NT-proBNP在心衰中的临床应用ppt课件.ppt

,山东大学齐鲁医院,NT-proBNP在心衰中的临床应用,主要内容,小结,利钠肽家族与 NT-proBNP 生物学特性 NT-proBNP 在 HF 诊断中的应用 NT-proBNP 在评价 HF 预后中的应用,NT-proBNP在其他疾病中的应用,利钠肽,1982年 Needleman and Forssmann发现了ANP 1983年 Flynn等纯化提取兔子心钠肽的氨基酸序列 1984年 确定了人心钠肽(Artial natriuretic peptide, ANP) 的氨基酸序列 1988年 Sudoh等确定了脑钠肽(Brain Natriuretic Peptide, BNP)的结构 主要存在于心脏中；心房、更主要心室肌细胞是BNP的主要来源 最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNP 1990年 Sudoh等发现C型钠尿肽（CNP) CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和BNP 心脏组织中几乎没有CNP 1992-1999年 Schweitz 和Schirger分别在蛇和人体中发现DNP 1991年 Takei等在鳝鱼发现钠尿肽VNP,NPs(natriuretic peptides) 家族成员,B 型利钠肽(脑钠肽)- BNP 的合成释放与演变,t1/2 = 60-120 分钟,BNP 与 NT-proBNP 的清除,1. 受体后降解：第一种是通过受体介导的内吞作用和 溶酶体降解途径 2. 肝脏代谢：神经内肽酶的降解作用 3. 肾脏清除,NPs 的主要生理、病理生理作用,NPs,影响BNP的因素生理因素,性别：女性突出 年龄：随年龄增长而增长 种族：美国黑人相对于白人有更大的差异性 肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低 活动：BNP浓度上升 药物因素：受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等,影响BNP的因素病理因素,心血管疾病,心力衰竭 心肌缺血 （心绞痛、ACS） 高血压、左室肥厚 房颤 心脏瓣膜病 心脏淀粉样变性 限制性心肌病 肥厚性心肌病,哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、OSAS 肺栓塞 肾功能不全 感染、败血症 贫血 蛛网膜下腔出血 肝硬化,非心血管疾病,BNP与NT-proBNP的主要区别,NT-proBNP在分析检测上的优势,由于半衰期长，更稳定，标本可以存放，既可以中心实验室检测，也可以床边检测；BNP只能床边即刻检测 由于NT-proBNP在血液中清除较慢，可累积较高的浓度，因此能更灵敏的反映心脏功能的状态和变化，尤其是在早期诊断；BNP早期诊断稍差 由于无生理活性，因而不受治疗用合成BNP的干扰 可以使用血清和血浆，抗干扰性强；BNP只能使用血浆标本,主要内容,小结,利钠肽家族与 NT-proBNP 生物学特性 NT-proBNP 在 HF 诊断中的应用 NT-proBNP 在评价 HF 预后中的应用,NT-proBNP在其他疾病中的应用,NT-proBNP的临床应用意义,心衰的诊断 通过NT-proBNP这样简单的量化检测，可以在症状上可疑的患者中排除非心衰患者；即NT-proBNP是良好的排除试验指标 治疗监测疗效评判 心衰预后评估 NT-proBNP水平的相对变化，是判断预后的独立并最敏感指标 早期/无症状心脏功能障碍的筛查 急性冠脉综合征的危险分类 NT-proBNP是死最有用的预示指标，对TIMI计分与ACC分类增加了实质性信息,冠脉血栓形成,猝死,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化 左心室肥厚,危险因子 高血压，高脂血， 糖尿病，吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常 心肌丧失,心室 重构,心室扩大,NT-proBNP的临床意义 -心功能变化疾病的最佳指标,NT-BNP,NT-proBNP的临床意义 心力衰竭的唯一客观指标,心衰的诊断： NT-proBNP划时代的心衰标志物,NT-proBNP浓度与心功能障碍的严重程度相关更客观 NT-proBNP的定量结果能提供可靠，且具有良好重复性的临床信息,入组患者的诊断-PRIDE,前瞻研究,Am J Cardiol 2005, 95: 948954,599 例急性呼吸困难 急诊,NT-proBNP（BNP）的临床意义,心衰的诊断,AHF 与 非 AHF 患者 NT-proBNP 中位数-PRIDE,AHF 209例， 4054 pg/ml NO AHF 390例，131 pg/ml 其中有 CHF 病史 1175 pg/ml ，无病史 114 