周三疑难病例讨论（优质课件）.ppt

疑难病例讨论,病史汇报,患者女性，50岁，家庭主妇，以“双下肢浮肿2周”为主诉于2013年11月25日收入我科。患者自述：2周前无明显诱因出现双下肢浮肿，呈对称凹陷性，延及双膝关节，就诊于当地医院，查尿常规蛋白3+，潜血3+，血肌酐99umol/l，诊断为“肾炎|，建议肾活检，为进一步诊治来我院，我院门诊查尿常规：蛋白3+，红细胞1650万/ml，85%多形性，白细胞3-5万/hp，血常规提示：HB g/l，WBC *109/l，RBC *1012/l，PLT *109/l。肾功：血肌酐 98umol/l，尿素氮 11.7mmol/l。为进一步诊治收入我科。病程中患者神志清，精神可，感乏力，尿少24小时尿量约200-300ml，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无肾区疼痛，无发热、皮疹、关节痛，无腹痛、黑便，无光过敏、脱发，偶有口干，无吞咽困难，无骨痛，体重增加25kg 。,既往史：慢性乙型肝炎病史5年余，未抗病毒治疗。2年前因口周麻木、左侧肢体无力就诊，诊断脑梗塞（具体部位不详），经治疗后上述症状缓解。否认高血压、糖尿病病史，否认其他传染病病史，育两子，顺产。绝经4年。,入院查体：血压170/100mmHg，体温36.3度，皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹及出血点，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，律齐，腹软，无压痛，移动性浊音（+），双下肢重度凹陷性水肿，延及腰骶部。,血常规提示：HB 102g/l，WBC 3.62*109/l，RBC 3.77*1012/l，PLT 110*109/l。血沉 38mm/h。便常规+潜血（-）。 肾功：血肌酐 128umol/l，尿素氮 15.52mmol/l，血尿酸 534.7umol/l。总蛋白 46g/l，白蛋白 23.4g/l。谷氨酰转肽酶 51u/l，血钙 2.15mmol/l，血磷 1.9mmol/l，甘油三脂 1.93mmol/l，乳酸脱氢酶 248u/l，超敏C反应蛋白 0.61mg/l。 凝血功能未见明显异常。D二聚体 1.44mg/l（小于0.55mg/l）。 HBsAg +，HBeAg +，HBcAb +。丙型肝炎病毒抗体阴性。HBV-DNA 4.9*106iu/ml。,ANA +，1:132 均质+颗粒型。抗心磷脂抗体阴性，抗补体C1q阴性。ENA全套阴性。dsDNA 21.3u/ml（小于20u/ml），抗内皮细胞抗体（-）。体液免疫：C3 0.19g/l，C4 0.04g/l，血轻链及余值未见明显异常。 甲功全套：TSH 7.151uiu/ml，余值未见明显异常。,肾病尿常规：蛋白4+，红细胞2040万/ml，86%多形性，白细胞 9-11g个/hp。 尿NAG酶37.1u/l。尿微量白蛋白2792.4mg/l，B2微球蛋白 1.05mg/l，a1 微量球蛋白87.6mg/l。 血免疫固定蛋白电泳：IgG-kap阳性。因患者入院后尿量100ml以内，尿免疫固定蛋白电泳未做。 冷凝集试验（-）。,腹部及盆腔CT提示：脾略大，腹水。 心脏彩超提示左房大，室壁运动分析I级。 行骨穿：粒红比例大致正常。病理未见异常。 骨骼ECT：鼻骨骨盐代谢活跃。 入院后行肾活检：病理如图。,肾穿病理,肾穿病理,治疗,开始血液透析治疗（3次诱导透析），第四次使用免疫吸附，间隔5日再次免疫吸附治疗。同时予以”恩替卡韦 1粒/日“抗乙肝病毒治疗，10日后尿量增加至300-400ml/日。体重减轻16kg。目前继续血液透析，3次/周