临床诊断与逻辑思维.ppt

诊断学 临床诊断 & 逻辑思维 新乡医学院第一临床学院诊断学教 研室 主讲人 贺立山 新乡医学院临床一系诊断学教研室 学习要点 o临床思维概述 n临床思维要素 p临床思维方法 n疾病诊断的基本原则 o常见误诊的原因 o批判性思维与循证医学 新乡医学院临床一系诊断学教研室 新乡医学院临床一系诊断学教研室 一、概述 临床思维指医生经过对疾病现象 进行调查研究、分析综合、判断推理 等一系列的思维活动，达到认识疾病 、诊断疾病，做出正确决策的一种逻 辑思维方法，也就是医生将其掌握的 疾病的一般规律运用到判断特定患病 个体的逻辑思维过程。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医 生的思维活动，如何使我们的主观思维符合客观 实际，是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求 、去探索的最高境界。临床思维是一多学科综合 性的学问，人们在医疗实践中常自觉不自觉地总 结经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为 止，没有、也不可能有一套现成的、固定的思维 模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的 疾病。今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如 何正确的思维还需大家在今后的学习、工作中不 断的体验，不断的提高。 一、概述 新乡医学院临床一系诊断学教研室 二、临床思维三要素 信息 知识 方法 新乡医学院临床一系诊断学教研室 三、临床思维方法 o演绎推理根据有特征性的线索寻找更多的 诊断依据 o归纳推理根据收集到的诊断线索对照某一 疾病的诊断标准 o类比推理临床上的鉴别诊断 o经验再现经验丰富的医生根据其经验可使 很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经 验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经 验再现必须结合其他思维方法诊断疾病。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （一）演绎推理 病例：女，45岁，因劳累后咳嗽伴呼 吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时急 诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸 困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后 好转，未诊治。 3年来上述症状逐渐加重 ，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出 现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色 泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不 安，右侧肢体活动障碍，续之神志不清， 呼之不应，呼吸急促，急诊入院。 查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP： 150/80mmHg，脉搏节律不齐，交替脉，脉搏短绌。神志 不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球 结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。心前 区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听 诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2A2， P2 亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音 ，不传导，无心包摩擦音。两肺底闻及湿罗音。腹软， 肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋 下3cm无压痛，右侧肢体肌力0级，肌张力减弱， Babinski征阴性。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 思考步骤 1、特征性表现？ n心尖部舒张期隆隆样杂音 n脉搏短绌 n咯粉红色泡沫痰 n发热及球结膜出血点 n右半身瘫痪 2、与某种疾病相吻合？ n舒张期杂音 p二尖瓣狭窄 n风湿性心脏病 n脉搏短绌 p心房纤颤 n咯分红色泡沫痰 p急性肺水肿 n发热及球结膜出血点 p感染性心内膜炎 n右半身瘫痪 p脑梗塞 3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？ n二尖瓣狭窄 p超声心动图或心脏彩色多谱勒 n心房纤颤 p心电图诊断 n急性肺水肿 p双肺底湿罗音、X线检查 n亚急性感染性心内膜炎 p血细菌培养 n脑梗塞 p脑CT、脑血管造影 4、用所诊断的疾病解释所有的表现 n进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰 p心衰进行性加重、肺动脉高压 n发热、咯粉红色泡沫痰 p感染诱发急性肺水肿 n肝肿大、肝颈静脉回流征（+） p右心功能不全 n球结膜出血点、脾肿大 p细菌栓子脱落 n突发头痛、偏瘫、意识障碍 p左心房附壁血栓脱落脑梗塞 n肌张力减弱，Babinski征阴性。 p脑梗塞急性期 o最终确定诊断 o风湿性心脏病 n二尖瓣狭窄 n心房纤颤 n急性肺水肿 n心衰度，心功能级 o亚急性感染性心内膜炎 o大脑中动脉脑梗塞 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （二）归纳推理 病例：患者女，52岁，15年前因乏力、面 黄、食欲不振在某乡卫生院诊断“黄疸性肝炎”， 给予“保肝”治疗“黄疸”曾一度消退，以后时常发 作“眼黄”及“尿色加深”，呈浓茶色，常以劳累或 感冒发热为诱因，每次发作持续514天不等，“ 保肝”治疗可使症状减轻，但有时不治疗病情仍 可自行缓解：查体睑结膜、口唇苍白，巩膜黄染 ，皮肤呈柠檬黄色，HR 110次/分，第一心音亢 进，心尖部可闻及SM3级/6，性质柔和，不传导 。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，尿呈浓茶 色。 实验室检查：血象Hb56g/L，WBC 3.2109/L，Plat 132109/L，Ret 0.12 尿潜血（+），尿镜检（） 肝功能非结合胆红素62mmol/L，结合 胆红素6mmol/L，ALT 40 U/L，AST 120 U/L。 尿含铁血黄素试验（+） 酸溶血试验（+）Coombs试验（ ） CD59阳性率34%。 o归纳此病人的特点为： n症状：贫血、黄疸。 n体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。 