢神经损伤 股神经损伤 坐骨神经损伤 腓总神经损伤 下肢神经 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 Yongchuan Hospital,Chongqing Medical University 大致走行：（L4/5、S13）坐 骨神经梨状肌下孔股后部（ 股二头肌、半腱肌、半膜肌） 腘窝（胫神经、腓总神经） 胫神经小腿三头肌与胫后 肌之间（小腿后侧屈肌群）内 踝足底（内在肌和皮肤） 腓总神经腓骨颈（腓浅 、腓深神经） 腓浅神经小腿下1/3足背 内侧和中间 腓深神经小腿前外侧伸肌 群及皮肤、足背皮肤 重 庆 医 科 大