重型脑损伤基于ICP监测的精准治疗.pptx

LOGO 重型脑损伤基于ICP监测的 精准治疗 LOGO 第一部分：基本理论 LOGO 由于社会发展，颅脑外伤日益增多，占全 身各部位损伤的10-20%，外伤致死的病 例中颅脑伤致死者占40%。 在手术方式没有里程碑式进展的背景下， 重型颅脑损伤的死亡率由上世纪80年代的 40%左右下降到目前的20%，得益于治疗 理念及监护的发展。 背景 LOGO CCU SBP、DBP、MAP、 CVP、PA、PWP、 CO、SVR、Sat、O2 、CO2、pH、Hg、 CK-MB、troponin、 EKG、ECHO、 Thallium 200 drugs NICU MAP、ICP 4 drug 背景 LOGO n 颅 内 压 ( I C P ) 是 指 颅 腔 内 容 物 对 颅 壁 产 生 的 压 力 ， 以 脑 脊 液 压 力 为 代 表 ( 金 标 准 ) 。 n 颅 内 压 增 高 特 别 是 难 以 控 制 的 颅 内 高 压 是 导 致 重 型 颅 脑 损 伤 患 者 死 残 的 主 要 原 因 。 n 严 重 的 颅 脑 损 伤 后 颅 内 压 可 以 异 常 显 著 的 增 高 ， 并 随 着 时 间 动 态 变 化 。 n 传 统 的 临 床 观 察 有 很 大 的 局 限 性 。 ICP 背景 LOGO 神志瞳孔 神经经系统统症状 GCS评评分 减压压窗皮瓣张张力 影像学检查检查 传统临床观察 背景 LOGO 镇静镇痛影响了神志及症状的观察。 相对哑区早期可能无症状，甚至部分患者表现 为神经系统状态的好转。 去骨瓣处皮瓣张力高，仅反映术区局部压力。 颅内压增高往往早于神经功能恶化，甚至 “talk and die” 。 CT可提示颅内压增高但不能定量，观察时间窗 有关。 CT明显异常的患者颅内压也可能正常，搬动危 重病人有风险。 背景 LOGO 当我们治疗高血压 的时候需要测量并 监测血压。 同样我们治疗高颅 压的时候也需要测 量并监测颅压。 背景 LOGO 自1960年以后Lundberg 等将ICP监测开始大量应 用于临床，已经有了60多 年历史。 是现代创伤性脑损伤的里 程碑式标记。 已成为重型脑损伤患者重 症监护的一项基本措施。 以此为主线的综合性治疗 发挥着重要的作用。 背景 LOGO ICP监测指证 ICP监测部位 ICP监测应用 背景 LOGO 适应征 强烈推荐急性重型颅脑创伤患者（GCS3-8分）行颅内压监 测。 推荐急性轻中型颅脑创伤患者（GCS9-15分）行颅内压监 测。 指征 LOGO 适应征 GCS评分3-8分且头颅CT扫描异常（B-2） 评分3-8分但CT无明显异常者，年龄40岁，SBP90mmHg且高度怀疑有颅内病情进展性变化时（C-3） GCS 9-12分，综合评估有颅内压增高之可能，也行颅内压监测（C-3） 指征 LOGO 临床首选脑室植入探头 其次为硬膜外、硬膜下和脑内放置探头 监测部位 LOGO 定义：脑动脉血压和矢状窦出口前的脑静脉床 的压力差。 过高引起脑充血，过低引起脑缺血。 通过公式间接计算出脑灌注压CPP=MAP-ICP 通过ICP/CPP间接认识颅内情况，估计脑血流 和脑代谢等情况。 脑灌注压（CPP） 应用 LOGO 一旦颅内压监测建立，即可 获得实时动态数值，是量化 了的评判指标。 