心内科高血压病 ppt课件.ppt

高血压病,1,内容介绍,高血压病的定义和分类、血压监测 高血压病的病因、发病机制、病理、辅助检查 高血压病的临床表现、高血压急症 治疗药物及相关药物作用及副作用 健康教育指导,2,一、高血压病的定义,原发性高血压简称为高血压病，是以体循环动脉压增高为主要临床表现的综合征，是最常见的心血管疾病。血压的持续升高可导致靶器官如心脏、脑、肾脏及血管的损害，并伴有全身代谢性改变。,3,二、血压水平的定义和分类,4,三、高血压患者心血管风险水平分层,1级高血压SBP140-159或DBP90-99 无其他危险因素和高血压病史 低危 有1-2个其他危险因素 中危 3个其他危险因素或合并靶器官损坏 高危 2级高血压SBP160-179或DBP100-109 无其他危险因素和病史 中危 有1-2个其他危险因素 中危 3个其他危险因素或合并靶器官损坏 高危 3级高血压SBP180或DBP110 无其他危险因素和病史 高危 1-2个其他危险因素 很高危 3个其他危险因素或靶器官损害 很高危 凡是有临床并发症或合并糖尿病均为很高危,5,四、 病因,（ （一）遗传因素： （二）环境因素： 职业 摄盐量 长期噪声刺激 （三）其他因素： 肥胖 性别 年龄 过量饮酒 吸烟,6,五、 发病机制,影响血压的因素很多，从血流动力学角度，主要决定于心排血量及体循环的外周阻力。高血压的血流动力学特征主要是总外周阻力增高 （一）交感神经活性亢进； （二）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 （三）内皮细胞功能受损； （四）胰岛素抵抗,7,（一）症状及体征 症状：头晕、头痛、耳鸣、目眩、失眠和乏力 体征：A2P2，主动脉瓣区收缩早期喷射音；左心室肥厚体征。 恶性或急进性高血压:舒张压持续大于130mmhg 并发症: A 、高血压危象：病人表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、胸闷、气急、视力模糊的严重症状，以及伴有动脉痉挛累及靶器官缺血等症状。 B、高血压脑病 ：血压极度升高突破了脑血流自动调节范围，表现为头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥、血压降低即可逆转 C、 脑血管病：脑梗塞；脑出血； D、急性心力衰竭 E 、慢性肾衰竭 F、主动脉夹层,8,七、实验室检查,基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。 推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。 选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,9,八、血压测量,（一）诊所血压：标准测量方式方便、常用 （二）24小时动态血压：使用国际标准的装置 对象：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；低危者等； 优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高；记录对治疗反应更准确 标准：24小时小于130/80mmHg，白天小于135/85mmHg，夜间小于125/75 mmHg 血压有两个高峰期：上午6-8时，下午4-6时 （三）自测血压：使用经认可的仪器 优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好 缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗,10,病史,（1）家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史； （2）病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用； （3）症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况； （4）有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。,11,病史,（5）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。 （6）药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。 （7）心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。,12,体格检查,有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况： 1）正确测量血压和心率； 2）测量体重指数（BMI）、腰围及臀围； 3）观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿； 4）听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音； 5）触诊甲状腺； 6）全面的心肺检查； 7）检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块； 8）检查四肢动脉搏动和神经系统体征,13,九、诊断,高血压诊断:主要根据测量的血压值，测量安静休息时上臂肱动脉部位血压，但必须以非药物状态下2次以上非同日血压测定所得的平均值为依据。 高血压危险度分层：,14,九、诊断,15,十、治疗策略,（一）、治疗的基本原则 1、高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。