pg/ml,Am J Cardiol 2005, 95: 948954,NT-proBNP+临床表现提高 AHF 诊断效率- PRIDE,*vs. NT-proBNP; *vs. clinical judgement,Am J Cardiol 2005, 95: 948954,PRIDE 研究,NT-proBNP与心衰的症状严重程度明显相关 NT-proBNP 排除心衰阴性预测值接近100% NT-proBNP有助于在急诊室鉴别心源性和非心源性呼吸困难,Am J Cardiol 2005, 95: 948954,AHF 时 NT-proBNP 辅助诊断、预测界值 - 经典,1256 例可疑 AHF 的呼吸困难患者, 720例 (57.3%) 为 AHF, AHF 的 NT-proBNP 中位数 No AHF (4639 vs 108 pg/mL, P75岁，分别为 450, 900, 1800 pg/mL)，with 90% sensitivity and 84% specificity. AHF 除外界值不依年龄而定， 为 300 pg/mL, NPV 98%,European Heart Journal 2006 27(3):330-337,AHF 时 NT-proBNP 辅助诊断、预测界值 - 经典,AHF患者的 NT-proBNP 5180 pg/mL，强烈提示未来 76 天的死亡风险高 OR=5.2，95% CI=2.28.1, P0.001 这是一项多中心的国际研究, 表明 NT-proBNP 在表现为呼吸困难可疑AHF的诊断和短期预后评价方面，具有重要价值 可参照制定呼吸困难患者，心衰诊断或除外的 NT-proBNP cut off 值,European Heart Journal 2006 27(3):330-337,NT-proBNP 在 AHF 诊断中的界值 -ICON,NT-proBNP 在呼吸困难的患者中诊断或除外 AHF 的临界值（cut-points） Category Optimal cut-point Sensitivity (%) Specificity (%) PPV (%) NPV (%) Accuracy (%) Confirmatory (rule in) cut-points 75 ys 1800 pg/mL 85 73 92 55 83 (n=535) Rule in, overall 90 84 88 66 85 Exclusionary (rule out) cut-point All patients 300 pg/mL 99 60 77 98 83 (n=1256) PPV阳性预测值， NPV阴性预测值,European Heart Journal 2006 27(3):330-337,与年龄无关的“排除诊断”界值 -PRIDE，ICON,国际氨基末端脑钠肽原协助数据 (急性情况): 300 pg/ml, 年龄无关 99% 敏感性 60% 特异性 98% 阴性预测值,根据年龄分层的“诊断”界值 -ICON,国际氨基末端脑钠肽原协助数据 (急性情况):,诊断急性心力衰竭,*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models,急性呼吸困难 NT-proBNP 应用,NT-proBNP 检测是急诊评估呼吸困难病人，除病史和体格检查之外有用的辅助检查 在评估呼吸困难病人时，NT-proBNP 检测结果应该与病史和体格检查相结合 对可疑 AHF 病人评估和诊断时，合理使用 NT-proBNP，花费-功效比合理 排除急性心力衰竭，推荐 NT-proBNP 300 pg/mL 鉴定急性心力衰竭，NT-proBNP 年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值 灰色区域不应被忽略,NT-proBNP水平与心衰的严重程度相关性,NT-proBNP(pg/ml),NYHA 分级,主要内容,小结,利钠肽家族与 NT-proBNP 生物学特性 NT-proBNP 在 HF 诊断中的应用 NT-proBNP 在评价 HF 预后中的应用,NT-proBNP在其他疾病中的应用,心衰治疗效果的评判和预后的评估,NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure-ICON study 多中心研究,急性心力衰竭: 长期（1 年 死亡）-PRIDE ED 出现急性呼吸困难患者,Decile 十分位 Decade 十年,Januzzi et al. Arch Intern Med 2006,AHF 时 NT-proBNP 预测近期死亡 -ICON,Independent predictors of 76-day mortality among pts with AHF Predictor OR (95% CI) p NT-proBNP 5180 pg/mL 5.2 (2.2-8.1) 