不同的病理生理机制导致 ICP升高，需应用一个系统 化的方法来针对性处理。 从“低技术”到“高技术” 递增，避免“激进”的方 法。 降颅压的阶梯治疗。 应用 LOGO 控制ICP的阶梯治疗 LOGO ICP的数值常常却取决于体位，直立时ICP可能 下降到-5mmHg。 增加静脉回流、加强脑脊液引流降低颅内压。 过高头位可能导致CPP下降。 传统上采用一个二者兼顾的高度。 有20-30和30-45两种主张。 结合临床状况和ICP，个体化处理。 控制ICP的阶梯治疗 头位：头高脚低位30 LOGO 保持颈部和躯干轴性正位伸直。 避免颈部静脉扭曲，保持颈静脉引流通 畅。 气管切开的病人还应注意气管套管固定物 的松紧度，避免颈静脉受压。 控制ICP的阶梯治疗 体位：头部置于正中位 LOGO 积极处理发热，目标体温35-37。 体温升高可提高脑代谢及脑血流，加重脑水 肿。 早期可使用美林，控制吸收热。 吲哚美辛收缩脑血管，不提倡长期使用。 物理方法降温：冰帽、降温毯、降温服，血管 内降温，注意寒战的控制。 控制ICP的阶梯治疗 体温：控制于正常或偏低，降低脑代谢率 LOGO 保持适当的体循环血压。 低血压直接引起脑血管扩张、ICP升高。 低血压时脑灌注压下降影响脑供血，脑缺血加 重脑水肿。 严重影响预后，应尽量避免或及早处理低血 压。 高血压对ICP的危害没有低血压重，当脑自动 调节机制受损时，可导致区域性脑血流增加、 脑水肿及ICP升高。 控制ICP的阶梯治疗 血压和有效血容量的维持： LOGO 有气道梗阻表现、通气氧合障碍的病人及早建 立人工气道。 必要时早期气管切开，减低呼吸道阻力。 重视气道的湿化和温化，不建议常规使用支气 管扩张剂。 重视声门下吸引的使用。 制定个体化得肺部综合性的物理治疗。 控制ICP的阶梯治疗 气道的管理 LOGO 重型脑损伤后儿茶酚 胺大量分泌、炎性反 应等机制。 脑损伤后急性肺损 伤、急性呼吸窘迫综 合征造成对脑组织的 “二次打击”，加重 继发性损害。 控制ICP的阶梯治疗 脑脑保护护性通气及血气分析： 神经源性肺水肿 LOGO 在结合血气分析的情况下，目标氧分压 60mmHg，目标二氧化碳分压35-40mmHg （ICP控制不满意时，可允许32-35mmHg的 轻度过度通气）。 避免脑组织缺氧、长期过度通气、脑血管收缩 减少脑血流量。 在神经源性肺水肿、ARDS时指导肺保护性通 气时peep等参数设置。 控制ICP的阶梯治疗 脑脑保护护性通气及血气分析： LOGO 镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分 应用目的在于提高患者的舒适度、减轻应激反 应、利于医疗护理操作、更重要的是脑保护作 用。 是低温治疗的常规辅助用药。“冷 静” 控制癫痫持续状态的常用药物之一。 重中之重，无监护勿镇静。 控制ICP的阶梯治疗 镇镇痛镇镇静 LOGO 镇痛镇静，镇痛先行。 根据治疗的目的，合理 的设定镇痛镇静的程 度。 采用滴定的方式，给予 合理的剂量，轻度镇 静。 长期（使用超过7天） 使用应采用逐步减量， 避免出现戒断症状。 控制ICP的阶梯治疗 镇镇痛镇镇静 LOGO 丙泊 酚 右美托 咪定 咪达 唑仑 镇镇痛镇镇静 控制ICP的阶梯治疗 l如果需要静脉给予阿 片类止痛剂，推荐使用 芬太尼。 l用于急性疼痛患者的 快速止痛，首选芬太尼 l吗啡作用时间长，可 产生活性代谢产物可能 诱发抽搐，并不适合脑 损伤患者应用。 