n实验室： p血象：贫血、Ret p肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正 常。 p尿潜血（+），镜检（）。尿含铁血黄 素实验（+）。 p血酸溶血试验（+）， Coombs试验（ ），CD59阳性率34%。 诊断：根据此病人的临床特点，符合 阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断标准， 故阵发性睡眠性血红蛋白尿症之诊断可以 成立。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （三）类比推理 以上病人之所以诊断溶血性贫血而不 诊断黄疸型肝炎是因为其虽有黄疸但不符 合肝炎的其他临床表现。 o症状：疲乏、无力、纳差、腹胀、劳力性 呼吸困难，但无厌油。 o体症：病史15年，无肝脾肿大。 o肝功能：非结合胆红素而结合胆红素正 常；AST 而ALT正常。 o实验室特点符合溶血而不符合肝炎。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 诊断：根据此病人的特点，符合阵发 性睡眠性血红蛋白尿症的诊断依据，不符 合黄疸性肝炎之特点，故诊断阵发性睡眠 性血红蛋白尿症而不诊断黄疸性肝炎。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 （四）经验再现 o例一：男，43岁，农民，发热，关节肿痛20 天，查体T39.5，P92次/分，R24次/分， BP130/80mmHg，皮肤粘膜红润，浅表淋巴 结不肿大，全身皮肤可见散在性玫瑰红色斑疹 ，表面有银白色皮屑。在某医院诊断“二期梅 毒”用“青霉素”治疗无效。后经会诊诊断：蕈 样霉菌病，给予CHOP方案化疗病情缓解出院 。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 四、临床思维的步骤 o解剖上有何结构异常？ o生理上何功能改变？ o有何病理生理变化？ o病因有哪些？ o一系列临床现象中塾轻塾重？ o提出假说。 o验证假说。 o找出特征性的表现，进行鉴别。 o缩小诊断范围。 o提出进一步检查及处理措施。 o修正诊断 新乡医学院临床一系诊断学教研室 疾病诊断步骤 问？ 测？ 验？ 查？ 逻辑思维 初步 诊断 修正诊断 信息补充 治疗 反应 新乡医学院临床一系诊断学教研室 五、临床思维的原则 o实事求是的原则 o常见病、多发病优先原则 o地方病、流行病优先原则 o一元论原则 o整体论原则 o器质性病变优先原则 o诊断上恶性疾病优先原则 o治疗上良性疾病优先原则 新乡医学院临床一系诊断学教研室 六、临床思维的误区 近年来，由于科学技术的迅猛发展， 众 多的新设备、新器械、新的技术的广泛应用， 为临床提供了更多、更快、更准的诊断信息， 给临床诊断带来了极大的便利；然而，大量统 计数字表明，近些年临床误诊率不是下降而是 上升，其中重要原因就是人们忽视了问诊、体 检等基本技能的操作，近些年培养的学生基本 功能力差已经引起广泛关注。 o1960年美国1000例尸检报告误诊率36% o1986年查阅19811985年文献报道误诊 率15%40%。 o2000年我国30多位专家参与，46万份病 历，发现12.8万份病例误诊，误诊率 27.8%。 o信息资料收集不全面、不完整 o观察病情不细致 o过分依赖和相信辅助检查结果 o先入为主，主观臆断 o知识面较窄，缺乏临床经验 许多专家通过认真研究，发现发生误诊 的原因固然很多，但 80% 的误诊是由于医 生问诊不仔细，查体马马虎虎，加上主观片 面、想当然的分析所造成。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 七、批判性思维与循证医学 批判性思维就是有意识地用怀 疑甚至否定的态度去审视和分析一 切事物，除非拿到确切的、肯定的 证据。把这一观点引入到医学领域 ，即为循证医学。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 循证医学（Evidence-Based Medicine）直译就是以证据为基础的医 学，这一概念于1992年由加拿大流行病 学家Sackett提出，后来很快就被美国医 学会和英国医学杂志所引用并联合创办 了循证医学杂志，尽管循证医学的 历史仅有短短的15年，但其在疾病的诊 断、治疗、预防诸领域却发挥着日益重 要的作用，目前循证医学已逐渐成为临 床实践的新模式，也是目前医学领域关 注的热点和医学教育新的增长点。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 一、循证医学与传统医学模式的区别 循证医学与传统的医学模式的根 本区别是对基础理论知识和临床实践 经验认识上的差异。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 1传统医学模式认为掌握疾病的 发病机制及病理生理学特点即足以指 导临床实践；而循证医学则认为掌握 疾病的发病机制及病理生理学特点是 必要的，但从书本上学到基础理论知 识不足以作为指导临床实践的全部依 据。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 2. 传通医学模式认为熟练的“技 能与临床经验”是指导临床实践的基 础；而循证医学则认为临床经验与其 相关技能是成为一名合格医生的基础 ，但实践经验的许多方面不能、将来 也不能得到充分地验证，当缺乏系统 地观察时，必须审慎诠释来源于“临 床经验”的信息； 新乡医学院临床一系诊断学教研室 3传统医学模式认为“书本知识” 和“文献资料”是评价诊疗方法的可靠 途径。循证医学则要求临床医生要善 于观察、独立思考，学会应用现代信 息技术与逻辑思维的方法去查证、评 估原始文献资料，从而给患者提供最 佳的诊疗方案。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 二、循证医学取舍临床“临床证据”标准 o1、循证医学更强调“概率”在流行病 学中的地位。按照循证医学的要求， 对于临床诊疗方法的评价应基于大样 本的研究，而随机对照研究是临床诊 疗依据的“金标准”或原型，个别经验 、案例报道不足以作为临床诊疗的“ 依据”。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 2、循证医学更强调统计学方法 的设计、分析和应用的合理性和精确 性，来自单一的统计学分析资料即使 正确，仍难免偏颇，而综合所有最佳 研究的荟萃分析，才能获得更全面， 更近真实的结论。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 3、循证医学强调临床诊疗依据 应建立在数据基础上，而不是某些专 家意见的基础上。尽管专家的经验也 是建立在医学实践的基础上，或者说 是对医学实践的总结，但其难免会带 一定的专断性和主观成分。 新乡医学院临床一系诊断学教研室 三、循证医学临床应用 循证医学是一种有系统地寻找现 代研究成果、评价并应用于临床决策 的过程，它是临床流行病学、现代信 息学、临床医学有机结合的典范。循 证医学适用于临床诊断、治疗、预防 、