心梗合并消化道出血的抗栓治疗.pptx

急性冠脉综合征合并消化道出血时抗血小板、抗凝治疗,宁波市第一医院 心脏中心 周宏林主治医师,一、Case report,患者刘某某，60岁，安徽籍，因“突发胸痛3小时”被送至我院。 急诊EKG：下壁、后壁、右室导联ST段抬高；肌钙蛋白：0.49ng/ml。 在急诊室进行入院前准备、家属谈话时，患者突发“三度AVB”继之“频发室早、室颤”，立即电除颤6次、静脉注射“倍他乐克、利多卡因、吗啡”等，患者生命体征稳定后收住入院。 入院后查体：P80次/分、BP126/92mmHg（多巴胺）、神志清、颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR80次/分，律齐、心音低、无杂音，腹部无异常。 既往史：无“高血压、糖尿病、高血脂”史，无手术史，无溃疡病史。,一、Case report,入院后相关化验回报：急诊肾功能电解质：肌酐62.5umol/l、BUN5.67mmol/l、K4.29mmol/l，凝血全套D2聚体：正常范围。 入院诊断：冠心病、急性下壁、后壁、右室心肌梗死、心室颤动、电复律后、心功能I级（killip分级） 入院后治疗：因患者经济困难拒绝行急诊介入治疗，给予抗凝、抗血小板、调脂、抑酸保护胃黏膜、补液、升压。入院后拟行溶栓治疗，复查心电图提示下壁导联（II/III/avF）ST段有所回落，结合患者之前出现过的心律失常，考虑血管再通可能，遂改为阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、欣维宁四联抗血小板治疗。,一、Case report,入院后第二日上午，患者出现上腹部不适、恶心，血压监护显示75-90/50-60mmHg，HR96次/分，腹部无压痛。9时40分，患者出现黑便1次，约200ml，无呕血、腹痛、胸痛、面色苍白、肢体湿冷等。 考虑患者消化道出血，立即停用欣维宁、阿司匹林。低分子肝素改为0.2ml/Q12H、氯吡格雷继续，请消化科会诊后：患者应激性溃疡、消化道出血诊断明确，给予较大剂量埃索美拉唑抑酸、补液等。中午时分患者腹胀明显，肠鸣音活跃，13时再次出现黑便（500ml），血压降低明显。,一、Case report,急查血常规回报：HB7g/dl（上午11.9g/dl）、HCT20.5%、血小板51109/l，患者失血性贫血、失血性休克，立即给予补液升压同时输血（红细胞悬液1.5U）。 入院后第三天，清晨再次出现黑便1次（100ml），生命体征稳定，血压偏低（90/60mmHg），HR90次/分，肠鸣音活跃。复查血常规显示：血红蛋白8.6g/dl。晚间再次出现胸闷、腹胀，急查血常规：HB7.1g/dl，再次输血（红细胞悬液1.5U）。 入院后第四天，患者一般情况可，生命体征基本稳定，心电图出现间歇性二度IIAVB，晚上18时出现血压显著降低、心率减慢。心电监护显示室性逸搏心律（27次）、血压测不出，经加快多巴胺速度、静脉注射异丙肾上腺素0.5mg等处理后，心率90次/分、BP120/80mmHg，心电图：窦性心动过速、二度房室传导阻。 根据患者目前病情及临床表现，考虑自行再通的右冠再次闭塞导致病情加剧，向家属告知病情、出血风险、急诊冠脉造影/PCI、放置临时起搏电极必要性后，家属同意行冠脉造影检查。,一、Case report,术前先放置临时起搏电极保护。 冠脉造影结果：左主干无异常，前降支近段分出对角支后完全闭塞、远端可见回旋支提供的逆向血供，回旋支大致正常，可见多发斑块，血流TIMI3级，右冠近段起完全闭塞。经与家属商量后行右冠介入治疗，血栓抽吸后可见右冠近段90%狭窄，中远段交界处70%狭窄，在近段病变处植入3.024mm支架（DES），术后TIMI3级，术后患者生命体征基本稳定，血压90/60mmHg、HR62次/分。术后低分子肝素0.2ml/Q12H、氯吡格雷75mg bid。余治疗同前。 术后患者心电基本稳定，间歇性二度I型AVB，血压基本正常范围，术后第3天拔除临时起搏电极。,一、Case report,术后心率、血压均在正常范围，多次复查血常规显示：HB8g/dl左右。4天未解大便。大生化：总蛋白29g/l，肌钙蛋白12.33ng/ml（34.2ng）。 术后第5天解黑便1次，无腹痛、头晕等，血压心率无变化。 术后第6天，复查血常规：HB9.6g/dl。心脏B超：左室后壁、下壁及室间隔活动减弱，左室舒张功能减低。动态心电图：窦性心律、房早65次伴短阵房速2阵。 术后第9天患者大便颜色逐渐恢复正常，大便OB：阴性。心电图：下壁导联Q波形成，各导联ST段恢复正常、T波直立。考虑到患者出血停止、粘膜可能修复，因单用氯吡格雷抗血小板效果有限、在严密观察消化道出血情况下加用阿司匹林0.1 qn。 患者病情逐渐好转，活动后轻度头晕，多次复查大便OB均阴性。患者于PCI术后第15天出院。前降支闭塞病变择期治疗。,出血相关的几个问题和挑战,出血并发症的发生率？ 影响预后（包括死亡率）的因素是什么？ 与缺血事件的相互关系是什么？ 出血并发症的预测因素？ 降低出血并发症的策略？出血并发症的处理原则？ ACS +消化道出血的抗凝和抗血小板治疗？,抗血小板治疗与 消化道出血,双重抗血小板治疗会显著降低 ACS 的发生，尤其是降低PCI 患者的死亡率，但治疗后出血风险增加 GRACE研究显示：ACS患者合并大出血的发生率为2.3%4.8%，最常见的出血部位为消化道，占所有出血部位的 31.5%。也有回顾性研究表明，ACS患者合并严重胃肠道出血的发生率为 3% ACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率可高达36.3%，与未合并胃肠道出血的ACS患者相比具有显著差异,严重出血与 ACS 预后,Eikelboom JW et al. Circulation 2006;114:774-782.,Major Bleeding and Mortality OASIS Registry, OASIS-2, and CURE (N=34,146),严重出血患者30天不良事件率高 ACUITY,P 0.0001 for all,Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.,ACS,ESC Guidelines for NSTE-ACS 2007,出血带来死亡，心肌梗塞和 卒中的高风险 2. 