原醛ppt课件.ppt

原发性醛固酮增多症的诊治,中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科 张少玲 2016.5,原发性醛固酮增多症 概述,肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致 高血压伴或不低血钾、高醛固酮、反馈抑制血浆肾素活性 原醛症约占所有高血压的513%，占顽固性高血压(resistant hypertension)的20% ，普通人群患病率约为2% 醛固酮具有独立于血压升高导致心脏损害、肾脏损害及糖代谢紊乱的作用 与同年龄、同病程的原发性高血压患者相比，PA患者靶器官损害往往更早、更严重。,（1）醛固酮分泌性腺瘤,（2）肾上腺皮质增生 特发性醛固酮增多症 原发性肾上腺增生,（3）分泌醛固酮的肾上腺皮质癌,（4）家族性醛固酮增多症（FH） 糖皮质激素抑制性醛固酮增多症 FH II、FH III （5）异位分泌醛固酮的腺瘤或肿瘤,原发性醛固酮增多症 分型,原发性醛固酮增多症 诊断步骤,在高危人群中筛查血浆醛固酮/血浆肾素活性比值（ARR），血浆醛固酮水平（PAC）， 确诊试验：选择其中的一到两个试验 卡托普利抑制试验 盐水负荷试验 高钠饮食前后测定尿醛固酮试验 口服盐酸氟氢可的松高钠试验 分型和定位诊断： 生化检查和功能试验 影象学或核素影象 少见类型PA的诊断,原发性醛固酮增多症 筛查 筛查高危人群,高血压期(160179/100109 mm Hg) 、期( 180/110 mm Hg)患者 顽固性高血压患者 高血压伴有自发性或利尿剂诱发的低血钾 高血压伴有肾上腺意外瘤 高血压伴有早发高血压家族史、或小于40岁早发闹卒中的家族史 原醛症患者一级亲属出现高血压者 高血压伴OSA,2008 ES Practice Guidelines 2016 CSE,原发性醛固酮增多症 筛查 其他高危人群,在以下人群中PA的患病率高（10%以上）： 伴有高血压的代谢综合征 伴有高血压呼吸暂停综合征 糖尿病伴有顽固性高血压,所有高血压期患者：PA患病率2-6.6% 高血压前期： PA患病率6.8%,高血压患者中进行普查？,试验前停用安体舒通至少6周，HCT和甘草至少4周，受体阻滞剂、ACEI和ARB至少一周；糖皮质激素、性激素、至少停用一周 不能耐受停药的患者可以给予非吡啶CCB和（或）受体阻滞剂控制血压 低血钾的患者采用口服补钾的方法将血钾调整至3.5 mmol/L以上 普通饮食,原发性醛固酮增多症 筛查 准备条件,目前认为，可以在不停用抗高血压药物的情况下（安体舒通除外）测定ARR作为筛查 然后用确诊试验进行确诊或排除。,原发性醛固酮增多症 筛查条件趋于简便,肾素和醛固酮分离是PA的标志以及ARR作为筛选试验的基础 PAC升高(大于15ng/dl)？ 基线卧位PAC/PRA大于40 ngdl-1/ngml-1h-1 或立位1-2小时ARR大于25 ngdl-1/ngml-1h-1 两次以上结果异常，进行确诊试验 PAC正常，ARR两次正常，基本排除PA 可疑者一个月后门诊复查 患者清晨起床后至少 2 小时，静坐 5-15 分钟 我们研究：上午10点钟前，立位1h检查ARR具有较高的敏感性,原发性醛固酮增多症 筛查方法,PA患病情况依筛选人群不同而异,全国： 1656 494（29.8% ） 118（7.1%） 本院 152 45（21.3 %） 15（9.9 %）,顽固性高血压、不停一般降压药情况下,卡托普利抑制试验（CST） 静脉盐水负荷试验（SIT） 高钠饮食前后测定尿醛固酮试验 口服盐酸氟氢可的松高钠试验,原发性醛固酮增多症 确诊试验,2008 ES, 2016CSE Practice Guidelines,卡托普利抑制试验,方法：上午8：00前，在保持坐位15 min后给予测量血压，并采血测定PAC、PRA和K+；随后给予进口卡托普利（开博通）25 mg(50mg)口服，患者保持坐位2 h后，再次采血测定PAC和PRA。 意义：服药后PAC水平下降30%,正常，PA患者不受抑制 IHA与正常人有部分重叠。,静脉盐水负荷试验,禁忌证: 低血钾;血压SBP180mmHg;年龄70岁;合并心功能不全、心律失常或存在器质性心脏病；血Cr133umol/L。 方法：早上8AM进行，患者取卧位; 滴注盐水前抽血测定PAC、PRA、血K+； 静滴0.9%生理盐水2000ml，500ml/h速度维持静滴4h（建议使用输液泵），静滴结束后抽血测定PAC、PRA、血K+ 注意：试验过程需密切观察记录病人生命体征。如试验期间患者出现头晕、头痛、胸闷、气促、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、意识状态改变等症状，应立即暂停试验。 结果判断：静注盐水后PAC100ng/L，且12AM皮质醇较8AM低，可确诊原醛。PAC50ng/L,不支持PA。,高钠饮食尿醛固酮试验,禁忌证： 低血钾 血压SBP180mmHg 年龄70岁 心功能级或级以上、心脏彩超提示EF50% 血肌酐133mol/L 方法： 一般饮食基础上每天加服6g NaCl（每天钠的摄入大于200mmol）和口服补钾，连续4天。 3th、4th天留取24小时尿K+、Na+、Cl-和醛固酮。5th天8-9AM立位1h，抽血测定PAC、PRA、血K+、Na+、Cl-。 