简述胸腔积液诊断与鉴别诊断.ppt

简述胸腔积液诊断与鉴别 诊断 胸腔积液（PE)是许多疾病的临床表 现之一。按其发生机制可分为渗出 液和漏出液，二者的诊断级鉴别诊 断对于PE患者是首要的。 漏出液往往病因比较明确，而渗出 液的病因较多，寻找病因是非常重 要的，尤其是结核性和癌性胸液的 诊断和鉴别诊断有着重要的临床意 义。 漏出液和渗出液的鉴别诊断 传统标准 项目 漏出液 渗出液 外观 淡黄，透明 混浊 比重 1.018 蛋白 30g/L 粘蛋白定性 细胞计数 100106/L 500106/L 细胞分类 淋巴、间皮细胞 中性粒细胞 Light标准 项目 漏出液 渗出液 胸腔积液/血清蛋 白 0.5 胸腔积液LDH/血 清LDH 0.6 胸腔积液LDH 200IU/L 凡符合以上任何1条者可诊断为渗 出液,1条都不符合者为漏出液.Light 标准目前已被公认为区别漏出液和 渗出液的金标准. 其它辅助鉴别指标 1. 胸腔积液胆固醇水平 胸腔积液胆固醇水平亦是一效区别漏出液和渗出液的 指标,国外不同研究报道诊断值稍有差别,大多在1 .161 .56mmol/L,高于者为渗 出液,低于此水平者为漏出液,其诊断渗出感度为83%99%,特异度为90%100%。 将胸腔积液胆固醇水平联合血清乳酸脱氢酶水平综合判断有助于提高诊断率,有 研究报道胸腔积液胆固醇超过1 .16mmol/L和(或)胸腔积液血清乳酸脱氢酶超过 200IU/L联合诊断渗出液的敏感度为99%,特异度为98%,较Light标准为优(敏感度 98%,特异度82%)且无需抽血检查。 2. 血清 胸腔积液白蛋白差值 血清 胸腔积液白蛋白差值小于12g/L者诊断渗出液 的敏感度为87%92%,特差值为92%93%。 Light推荐对于临床上认为是漏出液而Light标准符合渗出液时予以测定血清 胸 腔积液的白蛋白差值,若超过12g/L则诊断为漏出液 对于经利尿治疗的充血性心力衰竭患者,因胸腔积液中蛋白和LDH浓缩,用Light 标准可误判为渗出液,此时血清 胸腔积液白蛋白差值超过12g/L亦有助于漏出液的 诊断。 3. 胸腔积液/血清胆红素比值 胸腔积液/血清胆红素比值超过0 .6者诊断渗出液的 敏感度为84. 3%90. 7%,特异度为61. 1%96 .2%。 其它检查 胸部超声检查 胸部超声检查有助于漏出液和渗出液的区别。超声根据胸腔积 液内部回声分为无回声型(型)、无分隔散在点状回声型(型)、分隔兼有点状 回声型(型)和均匀回声增多型(型)。 漏出液为型,部分不含析出物的渗出液也可为型;型、型和型多为渗 出液,其中型为血性胸腔积液和脓胸的典型表现。另外,胸腔积液邻近胸膜有增 厚者、合并有肺组织实变者也提示可能为渗出液。 影像学检查 影像学检查对渗出液和漏出液的判断有一定的辅助意义,但常需 结合胸腔积液的检查结果综合判断。 CT增强扫描中如有壁层胸膜增厚常提示渗出液,敏感度为61%,特异度为96%, 其中绝大多数为脓胸和类肺炎性胸腔积液,而不伴有胸膜增厚的渗出液常发生于 恶性胸腔积液或非复杂性类肺炎性胸腔积液. 弥散加权磁共振检查中漏出液的表观弥散系数高于渗出液,计算此系数有助于区 分渗出液和漏出液。 另外,二乙烯五胺乙酸钆增强磁共振检查中以T1加权像上信号显著强化诊断渗 出液,其敏感度为83%,特异度为100%,阳性预测值为100%;漏出液者均无明显强化, 然而无明显强化者并不能完全排除渗出液。 良恶性鉴别良恶性鉴别 溶菌酶(LzM) 该酶存在于单核细胞、巨噬细胞和中性多核白细胞的溶酶体内,在炎症时,这些 细胞释放出溶菌酶,而癌细胞中不含此酶,故恶性胸腔积液中该酶低于结核性胸腔 积液。 如以75/为阳性标准,结核性胸腔积液及血清的阳性率分别为72.2%和33.3%。 胸腔积液/血清比值1.0者,恶性胸腔积液占20%,结核性胸腔积液占 77.7%(500/),当积液、血清比值1.0而溶菌酶 不高,则为癌性积液;若铁蛋白升高而溶菌酶极度升高,则为结核性积液。因此,联 合检测铁蛋白和溶菌酶对于癌性积液与结核性积液的鉴别诊断也有一定帮助。 间皮细胞 间皮细胞被覆于胸腔的表面,可少量脱落于胸腔积液中,主要见于漏出液,渗出液 中少见,一般不过15%20%。结核性胸液中间皮细胞减少,间细胞计数常小于1%, 如果胸液中间皮细胞计数大于5%,结核性胸液阳性率仅6.6%,基本上可排结核性胸 膜炎. 