炎性肌病PPT课件.ppt

炎 性 肌 病,1,基 本 概 念,一组异质性，以对称性四肢近端肌无力为特征(横纹肌非化脓性炎症性肌病) 常同时累及其他器官，如肺，关节，消化道，心脏，肾脏 横纹肌、非化脓性、炎症性肌病 临床特点：四肢近端、肩周、颈周、髋周肌群进行性无力 目前病因尚不清楚，但为系统性自身免疫病,2,病 因,遗传危险因素 肌炎是一个复杂的多基因疾病，HLA-I类和II类基因的多态性是多种自身免疫学疾病包括肌炎的遗传危险因素；同时非HLA免疫反应基因，如TNF-a，IL-1，C2、4，T细胞受体 环境危险因素 在一定的遗传背景下，环境危险因素可能是肌炎的使动因素 感染因素：病毒、细菌、寄生虫 药物(类肌炎)：青霉胺、类固醇激素、他汀类、干扰素-紫外线辐 射 恶性肿瘤,3,流行病学,发病年龄 可发生于任何年龄，从幼儿到中老年 PM多见于成年人，平均年龄约50-60岁 DM呈双峰型，5-15岁，45-65岁 IBM多于50岁以上起病，年轻人罕见 性别分布 PM & DM: 女/男 2:1 IBM: 男/女 2:1 CTD伴发肌炎：11%-40% 恶性肿瘤相关炎性肌病：4%-42%，DM,4,发病机理,环境：病毒感染? 免疫：PM: Tcell, 细胞免疫； DM: Bcell, 体液免疫 免疫机制 体液免疫：肌炎特异性自身抗体(MSA) & 肌炎相关性自身抗体(MAA) 细胞免疫： 1) CD4+T,M,DC 肌束膜区域的血管周围 DM 2) CD8+T,M 肌内膜区域或侵入非坏死肌纤维 PM & IBM 非免疫机制：肌细胞内质网应激和缺氧 遗传：风险基因 HLA-B*0801，HLA-DRB1*0301 保护基因 DQA1*0201(PM/IBM),5,一般情况,乏力 不适 体重减轻 声嘶 肢端血管痉挛征，雷诺，网状青斑,6,临床表现,肌病性肌无力： 主要累及四肢近端肌肉， 偶有眼肌、面肌、心肌、消化道受累 亚急性发作是其特征（数周数月） 也可呈现快速进展性， 无家族性神经肌肉肌病，如重症肌无力， 无药物性肌病（青霉胺、类固醇激素、他汀类、干扰素-） ； 无钾低因素,7,皮 肤 1,肌炎除肌肉症状外，尚有皮肤受累，包括： 向阳疹(Heliotrope sign) 披肩征(Shawl sign） V形疹 高登征（Gottron sign） 技工手（technician hand）,8,皮 肤(DM) 2,光敏性皮疹：头面部、颈部 手指：甲周红斑、甲褶毛细血管扩张和皮肤过度角化 血管炎样皮疹 脂膜炎 网状青斑 非瘢痕性脱发,红斑狼疮(LE/SLE),9,骨骼肌(PM),通常亚急性或隐袭性起病(数周或数月) 最突出表现是肌无力和肌肉耐力下降 肌无力对称性分布，最常累及近端肌群(颈部、骨盆、大腿和肩带肌)，表现为下蹲、起立、上楼、举物、梳头、抬头困难 咽部肌肉受损：吞咽困难和营养障碍，吸入性肺炎 呼吸肌(膈肌和胸廓肌肉)受累出现呼吸困难 食管下端：返流 肛门括约肌：大便失禁,10,11,12,13,14,技工手,15,皮 肤(DM),向阳疹:眶周 Gottron疹/征：MCP、PIP、DIP、腕、肘膝关节伸面 (关节伸面线性红斑),16,皮 肤(DM),V征：颈前区 披肩征：项背部披巾样分布 枪套征：臀部皮疹 技工手：手指表面粗糙、脱屑及皲裂 钙质沉着：皮下组织,17,肺 脏,呼吸肌无力 吸入性肺炎 间质性肺病(ILD) NSIP COP/BOOP DAD/AIP UIP 纵隔气肿、皮下气肿,胸腔积液 肺动脉高压 肺部感染 普通细菌 念珠菌、隐球菌 PCP CMV 曲霉菌 分枝杆菌,18,关 节,关节痛 非侵蚀性关节炎 侵蚀性/破坏性关节炎：,RA 