室性心律失常药物治疗评价.ppt

房颤与室律失常治疗现状,苏州大学附属一院 蒋文平 2004-9,(一) 房颤(AF)的治疗,1. 房颤是常见的心律失常,发病趋势占成人居民人口的2 发病随年龄增长而上升，65岁以上者发病趋势5.9,2. AF治疗,(1) 依次有药物、消融、手术、起搏 (2) 各种治疗方法互相补充，不是互相否定 (3) 按病人情况，选择较合适的治疗方案 药物是首选方案,3. 转复AF的药物,IA 类：奎尼丁、普酰胺 IC 类：氟卡尼、普罗帕酮 III 类：依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮(可达龙),4. 奎尼丁,(1) 第一个用于转复AF的药物 (20世纪 2030年代) (2) AF转复、维持窦律最有效的药物 (3) 上世纪80年代后少用的原因 消化道症状明显(腹泻、低钾) 加重或诱发收缩期心衰 QT间期延长，诱发TdP (3%) 胺碘酮、阻滞剂等的应用,(4) 现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用 (Europ. H. J. 2004:25:1371-1373) DC复律后当天Q 160mg +Verap80mg Bid 以后Q 160mg+Verap 80mg tid 随访1年，AF复发率Pl 83%、S 67、q+V 65% TdP发生率 S 2.3% q+V 0,5. 普酰胺,(1) 第一个静脉转复AF的药物 (1980年) (2) 主要不足低血压、诱发心衰、QT延长诱发TdP (3) 现有被 IC类药物替代之势 氟尼卡、普罗帕酮 (Eurp. N.J 2004：25：12741276),6. 普罗帕酮,(1) PAF48h 左室功能良好 (2) 顿服 600mg (我国现用300mg) (3) 平均转复率80 (3h内转复),7. 氟尼卡,(1) PAF48h，左室功能良好 (2) 顿服300mg (我国未用过) (3) 氟尼卡可静注应用2mg/kg/20min iv (最大剂量 200mg),8. 胺碘酮(可达龙),(1) PAF48h，转复率不低于IC类药物 (2) 适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律 不能转复，或转复窦律不持久，属IC类推荐 (3) 用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服23周 200mg/d口服维持 (4) 既终止PAF发作，又持久地维持窦律，有效率可达55 95 (europ. H. J. 2004:25:1274-1276),9. 依布利特,(1) 依布利特为静注复律药物 1mg/iv/10min，观察10min，不中止AF给第二剂 1mg/iv/10min 体重60kg者，按0.01mg/kg/10min iv，可重复一次 (2) PAF转复率可达75 (3) TdP发生率4左右，应心电监护4h，由有经验的医生应用,10. 多非利特,(1) 为口服复律药物 (2) 剂量按肾功能状态计算 肌酐清除率 60ml/min 0.5mg Bid 肌酐清除率 4060ml/min 0.25mg Bid 肌酐清除率 2040ml/min 0.125mg Bid 肌酐清除率 20ml/min 禁用 (3) PAF转复律 75左右 TdP发生率 3左右,11. DC转复AF,(1) 适应症：各种AF (阵发性、持续性) 尤其：血流动力学障碍 HF、休克、肺水肿、AMI、 心绞痛、心肌缺血、AF+WPW、快速心率 (2) 优点：快速、有效90 (3) 缺点：需麻醉，有吸入危险 疼痛、皮肤灼伤 诱发肺水肿、窦性停搏,(1) 65岁以上老年人，CAD者 (2) AF无症状、心功能良好 (3) 休息时HR80次/分，步行时110次/分 (4) 能接受抗凝药物治疗 (ESC 2004 会议),13. 何种病人选为心律控制？