LOGO 在结合血气分析的情况下，目标氧分压 60mmHg，目标二氧化碳分压35-40mmHg （ICP控制不满意时，可允许32-35mmHg的 轻度过度通气）。 避免脑组织缺氧、长期过度通气、脑血管收缩 减少脑血流量。 在神经源性肺水肿、ARDS时指导肺保护性通 气时peep等参数设置。 控制ICP的阶梯治疗 脑脑保护护性通气及血气分析： LOGO 自1960年开始高渗疗法即被应用于脑占位效应 和ICP增高的治疗，迄今为止仍是主要手段。 理想的渗透性制剂应该是潴留在血管中，减轻 脑水肿。 历来最常用的是甘露醇，会通过受损的BBB堆 积在脑组织中，导致水分弥散到脑组织中产生 “反跳性”ICP增高。 渗透性治疗：目标300-320mOsmol/L 控制ICP的阶梯治疗 LOGO 高渗盐水（HTS）最早用于创伤性低血压患者 的液体复苏。 相比甘露醇更不易透过完整的BBB，持续扩容 无继发性利尿的作用。 通过增加晶体渗透压发挥作用。 3%高渗氯化钠的渗透压为1027mmol/L接近 甘露醇（1098mmol/L） 目标血清钠离子浓度控制在145-155 mmol/L 渗透性治疗：目标300-320mOsmol/L 控制ICP的阶梯治疗 LOGO 血浆渗透压：280-300mOsmol/L 间接计算：2*（NA+K）+Glu/18+BUN/2.8 血气分析 肾脏病实验室 控制ICP的阶梯治疗 LOGO 当以上手段均无法较好的控制ICP，开放脑脊 液引流。 主张少量释放每次3-5ml，每天100-150ml。 避免短期内大量释放，导致ICP骤降，CPP过 高，加重脑水肿。 有利于水肿液的廓清。 注意脑室引流管的管理。 控制ICP的阶梯治疗 脑脑脊液外引流 LOGO 阶梯治疗的目标：综合控制颅内压20mmHg ，保障脑灌注压50-70mmHg。 重型颅脑损伤救治指南（2016版）推荐CPP应 控制在60-70mmHg（IIB）。 如果不能达标，经影像学检查证实。 可考虑行去骨瓣减压，甚至内减压术。 将传统的经验性治疗，变为精准数据的目标化 治疗。 控制ICP的阶梯治疗 LOGO 第二部分：病例汇报 LOGO 病例汇报 患者吕*，男，45岁，因“外伤后人事 不省、呕吐75分钟“自外院转来。 伤后即处昏迷, 呕吐，右耳有血性液体流 出。 致伤原因：骑电动车与卡车相撞 转业军人，体质好，无长期使用抗凝药物 ，受伤前未饮酒。 病史 LOGO P89次分，R26次分， BP105 98mmHg，SaO2 98% 中昏迷，无躁动，GCS=E1+V1+M3=5 分，右侧顶枕头皮血肿，双侧瞳孔等大等 圆，2.5mm，对光反射迟钝，颈抵抗， 右侧巴氏征阳性。 全身多处皮肤擦挫伤，左侧大腿中段肿胀 畸形，有骨摩擦感。 病例汇报 查体 LOGO 头颅CT（伤后2小时）示：左侧额颞顶枕颅 骨内板下低高混杂密度影，中线明显右移， 基底池受压，右侧颞骨骨折。 影像学检查 病例汇报 LOGO 胸部CT：两下肺挫伤、肋骨骨折。 X片：左股骨干骨折、左侧腓骨骨折。 影像学检查 病例汇报 LOGO 1.复合伤 1.1特急性特重型内开放性颅脑损伤 1.1.1左侧额颞顶硬脑膜下血肿 1.1.2对冲性左额颞顶广泛脑挫裂伤 1.1.3急性脑疝（颞叶钩回疝） 1.1.4创伤性弥漫性蛛网膜下腔出血 1.1.5右颞骨线形骨折、右中颅窝骨折 1.1.6原发性脑干伤？ 