试验期间，注意密切观察血压、血钾甚至心电图情况。血压较高者可予以受体阻滞剂或非吡啶CCB治疗。 结果判断：如果尿钠250mmol/D，尿PAC 10ug/24h(如果按Mayo clinic标准，尿PAC 12ug/24h），可确诊原醛症。,口服盐酸氟氢可的松高钠试验,禁忌症：低血钾;血压SBP180mmHg;老年人（年龄70岁）;合并心功能不全、心律失常或存在器质性心脏病；血肌酐133umol/L。 方法：口服盐酸氟氢可的松0.1mg/6h，同时口服氯化钠缓释剂30 mmol tid，连续4天,同时口服补钾，维持血钾在正常范围； 试验前一天和第4天（10AM前、立位1小时后）测定血PRA、PAC和血K+、Na+、Cl-； 第4天7AM和10AM加测血清皮质醇； 注意观察试验期间血压、血钾情况。血压较高者予以受体阻滞剂或非吡啶CCB。 结果判断：试验后，PRA进一步下降（1ng/ml/h），但PAC60ng/L，且10AM皮质醇较7AM低，可确诊原醛。,关于确诊试验存在的问题,不存在”金标准”的试验，或者那个试验优于其他试验； 切点在不同试验室存在差异，因此需要建立各个实验室自己的切点； 典型病例: 自发性低血钾、血浆肾素低于检测水平且血浆醛固酮浓度（PAC）20ng/dL（550pmol/L），可无需进行进一步的确诊试验(2016欧洲指南） 强调对可疑患者进行长期随访。,肾上腺CT 卧立位醛固酮试验 双侧肾静脉取血测定醛固酮（AVS） 醛固酮-地塞米松抑制试验 NP59 肾上腺核素显像 血尿杂交激素的检测，如18羟皮质醇、18氧皮质素 基因诊断,原发性醛固酮增多症 分型方法,PA分型,3.1 推荐所有确诊PA的患者首先行肾上腺CT检查，旨在排除肾上腺皮质癌； 3.2 对于能够耐受手术、病人有意愿手术治疗者，CT单侧或双侧病变，推荐在有经验的放射科医生操作下行肾上腺静脉取血测定双侧醛固酮（AVS），以明确有无优势分泌； 3.3 小于20岁起病的PA患者、有明确PA家族史、或早发脑卒中家族史，推荐进行有关“糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）”的基因诊断。 发病年轻，KCNJ5基因检测-FHIII型 欧洲指南 2008-2016，2016 CSE,PA分型与定位肾上腺CT,典型表现： APA :为附着于内或外支的结节样低密度灶， CT 值通常在10HU 以下（-3328HU），动态增强和延迟扫描时腺瘤呈快速廓清；常 4 cm）,肾上腺CT 局限性,敏感性高、特异性低（55-60%）， 对诊断APA 价值有限： APA小: 可能表现为正常，或与增生难以鉴别 肾上腺结节影： APA 大结节性肾上腺增生 原发性增生中的小结节 肾上腺无功能腺瘤,PA分型：醛固酮-地塞米松抑制试验,临床表现高度怀疑糖皮质素可抑制性醛固酮增多症(GRA)的患者：如卧立位醛固酮试验发现ALD受ACTH-皮质醇的调节，即12AM醛固酮水平较8AM低，但醛固酮分泌呈双侧分泌、未发现肾上腺腺瘤；或者出现以下情况：年轻起病20岁、PA家族史、早发的脑卒中、一般降压药效果不好，但对地米、AMILORIDE、SPIRONOLACTONE有效的病人。 方法：受试者口服地塞米松 0.5 mg，Q6h,连续 24 d，试验前一天和第5天10AM前、立位1-2h取血测PRA、PAC。 意义：用来筛查 GRA，如服药后血醛固酮水平被抑制到40ng/L以下,则支持GRA。,双侧肾上腺静脉插管采血（AVS）,判别标准及意义（上海瑞金医院）： 判断插管位置准确与否：肾上腺静脉与下腔静脉的皮质醇浓度比值 皮质醇av 皮质醇ivc 判断醛固酮分泌优势侧： 腺瘤病变侧（优势侧）与病变对侧醛固酮之比值 醛固酮side/醛固酮contra 2 其醛固酮与皮质醇比值之比 （醛固酮/皮质醇） side /（醛固酮/皮质醇） contra 2。,1.1 (理想值为1.52),AVS-如何提高准确率,由有经验的放射介入科医生操作 快速皮质醇测定，判断定位 ACTH刺激 有争议 2016 欧洲指南:若年轻患者（35 岁）伴自发性低血钾、醛固酮水平明显升高及单侧肾上腺病变（CT 检查符合肾上腺皮质腺瘤特征），可不需AVS，可直接手术,PA分型-卧立位醛固酮试验,立位较卧位ALD下降30%以上: 醛固酮瘤APA (70-80%) 糖皮质素可抑制性醛固酮增多症GSA 单侧的原发性肾上腺增生症PUAH 立位较卧位ALD 上升或不下降者: 特发性醛固酮增多症 IHA 醛固酮瘤APA (20 -30%),体位试验趋于淘汰,对于PA诊断来说并不存在一个金标准：正常的肾素-醛固酮调节与PA之间并没有明确的分界线；尽管采用抑制试验，二者之间也有明显重叠。 从临床、生物化学和病理学方面来说，低肾素性高血压、IHA和APA之间的变化是连续的。 注意激素测定的重复性，结果需要重复，可疑患者需要随访。 European Journal of Endocrinology 2004, 151:305-308 Nephrol Dial Transplant 2004,19:774-777,原发性醛固酮增多症 诊断的局限性,醛固酮瘤或单侧分泌的增生首选腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤， 特醛症：药物治疗 安体舒通（1st）、依普利隆 GRA 患者