,(1) 年轻患者、体重活动多的病人 (2) 病人要求有一个好的生活质量 (3) 有症状的AF病人，快速AF者 (4) 无病因可查者(特发性) (5) 复律无栓塞危险者 有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中) (6) 能接受AAD治疗，无促心律失常危险 (7) AF诱导心肌病者 (8) 所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会 (排除禁忌因素) (ESC 2004 会议),14. AF尽可能在48h内转复,(1) 药物转复率高 (2) 不需抗凝 (3) 心功能影响小,15. AF转复指导 (ESC 2004会议),临床症状 治疗药物 AF复发，LV功能良好 IC AF+ 快RH低排休克 EDC AF+LV功能障碍，宽QRS波 AM AFwpw IC，普酰胺，AM，DC AF+WPW AM AF+CABG AM,16. 抗血栓治疗,(1) AF/AFL 48h，复律 (2) 慢性AF复律，或心律控制治疗 (3) 孤立性AF，中风发生率1.3/年 (4) Framingham 研究 (11年AF随访) 高血压病、心脏扩大者中风发生率28.2 无高血压病、心脏不扩大者中风发生率6.8 (5) 既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风发生率1012/年,17. 中风高危因素,(1) 年龄65岁，女性 (2) 高血压病、冠心病者 (3) 糖尿病 (4) 心衰、EF0.35 (5) 风心瓣膜病、人工瓣膜 (6) 有过栓塞史 (7) TEE上显示LA血栓 (8) 甲亢,18. AF抗凝治疗建议,病人特征 抗栓治疗 推荐级别 60岁，Lone AF ASP 325mg/d，或不治疗 I 60岁，有心脏病但无危险因素 ASP 325mg/d I 60岁，但有糖尿病 、CAD 口服抗凝剂 INR 2.0-3.0 I 加用ASP 81-162mg/d II b 75岁，女性 口服抗凝剂 INR-2.0 I HF 口服抗凝剂 INR-2.0-3.0 I 中风高危因素者 口服抗凝剂 INR2.0-3.0 I,19. 总 结,(1) AF是常见的心律失常 (2) 尽可能在48h内纠正 首选药物治疗，AM、普罗帕酮 普罗帕酮300mg顿服，适用于特发性 AM 150mg300mg/1020min iv 20mg/kg/24静滴 然后口服负荷 (3) 药物在48h内不转复者电复律 AF伴血流动力学障碍者电复律 (4) AF48h，或慢性AF复律者 或持久性AF控制HR者，应抗凝治疗 (5) AF室率控制或节律控制各有适应症，都属AF的一线治疗,(二) 室性心律失常药物治疗,1. 药物和选择,(1) 用于中止VT/VF的药物：静脉制剂有胺碘酮、普酰胺、 利多卡因等 (2) 用于防治VT/VF的药物：口服制剂有胺碘酮、普酰胺、 普罗帕酮、索他洛尔、阻滞剂、维拉帕米等 (3) 在药物治疗选择上过去10年内有了改变,2. 室律失常,(1) 孤立性室早无脉搏VT/VF (2) 发生于健康心脏严重心肌疾患、心衰 病谱广，治疗选择上过去10年内发生了变化,3. 治疗选择,(1) 孤立性室早non-SVT 无血流动力学障碍，不诱发SVT/VF者，可不治疗 (2) 急诊终止发作 无脉搏VT/VF，多形性VT需立即电复律或除颤 血流动力学稳定单形性持续性VT可选药物中止 (3) 远期防治 ICD、药物 ICD优于药物 消融、手术 各有适应范围,4. 药物选择和治疗评价(用于急性中止),(1) 利多卡因(IB类) 作用强度相关因素 频率依赖，失活通道敏感，快速心率时有效 电压依赖，低膜电位敏感，用于AMI APD依赖，长APD敏感，用于VT 短APD作用弱，房速无效 对健康心肌钠通道作用小，特发性VT疗效差, 推荐应用 (ACLS 2000，STEMI 2004指南) 血流动力学稳定的VT未推荐应用利多卡因 无脉搏VT/VF耐电击者 (电击后复发/不终止) 保留利多卡因的应用，但不是首选 首选胺碘酮 (ARREST，ALIVE) AMI及溶栓治疗中，不再预防性应用利多卡因(III、B),(2)普酰胺 (IA类) 促心律失常相关因素 代谢产物为N-acetylprocainamide NAPA 具III类AAD活性，半衰期610h，延长QT间期 母药及NAPA依赖肾脏排出，肾功能不全能引起TdP 推荐应用(ACLS2000指南，STEMI 2004指南) 