乙型肝炎.pptx

乙型肝炎,长赤平安医院 郭伟 2015年11月30日,乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒（HBV）引起的， 以肝脏炎性病变为主，并可引起多器官损害的一种疾病。 HBV感染呈世界性流行，据世界卫生组织报道全球约有20亿 人曾感染HBV，其中2.4亿为慢性HBV感染者，每年约有65万人死 于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝癌。我国2006年全国 HBV调查显示慢性HBV约为9300万人，约2000万人为CHB患者。 主要侵犯儿童及青壮年，少数患者可转化为肝硬化或肝癌。 因此，它已成为严重威胁人类健康的世界性疾病，也是我国当 前流行最为广泛、危害性最严重的一种疾病。,HBV的传播途径：主要经血，母婴，性接触传播。 即输献血、医务人员职业暴露、共用剃须刀等过程中携带有HBV 病毒通过血液或破损的皮肤黏膜进入血液。母婴传播主要发生在围 手术期，在分娩时接触母体的体液血液所致（出生后给予乙肝免疫 球蛋白注射能有效防止HBV的发生），与HBV阳性者有无防护性接 触感染性大大增高。 HBV不经呼吸道和消化道传播，因此一般日常生活、工作接触 不会感染HBV，经吸血昆虫（蚊虫）目前尚未发现此类传播。,临床表现,1、全身症状：乙肝病毒携带着前期多数无典型的临床表现， 中后期可常感觉到乏力、下肢水肿，疲劳，失眠等症状。 2、消化道症状：乙肝患者因胆汁分泌减少，常出现食欲不 振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等症状。 3、黄疸：肝脏是胆红素代谢的中枢，乙肝患者血液中胆红素 浓度增高，会出现黄疸，皮肤巩膜黄染、小便呈浓茶色等症状。 4、肝区疼痛：肝表面的肝包膜上有痛觉神经分布，当乙肝恶 化时，乙肝患者常出现右上腹、右季肋部不适、隐痛等症状。,5、肝脾肿大：由于病情进一步发展，乙肝患者肝脏由于慢性 炎症刺激出现炎症、充血、水肿、胆汁淤积，进而发生肝脾肿大 症状。 6、少数乙肝病毒携带者会出现肝掌、蜘蛛痣，手掌表面充血、 发红，两手无名指第二指关节掌面有压痛感等症状。 7、皮肤表现：慢性肝炎患者特别是肝硬化患者面色晦暗或黝 黑，称肝病面容。,辅助检查,临床常用检查方法为： 1、肝功能检查:包括胆红素、AST、ALT、凝血酶原时间、血 清蛋白电泳等。 2、特异血清病原学检查 包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。 或乙肝病毒DNA定量，检测肝内HBV-DNA。 3、肝脏活检（肝穿刺检查）。,乙肝五项依次为：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面 抗体（抗-HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（抗- HBe）、乙肝核心抗体（抗-HBc）。 1、乙肝五项第1项阳性，其余四项阴性，说明是急性病毒感 染的潜伏期后期。 2、乙肝五项第1、3、5项阳性，其余两项阴性，俗称乙肝大 三阳，说明是急、慢性乙肝，传染性相对较强。 3、乙肝五项第1、4、5项阳性，其余两项阴性，俗称乙肝小 三阳，说明是急、慢性乙肝，传染性相对较弱。,4、乙肝五项第1、3项阳性，其余三项阴性。说明是急性乙肝 的早期。 5、乙肝五项第1、3、4、5项阳性，说明急性乙肝感染趋向恢 复，或者为慢性乙肝病毒携带者。 6、乙肝五项第1、4项阳性，其余三项阴性，说明慢性乙肝表 面抗原携带者易转阴，或者是急性感染趋向恢复。 7、乙肝五项第1、5项阳性，其余三项阴性，说明是急、慢性 乙肝，即：急性HBV感染;慢性HBsAg携带者;传染性弱。,8、乙肝五项第5项阳性，其余四项阴性，说明：既往感染 未能测出抗-HBs；恢复期HBsAg已消，抗-HBs尚未出现；无 症状HBsAg携带者。 9、乙肝五项第2、4、5项阳性，其余两项阴性，说明是乙肝 的恢复期，已有免疫力。 10、乙肝五项第2项阳性，其余四项阴性，说明：曾经注射 过乙肝疫苗并产生了抗体，有免疫力；曾经有过乙肝病毒的 感染，并且有一定的免疫力；假阳性。,11、乙肝五项第2、5项阳性，其余三项阴性，说明是接种 了乙肝疫苗以后，或是乙肝病毒感染后已康复，已有免疫力。 12、乙肝五项第4、5项阳性，其余三项阴性，说明是急性 乙肝病毒感染的恢复期，或曾经感染过病毒。 13、乙肝五项全阴，说明过去和现在未感染过HBV，但目前 没有保护性抗体。,乙肝病毒DNA定量：是判断乙肝病毒有无复制的“金指标” 它主要是用来判断人体内存在乙肝病毒的多少和传染程度的。 如果检测值大于1000或者1.0e+ 003拷贝/ML。说明乙肝病毒 DNA呈阳性，提示HBV复制和有传染性，HBV-DNA越高表示 病毒复制越厉害，传染性强。 乙肝病毒DNA定量为410的5次方copies/ml（拷贝数是利用 DNA信号扩增技术，由计算机算出血液中乙肝病毒核酸的含量， 拷贝数是一个分子生物定量单位，不是简单的数量单位）,乙肝病毒DNA检测主要表现在以下七个方面： 1、了解乙肝病毒在体内存在的数量。 2、乙肝病毒是否复制。 3、乙肝是否传染，传染性有多强。 4、是否有必要服药。 5、肝功能异常改变是否由病毒引起。 6、判断病人是适合用哪类抗病毒药物。 7、判断药物治疗的疗效。,乙肝的预防,1、接种乙型肝炎疫苗 接种对象主要是新生儿、婴幼儿、 15岁以下未接种疫苗（或抗体为阴性）的患者及高危人群（医务 人员、经常接触血液制品及家族中有HBV阳性患者等）。 乙型肝炎的全程需接种三针，按照0、1、6个月的程序，即接 种第一针疫苗后，在随后1月、6月接种第二、三针。新生儿接种 第一针应在出生后24h内注射，接种部位为新生儿臀前部外侧肌 肉内，或上臂三角肌肌肉内注射，儿童和成人为上臂三角肌中部 肌内注射。若接种后无免疫应答者可再接种一针60ug或3针20ug 重组酵母乙型肝炎病毒，并于第2次接种疫苗后1-2月后复查。,2、意外暴露后预防： 1.血清学检查：应立即检测HBV-DNA，HBsAg，抗H-BS、HBeAg，抗-Hbe，抗-HBC和肝功能，可以在3-6月后复查。 2.主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且抗-HBS阳性者，可 不需要特殊处理。如未接种乙肝疫苗，或接种乙肝疫苗后，抗-HBS 10mIU/L或抗-HBS水平不详者，应立即注射HBIG 200-400IU，并同 时在接种第一针后于1月、6月后分别接种第二和第三针乙肝疫苗各 （20ug）。,3、对患者和携带者的管理： 对已确定HBsAg阳性患者除按规定向当地疾病控制中心申报外还建议对其家属行血清学检查，对免疫低下者或易感者应注射乙肝疫苗。 乙型肝炎患者或HBV携带者的传染性的高低，主要取决于HBV- DNA的水平，与血清中ALT、AST或胆红素水平无关。对于慢性HBV携 带者除不能捐献血液、组织器官或从事国家明文规定的职业外，可 照常工作学习，但应定期医学随访。 