抗合成酶综合征 重叠综合征,19,心 脏,心律失常 心肌炎、心肌病 心功能不全 血清肌钙蛋白I增高 病理生理机制：心肌炎、冠脉病变、心肌小血管受累 抗SRP阳性、预后差,20,胃 肠 道,舌肌、咽肌和食管下端肌肉无力 吞咽困难、营养障碍 吸入性肺炎 胃食管反流病 胃肠动力障碍 胃肠道血管炎,21,实验室检查,血Rt：WBC升高,Plt升高 ESR/CRP升高 酶谱：CPK、AST、LDH、 HBDA 醛缩酶（aldolase） 自身抗体,22,自身抗体,可有抗核抗体（ANA）阳性 抗U1RNP、抗SSA、抗SSB阳性 但一般不会出现SLE和SSc的标记抗体 肌炎特异性抗体： 抗合成酶抗体：抗Jo-1（肺间质病变，关节炎，雷诺现象，发热，技工手） Mi-2抗体（含染色质域解链酶DNA结合蛋白）：皮肌炎特异 抗SRP（信号识别颗粒）:心脏受累，预后差,23,病理,肌肉活检是诊断的金标准，也是明确诊断IIM的重要组成部分； 活检部位：中度肌无力的肌肉（最佳效果） 特征改变：肌纤维的变性，慢性炎症细胞浸润，肌肉内动脉和静脉壁上可见免疫球蛋白及补体沉积,24,PM的病理特征,肌纤维坏死，肌内膜炎症，肌纤维再生 单个核细胞浸润（CD8+T） 无肌束萎缩，可有血管和肌束膜周围炎症,25,Dept of Rheumatology,PM的病理特征,endomysial, chronic inflammatory cell infiltrates and chronic myopathic changes. H&E stain.,26,炎症主要分布于血管周围或在束间膈及其周围,而不在肌束内。 肌内血管表现为内皮细胞增生,纤维蛋白血栓(儿童更明显),和毛细血管闭塞导致其密度减低. 肌纤维损伤和坏死(微梗塞),通常涉及部分的肌束或束周而导致束周萎缩. 肌束周围210层萎缩性肌纤维是DM的特征性表现,即使未见炎症表现也可诊断DM。,DM的病理特征,27,DM病理特征 -束周萎缩,Perifascular atrophy in dermatomyositis,28,IIM的特殊类型,29,抗合成酶抗体综合征,抗Jo-1抗体阳性的PM/DM常有: 肺间质病变 雷诺现象 关节炎（小关节的非侵蚀性对称性多关节炎） “技工手” 发热 肌炎 称为抗合成酶抗体综合征 合并肿瘤者少见,30,无肌病性皮肌炎(ADM),典型的DM皮疹 (6月)无肌炎 临床、实验室正常 MRI、活检病理可有肌炎表现 肺间质病变 恶性肿瘤,31,ADM (Amyopathic Dermatomyositis),ADM可能是皮肌炎的一种亚型,以典型的皮疹但无明显的肌肉异常为特征.无肌病状态是指无肌无力的客观体征,并且诊断学检查包括血清酶学,肌电图和肌活检无异常或只有轻微异常.,-Ruddy: Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th Ed.,32,ADM定义,肯定的ADM: 组织活检证实有DM典型的皮肤表现但无肌无力,同时肌酶正常，时间 2年。 暂定的ADM: 组织活检证实有DM典型的皮肤表现而无肌无力同时肌酶正常，时间6月,2年,33,ADM的分类,Mayo Clinic皮肤科建议的分组标准： 无骨骼肌无力的主观症状及肌肉受累的客观发现； 无主观的肌无力症状,但有肌肉受累的客观证据(轻微)； 有主观的肌无力症状,但无肌受累的客观发现或临床检查无肌无力的体征,34,青少年型皮肌炎(JDM),2个发病高峰：6岁和11岁 常见临床表现：肌无力、皮疹、易疲劳、乏力和发热 钙质沉着(30%-70%)、皮肤溃疡和脂质代谢异常：较成人常见 血管病变影响胃肠道：溃疡、出血、穿孔，较成人常见 