应干预病人存在的所有可逆转的危险因素：改善生活行为：a 减轻体重 ；b 、限制钠盐摄入； c、 补充钙和钾盐；d 、减少食物饱和脂肪酸的含量和脂肪总量；e、 戒烟、限制饮酒；f 、适当运动；h、 减少精神压力，保持心理平衡； 2、抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 3、定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。 （二）、治疗的目的 最大限度地降低心血管疾病死亡率及病残率的总危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。,16,十、治疗策略,（三）降压目标 一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低； 伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。 伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。 舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,17,降压目标值：除60岁外，统一为140/90mmHg,推荐意见1： 对60岁的一般人群，将血压降至SBP150 mmHg和DBP90 mmHg的目标值。（强烈推荐-A级） 推荐意见2： 对60岁的一般人群，将血压降至DBP90 mmHg的目标值。（3059岁，A级；1829岁，E级） 推荐意见3： 对60岁的一般人群，将血压降至SBP140 mmHg的目标值。（E级） 推荐意见4： 对18岁的CKD患者，将血压降至SBP140 mmHg和DBP90 mmHg的目标值。（E级） 推荐意见5： 对18岁的糖尿病患者，将血压降至SBP140 mmHg和DBP90 mmHg的目标值。（E级）,18,药物推荐：B受体阻滞剂不再是一线推荐,推荐意见6： 对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB。（B级） 推荐意见7： 对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。（一般黑人：B级；黑人糖尿病：C级） 推荐意见8： 对18岁的CKD患者，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。（中等推荐-B级）,19,起始降压阈值：60岁为分水岭,推荐意见1： 对60岁的一般人群，SBP150 mmHg或DBP90 mmHg时起始药物治疗（A级） 推荐意见2： 对60岁的一般人群，在DBP90 mmHg时起始药物治疗（3059岁，A级；1829岁，E级） 推荐意见3： 对60岁的一般人群，在SBP140 mmHg时起始药物治疗（E级） 推荐意见4： 对18岁的CKD患者，在SBP140 mmHg或DBP90 mmHg时起始药物治疗。（E级） 推荐意见5： 对18岁的糖尿病患者，在SBP140 mmHg或DBP90 mmHg时起始药物治疗。（E级）,20,十一、 降压药物的治疗原则,降压治疗药物应用应遵循以下4项原则：即小剂量开始选 择长效制剂，联合应用及个体化。 采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效 选用长效药物可以提高治疗的顺从性，降低危险性 合理的联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。 个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。,21,JNC8：三种降压策略均可接受,A 单药起始，调整至最大剂量，再加用第二种药物 如果起始治疗药物未达标，逐渐增加至推荐的最大剂量直至达标 如果初始药物增加至最大剂量仍未达标，加用第二种药物（噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB）并逐渐增加至最大剂量直到血压达标 如果两药联用仍未达标，加用第三种药物（噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB），避免ACEI和ARB的联合使用，并将第三种药物逐渐增加至最大剂量至血压达标 B 单药起始，调整至最大剂量前加用第二种药物 单药起始，并在增加至最大剂量前加用第二种药物，然后两药同时逐渐增加至最大量直至达标 如果两药联用仍未达标，加用第三种药物（噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB），避免ACEI和ARB的联合使用，并将第三种药物逐渐增加至最大剂量至达标 C 两种药物联合起始治疗，或自由组合，或单片复方制剂 一些委员推荐当SBP160 mmHg和/或DBP100 mmHg时，或SBP超出目标血压20 mmHg和/或DBP超出目标血压10 mmHg时，直接应用两种药物治疗（两片单药制剂或单片复方制剂） 如果两药联用仍未达标，加用第三种药物（噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB），避免ACEI和ARB的联合使用，并将第三种药物逐渐增加至最大剂量至达标,22,十二、 降压药物的种类,利尿剂:呋噻米、双氢克尿噻、螺内酯 阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：普利类 血管紧张素受体拮抗剂：沙坦类 钙拮抗剂：地平类 阻滞剂：哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪,23,十三、联合应用的原则,原则：合并用药可以两种或多种 ACEI（或血管紧张素受体拮抗剂）与利尿剂 钙拮抗剂与阻滞剂 ACEI与钙拮抗剂 利尿剂与阻滞剂,24,（一） 利尿剂,25,（二）阻滞剂,药物：美托洛尔、普萘洛尔 作用：降低心输出量、抑制肾素、中枢作用、阻滞突触前膜受体 适用：青年、心输出量肾素活性偏高、心梗后、伴心绞痛、焦虑、偏头痛 