4、切断传播途径：保持良好的个人生活习惯，在正规场所从事 相关事宜，对于母体HBsAg阳性患者应避免羊水穿刺，减少新生儿 暴露于母血的机会。,慢性HBV感染分类,1、慢性HBV携带者：多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、 HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次，每次至少间隔3个 月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBV DNA通常处于高水平， 肝组织学检查无病变或病变轻微。 2、HBeAg阳性CHB ： 血清HBsAg阳性 HBeAg阳性 HBV DNA阳 性，ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。 3、HBeAg阴性CHB：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBV DNA阳性， ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。,4、非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗 HBe-阳性或阴性，HBV-DNA低于检测低于下限，1年内连续随访3 次以上，每次至少间隔3个月，ALT和AST均在正常范围。 5、隐匿性CHB血清HBsAg阴性，但血清和肝组织HBV DNA阳 性，并伴有CHB临床症状者。除HBV DNA阳性外，患者可有血清 抗-HBs，抗-HBe和抗-HBc阳性，但约20%隐匿性CHB患者的血清学 标志物均为阴性。诊断主要通过HBVDNA检测，尤其对抗-HBc 持续阳性者。,6、乙型肝炎肝硬化：诊断标准1）组织学或临床提示存在肝硬化的证据2）病因学明确有HBV感染证据，通过病史和临床其他辅助检查排除其他原因引起的肝硬化。 临床将肝硬化患者疾病进展，判断死亡风险评估肝硬化并发症 情况分为5期。1期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张， 无出血及腹水；3期：有腹水，无出血，伴或不伴有静脉曲张；4 期：有出血，伴或不伴腹水；5期：脓毒血症。1、2期为代偿性 ，3至5期为失代偿期肝硬化。1、2、3、4、5期1年病死率分别为 1%，3-4%，20%，50%，60%，并发症出现与肝硬化患者预后和死亡风险密切相关。,治疗的目标,治疗目标：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞 炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭，肝硬化失 代偿期，HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和 延长生存时间。 在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB 的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、 并伴有ALT复常和肝组织学的改善。,治疗终点,1、理性终点：HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后 获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴有HBsAg血清学转换。 2、满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的 病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换； HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复 常。 3、基本终点：如无法获得停药后持续性应答，抗病 毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV DNA检测不到)。,推荐意见,1、对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早 （最好在出生后12h）注射HBIG，剂量应100IU，同时在不同 部位接种10ug重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分 别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播 的效果。 2、新生儿在出生后12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可 接受HBsAg阳性母亲的哺乳。 3、对新生儿期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种， 剂量为10ug重组酵母或20ugCHO重组乙型肝炎疫苗。,4、对于免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种 剂量（如60ug）和针次，对第3针免疫程序无应答者可再接 种1针60ug或3针20ug重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接 种乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答 者，可在接种1针60ug重组酵母乙型肝炎疫苗。 5、对初治患者优先选用ETV，TDF。对于已经开始服用 LAM,LdT或ADV治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量 300copies/ml ，改用TDF或加用ADV治疗。,6、Nas的总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA低于检测下 限，ALT复常、HBeAg血清学转换后，在巩固治疗至少3年（每隔 6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减 少复发。 7、IFN-和PegIFN-的推荐疗程为1年，若经过24周治疗 HBsAg定量仍为20000IU/ml 建议停止治疗。 8、对初治愈患者优先推荐选用ETV、TDF，对于已经开始服 用LAM、LdT或ADV治疗的患者；如果24周后病毒定量 300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗。,9、对HBV DNA阳性的HCC患者建议应用Nas抗病毒治疗，并优 先选择ETV或TDF治疗。 10、妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察， 肝脏病变较重者，