ILD（间质性肺病）较罕见,35,包涵体肌炎（IBM）,男女, 50岁 隐匿起病、缓慢进展的肌无力，很少出现肌痛，可持续数月或数年，常用频繁跌倒病史 早期累及远端肌肉(手指屈肌)，可不对称；大腿和前臂严重肌萎缩；吞咽困难常见，且发生早 EMG示肌源性和神经源性损害 肌活检典型病理特点：胞浆和核见出现包涵体和镶边空泡 肌肉以外器官受累少见，很少出现自身抗体 对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗反应差 是自身免疫性还是肌肉退行性病变？,36,恶性肿瘤相关性炎性肌病,DM PM 肌炎病人比一般人患肿瘤的机会要高四倍以上。因此病人须定期做各部位的癌症筛查，以便早期发现与治疗 中老年人：50岁以上 皮疹突出 容易复发 治疗反应差 MSA阴性,37,重叠综合征/重叠结缔组织病,系统性红斑狼疮 系统性硬化症 干燥综合征 类风湿关节炎 原发性胆汁性肝硬化 -,38,实验室检查,血细胞计数：WBC升高 肌酶谱 CK、AST、ALT、LDH和醛缩酶 CK相对特异，是评估肌细胞受损程度的敏感指标(80%-90%) 一段时间内CK升高与疾病整体活动度相关，但与肌力强度和功能无相关性 (始终要结合临床) CK-MB升高（多提示有骨骼肌纤维的再生，不要误认为是心肌的受累，肌钙蛋白是肌炎心肌受累的可靠指标） 血清肌红蛋白水平是肌纤维膜完整性的敏感指标，可用于评价疾病活动度 自身抗体,39,肌 电 图,典型的改变：肌源性损害 1.小振幅，短时多相电位 2.纤颤与正电波和插入性应激性升高 3.自发的、异乎寻常的高频放电,40,诊断标准,四肢近端对称性无力 血清中CK、LDH、AST上升 肌电图异常 肌活检提示炎性病变 典型的皮肤改变,41,鉴别诊断I,内分泌疾病：甲减 CK升高，肌无力 低钾：肌无力为主，补钾后恢复快 药物：它汀类降脂药：辛伐他汀等 阻断胆固醇的合成,减少了骨骼肌细胞膜胆固醇的含量,使膜不稳定. 他丁药使血清中辅酶Q10水平降低,引起线粒体功能障碍辅酶Q10参与线粒体氧化磷酸化过程中的电子转运,激活调节蛋白. 他丁在血管平滑肌细胞中产生剂量依赖性凋亡增加,引起肌损害。 其他的药物还包括秋水仙碱、抗疟药、CsA,42,鉴别诊断II,肌营养不良：遗传病，进行性肌无力和萎缩 线粒体肌病：线粒体呼吸酶链的氧化代谢障碍，青少年多见,表现为骨骼肌肉的极易疲劳,卧床休息时肌力常正常 感染：HIV 嗜酸细胞性肌炎：高嗜酸细胞,43,治疗,适度休息，减轻肌肉负担；急性期后，应逐步加强肌力训练 糖皮质激素： 警惕激素性肌病 激素的肌毒性主要出现在使用氟化类激素:去炎松倍他米松地塞米松。 激素性肌病主要有两种类型:缓慢进展型和急性发作型 临床上不能肯定时,可增加激素的量观察而定,44,治疗,3. 免疫抑制剂：主要是MTX、AZA和CTX（在治疗肌炎中不如MTX和AZA常用，单独对控制肌肉炎症效不佳，适用于伴肺间质病变者），其他：CsA，MMF 4. IVIG：400mg/kg/d，连用5天，根据情况， 5. 皮肤病变: 局部用类固醇或抗疟药,45,免疫抑制剂,有ILD 环磷酰胺：2mg/kg/d 环孢素A： 3-5mg/kg/d 他克莫司,无ILD 硫唑嘌呤：2mg/kg/d 甲氨蝶呤：0.3mg/kg/w 难治性 利妥昔单抗 IVIG,46,其 它,CK与肌力不平行 肌肉与其它器官损害不平行 GIOP的防治：钙、活性维生素D、二膦酸盐 PCP的防治：复方磺胺异恶唑2片隔日一次，或1片每日一次,47,DM/PM 预后不良因素,老齡 恶性肿瘤 间质性肺炎 吞咽困难 心脏受累 继发感染,48,小 结,PM,DM是