副作用：如对肾功能有影响、应逐渐减量,26,（三）钙拮抗剂,27,（四）钙拮抗剂作用,作用：扩张小动脉；减弱血管收缩物质的升压反应；增加血管顺应性；内在性利尿作用 优点：不影响糖、脂质代谢；逆转心肌肥厚；保护缺血心肌；降低再梗死率和死亡率 副作用：血管扩张、踝肿、便秘、牙龈增生,28,（五）血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂,29,（六）阻滞剂,哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪 扩张小动脉、静脉；心输出量不变；不影响肾血流及肾小球滤过率；适用前列腺增生；改善脂质代谢；对糖代谢无影响 首剂现象 有的出现头晕等，服药后3090分钟,30,（七）高血压急症用药,硝酸甘油 硝普钠,31,(八) 高血压的其它治疗措施,1、 抗血小板治疗： 高血压病合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100 mg/d）进行二级预防。（2）合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300 mg/d），尔后应用小剂量（100 mg/d）作为二级预防。（3）高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法林，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。（4）高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg100mg/d）进行一级预防。（5）阿司匹林不能耐受者可以试用氯吡格雷（75 mg/d）代替。,32,(八) 高血压的其它治疗措施,高血压病患者长期需口服阿司匹林时请注意：（1）需在血压控制稳定（150/90 mmHg）后开始应用，未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。（2）服用前应筛查有无发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其并发症史）、65岁以上、同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等。如果有高危因素应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染，预防性应用质子泵抑制剂，以及采用合理联合抗栓药物的方案等。（3）合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。,33,(八) 高血压的其它治疗措施,2、调脂治疗： 血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加心血管病危险，高血压对我国人群的致病作用明显强于其它心血管病危险因素。 高血压病患者调脂治疗：改善生活方式，运动，减轻体重，限盐,限酒,禁烟。如血脂水平不能达到目标值，则考虑加用药物治疗，首选他汀类药物（表2）。血TC水平较低与脑出血的关系仍在争论中，需进一步研究。他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。,34,(八) 高血压的其它治疗措施,3、血糖控制： 高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高。高于 正常的空腹血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）与心血管危险增高具有相关性。UKPDS研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较，预防大血管事件的效果并不显著，但可明显降低微血管并发症。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖6.1 mmol/L或HbA1c6.5%。对于老年人，尤其是独立生活的、病程长、并发症多、自我管理能力较差的糖尿病患者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖7.0 mmol/L或HbA1c7.0%，餐后血糖10.0 mmol/L即可。对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平，即空腹6.1 mmol/L，餐后2小时8.10mmol/L，HbA1c6.5%。,35,（九） 保持健康行为,（一）减轻体重：标准体重：体重KG/身（18-23之间）建议体重指数（BMI）24； （二）合理膳食 限盐钠：6g/d，补充钾、钙、镁； 减少脂肪 30（总热卡）； 加蔬菜、水果和鲜奶； 控制饮酒 50g/d； （三）增加体力活动和运动: （四）减轻精神压力,保持心理平衡； （五）戒烟。,36,（十） 健康指导,疾病知识指导 饮食护理 合理安排运动 正确服用药物 定期复诊,37,药物推荐：B受体阻滞剂不再是一线推荐,推荐意见6： 对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB。（B级） 推荐意见7： 对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。（一般黑人：B级；黑人糖尿病：C级） 推荐意见8： 对18岁的CKD患者，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。（中等推荐-B级）,38,JNC8：三种降压策略均可接受,A 单药起始，调整至最大剂量，再加用第二种药物 如果起始治疗药物未达标，逐渐增加至推荐的最大剂量直至达标 如果初始药物增加至最大剂量仍未达标，加用第二种药物（噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB）并逐渐增加至最大剂量直