血流动力学稳定的宽QRS波心速 (IIb，C) 优于利多卡因 AF+WPW静注普酰胺保留首选地位 无脉搏VT/VF耐电击者，普酰胺应用在胺碘酮之后 普酰胺国内无药供应,(3) 普罗帕酮(IC类) 促心律失常相关因素 作用于开放状态钠通道，结合/解离常数长、作用强 对正常心肌就有作用，静注使QRS增宽 对异常心肌敏感，不用于MI、LVH、DCM等 负性肌力作用强，不用于HF 推荐应用 FDA未批准静脉制剂 我国用于 终止PSVT 终止心脏无结构异常的PVT 建议不要用于器质性心脏病、心功能不全、室内传导障碍者,(4) 胺碘酮(III 类) 静注(急性)电生理效应 阻滞INa、IC50 3.6M 阻滞ICa-L、IC50 0.25 M 阻滞钾外流作用小于阻滞INa、ICa-L 阻滞IkrIks 作用失活通道，呈使用、电压依赖 急性作用起效快，QT影响小, 推荐应用(ACLS 2000，STEMI 2004指南) 无脉搏VT/VF电击三次(200j，200-300j，360j)无效者 首选胺碘酮静注300mg或5mg/kg后，再次电击(IIa B) 持续单形性VT，血流动力学稳定 胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重复 1mg/min静滴 6h (360mg) 0.5mg/min静滴 18h (540mg) 累计总剂量24h不超过2200mg (I，B) 血流动力学障碍的AF/AFL，显出心肌缺血加重的AF/AFL ，对电复律无反应或重建窦律不持久，静注胺碘酮减慢心 室率或再次电复律 (I，C),(5) AMI中稳定心电措施 (STEMI 2004指南) 除正确地使用抗心律失常外 维持血K+4.0mMol，血Mg2+2.0mg/dl (IIa C) 立即口服-阻滞剂 (如果无禁忌症，不考虑溶栓或直接 PCI (I、A)，或静注-阻滞剂(IIa B),5. 药物选择和治疗评价(用于远期防治),(1) 胺碘酮 口服(远期)电生理效应 基本不显I 类作用，不影响室内传导 降低ICa-L 13-43% 被APD延长纠正，不显负性肌力作用 抑制钾外流，降低Ikr、Iks、Ik1、Ito 40以上 阻滞IksIkr 构成QT间期延长，缩小跨壁复极离散(TDR) QT延长不诱发TdP, 推荐应用 危及生命的室性心律失常 SCD一级预防 MI者显著地降低了心脏事件(VF/SCD ) 但未降低总死亡率(CAMIAT、EMIAT) HF者未降低死亡率，但也未增加死亡率(SCD-HeFT) (JACC，2004:44. Supple. A: 16A-18A),SCD二级预防 CASCADE 研究：VF复苏者，无Q波MI，VF复发高危病例 随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他AAD治疗比较 随访 第2 年存活率82 vs 69% 第4 年存活率66 vs 52% 第6年存活率53 vs 40% 胺碘酮优于其他AAD,(2) 胺碘酮与ICD比较 总体来说ICD优于胺碘酮(MUSTT) SCD高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代治疗 植入ICD者应用胺碘酮，减少放电次数 影响ICD结果的可能原因 病因 MI者ICD防治效果好(MADIT II) 非缺血DCM伴non-SVT者，ICD与胺碘酮比较 死亡率无差别(AMIOVIRT) 心功能 EF0.3者，MI、EF 0.3者，ICD降低死亡率31 (p=0.016) (MADI T II) 胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整ICD的输出,(3) 其他治疗 I 类AAD不主张用于VT/VF的远期防治(CAST) 其他AAD用于SCD防治，尚无循证医学证据 MI、DCM者应用ACEIs、BBs改善心功能，有利于降 低死亡率,6. 小 结,(1) 无脉搏VT/VF急诊治疗首选胺碘酮，未推荐利多卡因 (2) 心脏复苏现场，应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (3) SCD远期防治ICD优于胺碘酮 (4