大出血的发生率与NSTE-ACS 急性期的死亡率一样高 3. 预防出血与预防缺血事件同等 重要，可以明显减少死亡， 心肌梗塞和卒中的风险 4. 对出血风险的评估应该成为 治疗决策的一个重要组成部分,Bleeding,Thrombotic,ESC2011新指南重点更新危险评估,强调同时评估缺血与出血风险 继续强调GRACE评分作为评价缺血风险的有利工具（I B） 新指南首次推荐CRUSADE评分作为评价院内外出血风险的工具，建议医生广泛使用（I B） 临床意义 缺血风险与出血风险是相并行的 高缺血风险的患者，同时具备高出血风险，增加院内外死亡率,2011 ESC指南推荐： 分别评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）,GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,缺血风险与出血风险升高相并行,GRACE 危险评分 年龄 心率 收缩压 心肌坏死标志物 血肌酐 心跳骤停 心衰（Killip分级） 心电图ST段变化,CRUSADE出血风险评分 性别 心率 收缩压 糖尿病 肌酐清除率 血球压积 充血性心力衰竭 既往血管性疾病史,2011年指南的新推荐 CRUSADE评分评估ACS患者出血风险（IB）,从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性 CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高 CRUSADE评分30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高23倍,Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882,(/),2011 ACCF/AHA指南也强调CRUSADE评分： 评估NSTEMI患者的出血风险,CRUSADE 评分评估院内出血风险主要依据下述变量: 基线红细胞压积, 肌酐清除率, 心率, 性别, 入院时有心衰, 既往血管性疾病（外周动脉病或TIA）, 糖尿病, 收缩压 评分越高，出血风险越高: 3.1% 极低危 (score 20) 5.5% 低危 (score 21-30) 8.6% 中危 (score 31-40) 11.9% 高危 (score 41-50) 19.5% 极高危 (score 50) 应用CRUSADE评分可评估NSTEMI患者院内大出血风险，以加强对患者的风险评估，给予积极治疗。,Subherwal S, et al. Circulation 2009;119:187382.,ESC 指南中出血分级标准,TIMI 出血分级标准,GUSTO 出血分级标准,Rockall再出血和死亡危险性评分,积分5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危,活动性出血的判断,临床有下述症候，实验室检查提示有活动性出血 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下，尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血,失血量及严重度判断,ACS +消化道出血的治疗考虑,未接受介入治疗的患者 出血的积极治疗 抗缺血治疗 抗凝：出血量不大-可用肝素或 LMWH 抗血小板： 阿司匹林/氯比格雷,ACS +消化道出血的治疗考虑,PCI术后：停药？何时再用？ 抗凝：大量出血或高风险出血，建议肝素、低分子肝素、比伐卢定、GPIIbIIIa均需要停用 抗血小板：停药？停几种？先停哪一种？何时再用？ 活动性出血时，需停用阿司匹林，研究证实氯吡格雷导致的粘膜损害较弱，因考虑到支架内血栓和输血后再次激活的血小板，氯吡格雷不推荐停用，若出现威胁生命出血则全部停同。在治疗同时推荐应用除奥美拉唑外的PPI（较大剂量）。 如停药37天内无出血复发，可重新抗血小板治疗 出血高危或消化道病变严重者停药时间可能需要延长 至1个月甚至更长 出血的原因、严重程度、冠脉病变及介入治疗结果、积极有效的消化科治疗是关键。,评价抗血小板治疗GI 风险流程,急性冠脉综合征与出血,出血性并发症并不少见，应引起足够的重视 出血是死亡及其他不良事件的预测因素 出血导致的死亡风险与缺血和心肌梗死相当 需要进行出血风险的预测，知晓高危因素 高龄、女性、肾功能、贫血 需要积极预防：出血评估、抗栓策略、介入策略 积极、”合理” 、”恰当”的治疗出血和缺血（ACS）,权衡利弊,2011年ESC指南更新：血运重建治疗,2011版 紧急介入治疗： 在极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定），应进行紧急介入治疗（140或至少伴有一项高危因素的患者，推荐给予早期介入治疗措施 ( 109139分推荐介入治疗（ 72小时） （IA）,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,出血后目前推荐的治疗方案,大剂量奥索美拉唑目前为治疗溃疡相关出血的标准方案，相比奥美拉唑可显著降低再出血率（22.5%to6.7%）。 内镜止血：小型病例对照研究显示，1月内心梗合并消化道出血内镜下治疗，有效降低再出血率和死亡率，并发症发生率7.5%，主要并发症为低血压，无一例出现死亡或恶性心律失常。 内镜下止血治疗必须联合PPI。,Sung JY, et al. Systemic absorption of epinephrine after endoscopic submucosal injection in patients with bl