0.03 ng/mL 3.4 (1.6-5.2) 0.001 Hemoglobin 0.92 (0.87-0.97) 0.006 Neither age nor NYHA classification was independent predictor of short-term death in the presence of NT-proBNP results. A Troponin T results missing in 48 (6.7%) subjects.,European Heart Journal 2006 27(3):330-337,充血性心力衰竭病人的 60天死亡,老年急性呼吸困难患者，预测远期(34月)死亡,254 例因急性呼吸困难住院的70 以上老年患者（87岁） 前瞻性研究，建立风险评估模型 住院初期测定 NT-proBNP 平均随访34 月 NT-proBNP 2856 pg/mL与GFR 2856 pg/mL， 平均生存时间 14 月， 2856 pg/mL 平均生存时间 36 月 联合NT-proBNP、年龄、GFR预测老年急性呼吸困难患者预后,European Journal of Internal Medicine. 2009, 20(1): 14-19,住院 ADHF 患者前 5天 NT-proBNP 下降30% 与全因死亡危险 (31 和 180 天),*Responders defined as those with 30% BNP decrease from baseline at day 5 (of the trials 1038 patients with available day-5 BNP levels).,Cohen-Solal A et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53:2343-2348.,NT-proBNP 与 AHF 预后评估,急性呼吸困难, NT-proBNP 是不良预后的有力的预后指标 无论诊断如何，均推荐测定 NT-proBNP AHF, 5000 pg/ml 是短期预后的界值，对于 CHF 1 年危险度的分层，最佳界值是1000 pg/ml 虽然 NT-proBNP 更具有优越性，结合其他临床变量强化危险评估 “多种标志物检测” 方法很有前景：联合传统标志物， NT-proBNP 预后价值加强,主要内容,小结,利钠肽家族与 NT-proBNP 生物学特性 NT-proBNP 在 HF 诊断中的应用 NT-proBNP 在评价 HF 预后中的应用,NT-proBNP在其他疾病中的应用,急性冠脉综合征的危险分类,proBNP是急性冠脉综合症患者病死率有力的预测因子，也是评价慢性冠心病患者预后的有力预测指标,美国Morrow 等人研究ACS患者随访BNP的预测价值 1999-2003年 、大规模多中心前瞻性研究（4497例） 主要终点：2年内全因死亡或新发充血性心力衰竭 结果： (1). 死亡230例，新发CHF163例 (2). BNP升高(80ng/L)与死亡或新发CHF相关 (3). 4个月时新发BNP升高，死亡和新发CHF风险升高 (4). 进入试验时BNP水平升高而4个月时BNP低于80ng/L, 仅有中度风险升高的趋势,Morrow D.A, et al.JAMA. 2005 Dec 14;294(22):2866-71.,BNP：预测ACS远期预后,具有较高的基础BNP水平的冠心病病人 易出现发作性心肌缺血 短暂性心肌缺血前后BNP升高的幅度在一定程度上 能反映心肌缺血的严重性,以往研究发现,BNP和短暂性心肌缺血,反映心肌缺血程度、左室功能受损程度（正相关） 预测AMI后左室重构情况（正相关） 评估早期再灌注疗效 (再灌注治疗,BNP低） 用于AMI的危险分层，预测AMI预后,BNP和急性心肌梗死,高血压、左室肥厚 高血压患者BNP升高 BNP升高与心肌肥厚程度、相对室壁厚度指数 相关，与高血压程度无关 房颤 房颤与BNP升高有直接关系 孤立性房颤患者BNP水平比窦性节律者高 BNP水平反映房颤患者左室功能失调及左房增大程度 BNP预示老年非瓣膜病房颤患者血栓栓塞的危险性,BNP和其他心血管疾病,糖尿病心肌病 约60%的糖尿病患者有糖尿病心肌病，早期多为无临床表现的心室舒张功能不全 BNP在单纯舒张功能不全早期已升高，并随病变加重而升高 （早期诊断的敏感指标） 肺栓塞 预测急性肺栓塞发生右心衰有一定价值 反映慢性肺栓塞严重程度 BNP不能单独用于肺栓塞诊断的确定或排除 心脏淀粉样变性 BNP升高： 心脏舒张功能障碍,淀粉沉积引起心肌坏死 BNP是心脏淀粉样变性预后的预测因子,BNP和其他心血管疾病,eGFR降低程度为BNP水平升高的独立决定因子 BNP是评价无心衰的慢性肾病患者预后的一个指标 eGFR60 ml/min/1.73 m2时,BNP排除心衰敏感性及特异性降低,BNP 500 pg/ml 仍有预测心衰重要的价值 NT-proBNP鉴