感染性疾病-小儿结核病.pptx

第十章 感染性疾病,第九节 小儿结核病,首都儿科研究所附属儿童医院 邓莉,概 述,结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病。一年四季都可以发病，潜伏期48周，其中80%发生在肺部，其他部位（颈淋巴结、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼）也可继发感染。 人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。 人体感染结核杆菌后不一定发病，仅于抵抗力低下时方始发病。 该病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。除少数可急性起病外，临床上多呈慢性过程。 常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。,临床表现,（一）结核中毒症状：如低热、纳差、疲乏、消瘦、盗汗等。起病缓慢，多见于较大儿童。 （二）婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热3940，但一般情况尚好，与发热不相称，持续23周后转为低热，同时伴结核中毒症状。 （三）干咳及轻度呼吸困难为最常见症状。,临床表现,（四）部分小儿合并疱疹性眼结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎。 （五）胸内淋巴结高度肿大时有压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。 （六）周围淋巴结肿大，肺部体征不明显。,临床分类,（一）原发性肺结核 包括原发综合症及胸内淋巴结核。多见于儿童，也可见于边远区或农村。多有结核病接触史。典型病变包括肺部原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，称为原发综合症。症状多轻微而短暂，类似感冒，如低热、轻咳、食欲减退、体重减轻等，数周好转。,临床分类,（二）血行播散型肺结核 包括急性粟粒性、亚急性及慢性血行播散型肺结核。大多数急性粟粒型肺结核由原发型肺结核发展而来，多见于婴幼儿和青少年，尤其是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂等导致免疫力明显降低者，多同时患原发型肺结核。急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎或其他脏器结核。,临床分类,（三）继发型肺结核 是肺结核病中的一个主要类型，多发生在成人，病程长，易反复。继发型肺结核含浸润性肺结核、干酪样肺炎以及纤维空洞性肺结核等不同的病理改变。 （四）结核性胸膜炎 包括结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。 （五）其他肺外结核 按部位及脏器命名，如骨结核，结核性脑膜炎，肾结核、肠结核等。 （六）菌阴性结核 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核为菌阴肺结核。,实验室检查,（一）结核菌素试验(PPD) 1. 阳性：表示结核感染，但并不一定患病。结果判定标准见表1,表1 结核菌素试验的阳性标准,实验室检查,2. 阴性 提示没有结核菌感染。但仍要排除下列情况。 结核菌感染后需48周变态反应才能充分建立，所以在变态反应前期结素试验可为阴性。 应用糖皮质激素等免疫抑制剂者、营养不良以及麻疹、百日咳病人，结素反应可暂时消失。 严重结核病和各种危重病人对结素无反应。 其他 如淋巴免疫系统缺陷（白血病、结节病）病人和老年人的结素反应也常为阴性。,实验室检查,（二）结核分枝菌检查 洗胃法在约10的小儿可找到结核杆菌。 （三）影像学检查 （四）纤维支气管镜检查 （五）其他检查 脑脊液检查,诊 断,根据病因、临床表现及辅助检查即可确诊。,治疗原则,1. 早期治疗 早期病变中的的细菌多，生长繁殖迅速，代谢活跃，药物最易发挥作用，且早期病变交易恢复。 2. 联合用药 菌群中细菌对药物敏感性不同，可有不同比率的自然耐药变异菌存在，联合用药可防止耐药性产生。联合用药应注意：有协同作用者可联用如INH加RFP或PAS，RFP加EB。但是副作用相同者、有交叉耐药者、有拮抗作用者、效力太弱者不能随意联用。,治疗原则,3. 剂量适宜 既能发挥最大杀菌或抑菌作用，同时病人也宜耐受，毒性反应不大。剂量不足的危害是治疗无效，且容易产生耐药菌。 4. 规律用药 用药不能随意间断。间歇疗法在剂量及间隔上有特定要求，用法亦有一定规律，不属间断治疗。 5. 坚持全程 坚持全程用药，目的在于消灭持存菌，防止复发，全程不一定是长程。全疗程为一年或一年半，短疗程不少于6个月或10个月。,1. 异烟肼（INH或H）：1015mg/（kgd）（最大300mg/d）,口服或静点。 2. 利福平（RFP或R）：1015mg/（kgd）（最大450mg/d），口服。 3. 吡嗪酰胺（PZA或Z）：2030mg/（kgd），口服。 4. 乙胺丁醇（EB或B）：1525mg/（kgd），口服。 5. 链霉素（SM或S）：2030mg/（kgd）（最大0.75g/d），肌注。,儿童常用抗结核药物及剂量,潜伏结核感染,接种过卡介苗，但结素最近2年内硬结直径增大10mm者可认定为自然感染。 结素呈强阳性反应的婴幼儿和少年。 新近结核菌素试验由阴性变为阳性的自然感染儿。 结素阳性并有早期结核中毒症状者，但肺部X线检查尚属正常的小儿。 结素阳性的小儿，患麻疹或百日咳后。 结素呈阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者。 结素阳性的艾滋病感染者及艾滋病患儿。,1. 潜伏结核感染 H 6月（6 H）或9月（9 H）或RZ 2月或R 4月。 2. 肺结核（原发、继发） HR 6月（6 HR）或9月（9 HR），严