结核性胸膜炎间皮细胞减少的因是:(1)机体对结核杆菌蛋白成分呈高敏状态,膜 充血,大量纤维素覆盖于胸膜表面,间皮细胞不进入胸腔。(2)结核病变侵犯胸膜时, 游离于胸液的间皮细胞转化为巨噬细胞或纤维细胞。而癌性液中间皮细胞数则明 显增多,其原因是恶性肿瘤犯胸膜,使间皮细胞脱落,导致胸液中间皮细胞增。 CRP 是环状五球体蛋白,是炎性淋巴因子(白介素 6、白介素 1、肿瘤刺激因 子)刺激肝脏上皮细胞合成的。是非特异性免疫机制的一部分,它可以结合 肺炎球菌荚膜多糖,并且在钙离子的存在条件下可结合膜上的磷酸胆碱,结合染 色质,并可激活补体的经典途径,故于感染、外伤或炎症时明显升高。 于感染后2开始升高,48达到高峰,感染后血清的水平可达正 常人水平的200倍,的半衰期短,在感染被控制后24内即开始下降,故为反 映体内急性炎症的存在的敏感指标。 研究显示结核性胸腔积液水平明显高于癌性胸腔积液水平,考虑 造成二种胸积液浓度差异与两种积液的形成机制有关。 癌性胸水为肿瘤压迫淋巴管,淋巴因流障碍或者肿瘤直接侵犯胸膜所致;但结核 性胸水为结核分枝杆菌沿淋巴管走行至胸膜或胸膜下肺部结核直接蔓延至胸膜所 致,感染为主要因素,结核菌感染产生急性炎症引起血清升高后,引起炎症部 位浓集现象,故胸腔积液内的浓度明显升高3,感染后血清的 浓度与胸腔积液的浓度成正相关。 总之,认为结核性胸腔积液是结核菌感染后炎症反应所产生的,故的浓度 明显增高,但癌性胸腔积液不是以感染为产生的主要因素,故的浓度较低. 故测定胸腔积液的浓度对于鉴别结核性胸腔积液和癌性胸腔积液有较 大的临床意义,胸积液浓度越高,则提示感染的可能性越大,肿瘤的可能性越 小。 ADA 是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶类,广泛分布于人体 各组织及细胞中,以淋巴细胞中含量最多。在组织中以阑尾炎、小肠黏膜和脾中 含量最高,肝脏中的含量仅为小肠的7%10%。此酶缺乏可导致核酸代谢障碍,影 响胸腺的发育,从而引起细胞免疫功能缺陷。因而在与细胞免疫有关的一些疾病 如:伤寒、肝炎及结核性胸膜炎等血清中此酶活力增高。 癌性胸腹腔积液时,细胞增殖受抑,活性明显减低,一般不超过20/。 因此活性测定对鉴别诊断结核性和癌性胸腹腔积液具有重要临床价值。 国内报道在结核性胸液中D水平明显升高,均值为(10252.1)/,而癌 性胸液中其均值仅为(24.411.7)/,5/,143 例结核性胸腔积液中无一例5/,若以10/为界,则其特异性可达 97%以上。 BNP 是一种具有多种生物学活性的多肽类激素,主要存在于心脏和肺。资料证 实,恶性胸腔积液水平明显高于结核性胸腔积液。癌细胞分泌,且其 降解缓慢,从而使胸腔积液水平明显高于结核性胸腔积液。 其可能机理为(1)肺脏是心房外合成的重要器官之一。胸膜的癌细胞分 泌至胸腔积液中。癌细胞含量高于正常组织的数倍,癌细胞转移至 胸膜后直接分泌至胸腔积液。(2)已有报道指出:肺癌组织中含量明 显高于正常组织,癌细胞自身可分泌一定量的。(3)胸腔积液中钠含量低,也 可刺激癌细胞分泌. 人类主要由心室合成和分泌,在心室负荷过重或扩张时分泌增加,因此反 映心功能的情况。慢性心衰因缺氧、血容量增加、肺动脉高压、心室肥厚、扩大 等因素均能促进心室合成和分泌。 CA125 125抗原是胚胎体腔上皮细胞分泌的糖蛋白,在卵巢患者的血清和腹水中浓 度显著升高,对诊断卵巢癌有重要价值. 125抗原分子有肺腺癌的抗原决定簇,125可以作为肺腺癌的肿瘤标志 物。但在肝癌和肝硬化患者中血清125也显著增高,文献报道的研究表明,血 清125增高主要见于失代偿性肝硬化,占90 .6%,急慢性肝炎患者血清125 增高只占3 8%. 并认为这是由于失代偿性肝硬化均伴有腹水,腹水刺激间皮细胞,导致125 阳性间皮细胞增生,同时腹膜炎症利于腹水中125吸收入血,导致血清125 增高,部分原因可能是肝脏代谢紊乱,导致降解125减弱有关。 根据这一机制,任何胸腔积液、腹水、心包积液患者,积液和血清中125浓度均 可增高,实验证实,在所有结核性胸腔积液中,125均增高,进一步证实是上述机制 的可靠性。 有人报道,125增高反映肿瘤已接近晚期,国外学者研究表明,血清125 升高者多数均为晚期肺癌,且伴有胸腔积液的的肺癌比不伴有胸腔积液者血清 125高,因为成人体腔上皮和胸膜间皮都能产生125,癌性胸腔积液时胸膜受 侵犯使血清125增加。 Cyfra21