1.2闭合性肢体损伤 1.2.1左股骨干骨折 1.2.2左腓骨骨折 1.3闭合性胸部损伤 1.3.1两肺挫伤 1.3.2右侧6、7肋骨骨折 病例汇报 LOGO 左侧额颞顶大骨瓣开颅+硬膜下血肿清除+ 脑挫裂伤清除+去骨瓣减压。 Codman基本型，置于非减压区硬膜下。 手术过程血压平稳，未使用升压药。 术后首次测得ICP 6 mmHg 自主呼吸恢复，保留气管插管 昏迷，无躁动，双侧瞳孔2.5mm，对光 反射迟钝，皮瓣张力不高。 手术治疗 病例汇报 LOGO 头颅CT（术后20分钟）：右侧幕上下骑 跨性巨大硬膜外血肿，血肿呈低高混合密 度，环池明显受压，中线明显左移，左额 脑内血肿。 复查CT 病例汇报 LOGO 入手术间测得BP11060mmHg ，P 80次分，ICP 38mmHg 后矢状窦及横窦交界处出血汹涌。 术中出血800ml，减压后血压一度下降。 输红细胞悬液、血浆1200ml。 术后测得ICP 10 mmHg 自主呼吸恢复，保留气管插管 昏迷，无躁动，双侧瞳孔2.5mm，对光 反射迟钝，皮瓣张力不高 再次手术 病例汇报 LOGO 再次复查CT 头颅CT：环 池受压及中 线移位改善 ，左额右枕 脑内血肿。 病例汇报 LOGO ICP、CPP的监测 n无躁动，未用脱水药，二氧化碳分压 40.0 mmHg 氧分压 140.0 mmHg n躁动，二氧化碳分压 30.0 mmHg ，予镇静镇痛，脑保护性通气 n高热39.8，予冰毯，渗透性治疗。 病例汇报 LOGO ICP、CPP的监测 n脱水药物减量 n停用脱水药物 n拔除探头 病例汇报 LOGO 渗透压 mOsm/k g.H20 Na mmol/L K mmol/L BUN mmol/L Albumin g/L 术后当日304.04147.82.985.2850.3 术后第1天307.19148.14.156.1140.8 术后第2天297.94143.93.236.2441.2 术后第3天305.78147.63.797.2254.7 术后第4天311.94150.73.816.8751.6 术后第5天304.21146.83.767.7349.5 术后第6天302.571463.827.4047.6 渗透压的监测 个体化高渗性脱水药物使用 病例汇报 LOGO 肺 部 感 染 : 是 危 重 病 人 难 以 回 避 的 话 题 伤 后 误 吸 ， 两 肺 挫 伤 ， 吸 烟 史 ， 机 械 通 气 早 期 气 管 切 开 （ 术 后 第 2 天 ） 痰 培 养 肺 炎 克 雷 伯 菌 ， 敏 感 抗 生 素 治 疗 加 强 气 道 管 理 术 后 5 天 脱 机 术 后 2 5 天 拔 除 气 管 套 管 术后综合性治疗 病例汇报 LOGO 营 养 治 疗 n 术 中 留 置 胃 管 ， 胃 肠 减 压 n I f t h e g u t w o r k s , u s e i t ！ n 术 后 第 2 天 滋 养 性 肠 内 营 养 n 个 性 化 选 择 营 养 制 剂 和 喂 养 途 径 n 5 - 7 天 不 能 达 标 时 ， 补 充 肠 外 营 养 。 n 注 意 维 生 素 及 微 量 元 素 的 补 充 n 免 疫 营 养 ： 谷 氨 酰 胺 、 - 3 脂 肪 酸 的 补 充 。 术后综合性治疗 病例汇报 L